开办(筹建)药品零售企业申报资料模板
《药品经营许可证》(零售)核发-筹建申请材料目录与格式文本
《药品经营许可证》(零售)核发筹建申请材料申请人：《药品经营许可证》(零售)核发-筹建申请材料目录1 开办药品零售企业申请书申请单位《营业执照》、《药品经营许可证》原件、复印件(申2请人为单位时须提交)3 法定代表人资格审查表、身份证证明原件、复印件4 企业负责人资格审查表、身份证、学历证明原件、复印件质量负责人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、5复印件；处方审核人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、6复印件及聘书；（经营类别仅为乙类非处方药除外）拟开办企业的注册地址、仓库地址的地理位臵图及营业场所、7仓库的平面布局图8 所提交材料真实性的自我保证声明9 行政许可申请委托书（非申请人本人申报材料时须提交）注：所有原件审查后均已返还。
受理办承办人：申请人（被委托人）：年月日填报要求与说明1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。
2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。
3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。
4、申请材料中的地理位臵图及平面图应用微机制图并注明方向；5、地理位臵图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位臵；6、仓库平面图应标明五区三色：待验药品区、退贷药品区为黄色；合格药品区、待发药品区为绿色；不合格药品区为红色。
7、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。
8、所有复印件应标明“与原件一致”由法人或委托人签字认可。
申办药品零售企业申请表申请人（申请人签名，或申请单位法定代表人签名，盖公章）申请事项《药品经营许可证》（零售）核发法定代表人企业负责人质量负责人处方审核人职业资格／职称拟办企业注册地址石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号拟办企业仓库地址石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号拟经营方式□零售□零售连锁（选中打√，下同）拟经营类别□处方药□非处方药□乙类非处方药拟经营范围□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品药品经营场所面积（按实际面积）㎡所在普通商业企业的营业面积（按实际面积）㎡药品仓储总面积（按实际面积）㎡中药饮片库（区）面积（按实际面积）㎡营业场所和仓库环境是否配臵了防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变的设备及符合药品特性要求的保管设施□是□否药品经营、办公、生活区域能否相对分开□能□不能在其他商业企业内设立药品零售企业的，是否具有独立的区域□是□否□不涉及普通商业企业销售乙类非处方药的，是否有专门的货架、货柜□是□否□不涉及拟办企业注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况（按要求说明实际情况及在此地筹建的理由）仓库是否为共用，如系共用，几家仓库共用，是否实行统一购进、统一管理，统一配送。
开办药店的申请报告
尊敬的西安市食品药品监督管理局：我谨以此申请报告，向贵局申请筹建一家药品零售企业。
以下是我对拟开办药店的相关情况的详细说明：一、申请人基本情况申请人姓名：[您的姓名]身份证号：[您的身份证号码]性别：[您的性别]出生年月：[您的出生年月]民族：[您的民族]籍贯：[您的籍贯]现住址：[您的现住址]学历：[您的学历]专业：[您的专业]联系电话：[您的联系电话]二、申请开办药店的原因及目的1. 市场需求：随着我国人口老龄化和居民健康意识的提高，药品零售市场呈现出巨大的发展潜力。
在[所在地区]周边，人口相对集中，经济条件较好，但周边150米内尚无药店，群众购药不便。
2. 个人意愿：本人自幼对医药行业充满热情，大学期间主修药学相关专业，毕业后在医药经营企业积累了丰富的管理经验。
鉴于以上原因，本人决定在[所在地区]开设一家药店，为广大群众提供便捷、优质的药品服务。
3. 社会效益：开设药店有利于提高[所在地区]药品零售市场的竞争力，满足周边居民的用药需求，同时为当地创造就业机会，促进地方经济发展。
三、药店选址及经营范围1. 选址：拟选址位于[所在地区]长兴北路丘山研究所门面房，总面积50平方米，其中营业场所面积50平方米。
2. 经营范围：拟申报经营范围为化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药和生物制品的零售。
四、药店组织机构及人员配备1. 组织机构：新开药店将设立以下部门：药品质量管理部、采购部、销售部、仓储部、财务部等。
2. 人员配备：（1）法定代表人：[您的姓名]，具有药学相关专业背景，具备丰富的医药行业管理经验。
（2）驻店药师：[姓名]，具有药学相关专业学历及执业药师资格。
（3）营业员：[姓名]，具备高中及以上学历，熟悉药品零售业务。
（4）其他工作人员：根据实际需要招聘。
五、药品质量管理1. 严格执行《药品经营质量管理规范》（GSP）。
2. 建立健全药品质量管理制度，确保药品质量。
3. 对进、销、存环节进行严格把控，确保药品安全。
零售药店申请表和材料目录
《药品经营许可证》新发申请表（筹建）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（筹建）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》申请表（筹建）《药品经营许可证》新发(筹建)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》新发申请表（验收）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（验收）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局企业基本情况现场验收记录审批意见《药品经营许可证》新发(验收)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》变更申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：变更《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》变更申请事项《药品经营许可证》变更申请材料目录填报要求《药品经营许可证》换发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：换发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》换发申请表企业盖章:年月日审批意见《药品经营许可证》换发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》补发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：补发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》补发申请表《药品经营许可证》补发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》注销申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：注销《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》注销申请表《药品经营许可证》注销申请材料目录填报要求。
开办零售药店申请书
开办零售药店申请书尊敬的相关部门领导：您好！我是某某市某某区的一名药剂师，我怀揣着对医疗事业的热爱和对社区服务的渴望，决定开办一家零售药店，为社区居民提供便捷的药品购买和健康咨询服务。
特向贵部门提交开办零售药店的申请书，希望得到您的支持和指导。
一、项目背景和市场分析随着人们健康意识的提高和医疗技术的进步，药品需求量逐年增长。
然而，在某某市某某区，尤其是社区居民，药店数量相对较少，购买药品不够便捷。
针对这一现状，我计划在某某区开办一家零售药店，满足社区居民的药品需求。
经过市场调研和分析，我发现某某区的居民人口基数大，且年龄结构呈现老龄化趋势。
老年人群对药品的需求量较大，而且他们更加重视药品的质量和服务。
另外，随着社会压力的增加，年轻人的健康问题也日益突出，对药品的需求也在不断增加。
综合考虑，开办一家零售药店具有广阔的市场前景和良好的发展潜力。
二、项目规划和经营模式1. 选址：我计划在某某区的市中心地段开设零售药店，以便于居民的购买。
选址要求临近医院、社区服务中心等医疗机构，方便居民就医后购买药品。
2. 经营范围：零售药店将提供各类非处方药品、保健品和医疗器械等商品。
同时，我们将提供专业的药师咨询服务，为顾客提供用药指导和健康咨询。
3. 人员配置：零售药店将配备一支专业的团队，包括药剂师、药师助理和销售人员。
药剂师将负责处方药的审核和咨询服务，药师助理将负责药品的配药和管理，销售人员将负责商品的销售和顾客服务。
4. 供应链管理：我们将与多家药品生产企业建立合作关系，确保药品的质量和供应。
同时，我们将建立完善的库存管理系统，根据销售情况及时补货，以保证药品的供应充足。
5. 安全管理：零售药店将严格遵守相关法律法规，确保药品的质量和安全。
我们将建立健全的药品追溯体系，加强药品的质量监控和安全管理，保障顾客的用药安全。
三、项目投资和盈利预测为了开办零售药店，我计划投入资金100万元，其中包括场地租赁、装修、设备采购、人员招聘和初始库存等费用。
开办药品零售企业申办材料样书
开办药品零售企业申办材料样书1. 申请人基本信息•企业名称：•企业法定代表人姓名：•联系电话：•企业注册地址：•详细经营地址：2. 企业简介请简要介绍申请人所申办的药品零售企业，包括企业名称、成立时间、经营范围等。
3. 执业药师情况•执业药师姓名：•所获药学类学位及所在学校：•执业药师执业证书编号：•执业药师执业年限：4. 经营场所情况请提供申请人拟经营的药品零售企业的详细经营场所情况，包括房屋租赁合同或购买合同。
5. 经营规划描述申请人对药品零售企业的经营规划，包括但不限于以下内容：•经营定位：如特殊疗效药品、非处方药、中药等；•产品选择：列举拟经营的药品品种；•销售计划：包括预计销售额、预计销售渠道等。
6. 资金筹措情况描述申请人的资金筹措情况，包括但不限于以下内容：•注册资本：企业注册资本的来源和金额；•融资计划：如申请贷款、股权融资等。
7. 组织结构请提供申请人药品零售企业的组织结构图，并描述各职位职责和人员配备情况。
8. 职业健康安全措施描述申请人对从业人员职业健康安全的保障措施，包括但不限于以下内容：•员工培训计划：如药品知识培训、安全操作培训等；•健康检查：从业人员的健康检查计划；•安全设施：申请人提供必要的职业健康安全设施。
9. 药品质量保证描述申请人对于所经营药品质量的保证措施，包括但不限于以下内容：•药品采购渠道：申请人从哪些渠道采购药品；•药品贮存条件：申请人提供药品贮存所需的设施和条件。
10. 相关许可证明请提供申请人的相关许可证明，包括但不限于以下内容：•药品经营许可证•卫生许可证•税务登记证•组织机构代码证11. 合规声明请申请人签署并附上合规声明，声明申请人将遵守国家相关法律法规，并承担相关风险和责任。
12. 申办材料清单请提供申请人所提供的申办材料清单，如下：•企业基本信息登记表•企业法定代表人身份证明文件•执业药师执业证书•房屋租赁合同或购买合同•组织结构图•相关许可证明文件•其他必要的申办材料以上为开办药品零售企业申办材料样书的基本要求和内容，申请人应根据实际情况进行调整和补充。
零售药店筹建申请书合集三篇
零售药店筹建申请书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
西安市食品药品监督管理局：******本人xxx（身份证号：6101xxxxx231213），男，****年出生，现年32岁，汉族，籍贯陕西省西安市长安区人，现住址西安市长安区西寨小区。
大专文化。
有在医药经营企业的管理阅历，无不良品德记录和《药品管理方法》第76条、第83条规定的情形。
为进一步满意西安长安区长兴北路群众的用药需求，本着便利群众购药的原则，经考察，我个人现拟在西安长安区长兴北路丘山讨论所门面房开一家新药店，xxx 为新开药店的企业负责人，张苏娟为新开药店的驻店药师兼质量负责人，现特向贵局提出筹建申请。
拟开新店的房屋总面积为50平方米，其中拟设营业场所面积50平方米。
拟申报经营范围：化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药和生物制品的零售。
新店所处地区为西安市长安区长兴北路，人口相对集中，经济条件好。
四周规定行进距离150米内无药店，符合《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行方法》第四条第五款对零售药店布局的要求，估计会有良好的经济和社会效益。
我将在组织机构、管理职责、人员设置、设施设备、药品购进、陈设储存养护、销售服务等各方面完全根据国家《药品经营管理规范》（GSP）要求高标准筹建，配备一流的设备和信息系统软件，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量有关，守法经营，服务老百姓，让老百姓100%的满足。
敬请局领导尽快考察批准为盼。
申请人：****日期：****年**月**日零售药店筹建申请书(第二篇)合同标题：零售药店筹建申请书(第二篇)正文：甲方：[零售药店名称]乙方：[零售药店所有人姓名]鉴于甲方拟筹建一家零售药店，现委托乙方代为起草申请书，并注意以下排版要求：1. 文件标题应为“零售药店筹建申请书”，位于正文最上方居中位置，加粗并使用大号字体；2. 文章正文采用宋体字，字号为小四，段落首行缩进两个字符；3. 使用1.5倍行间距，保证文字排版整齐清晰；4. 合同内容必须真实准确，不得含有虚假信息；5. 所有申请书资料必须齐全完整，确保无遗漏。
开办药店筹建(变更)申请报告模板
关于要求开办XXX药店的筹建(变更)申请报告
南宁市食品药品监督管理局：
我公司拟在南宁市XX区XX路XX号筹建(验收、变更)零售连锁门店,店名经南宁市工商行政管理局XX分局核准为:南宁市XXX药店；该店隶属南宁市XX药品零售连锁有限责任公司, 我们将按照连锁公司的制度对该店进行统一管理。
经公司董事会(或XX)研究决定任XXX 为该店负责人,该店的筹建事项全权委托XXX代理。
主要经营范围：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(除疫苗和冷处贮存品外)，经营面积XX平方米，不设置仓库，周围无污染、没有垃圾站、没有污水及公共厕所，符合药店开业条件。
配备人员X人，药士X名，医学药学专业X名。
我们认真执行药品管理法及药品经营实施管理条例和物价政策，依法经营，严格按照要求购销药品，不出售假劣药品，不乱抬高药品价格，以“质量第一、顾客至上”的经营理念，热忱为广大群众服务，对顾客耐心介绍药品的性能、用途、用法及用量等。
保证群众用药安全，药店内保持干净整洁，药品分类摆放，并虚心听取顾客意见和建议，争取药店早日通过GSP 认证，从地处及人员配备等情况看我们基本符合开办药店的要求。
因此，肯请上级领导给予批准为盼。
特此报告！
申请人：南宁市XX药品零售连锁有限责任公司
法定代表人：XXX
XXXX年X月X日。
北京市药品零售企业筹建申请表
英语泛读教学初探随着全球化的趋势，英语已成为国际交流的重要工具。
因此，英语教学越来越重要。
而英语泛读已成为一种广泛使用的英语教学方法。
本文将浅谈英语泛读教学初探，包括英语泛读教学的概念、英语泛读教学的优点、英语泛读教学的方法以及英语泛读教学的实施。
一、英语泛读教学的概念英语泛读教学是指通过阅读英语材料来提高学生的英语能力。
它不仅可以帮助学生提高英语阅读和理解能力，还可以帮助学生扩充词汇量、加强语法知识的掌握，并能让学生领悟到英语语言和文化的内在联系。
二、英语泛读教学的优点1. 建立学生的阅读兴趣和能力。
英语泛读教学可以给学生提供各种形态的英语阅读材料，比如小说、新闻报道、科技文章等等。
这些材料涵盖的内容丰富多彩，既考察了学生的阅读能力，也有助于学生建立起自己的阅读兴趣。
2. 提高学生的阅读理解能力。
英语泛读教学可以让学生接触到不同难度的英语阅读材料，从而可以更好地提高学生的阅读理解能力。
每一篇阅读材料都有着自己的语言风格和文化相关性，这些都可以让学生更好地了解英语语言和国家的文化。
3. 扩大学生的词汇量。
英语泛读教学有助于学生扩大词汇量，因为学生可以透过不同种类的英语阅读材料，奠定英语词汇的基础，同时学生也可以从不同阅读材料中吸收更多的新单词，提高自己的词汇量。
4. 增强学生的语法知识掌握。
英语泛读教学不仅可以帮助学生扩大词汇量，还可以帮助学生更好地掌握语法知识。
因为学生可以在阅读中发现语法规则和特殊的语法点，从而加深对这些语法规则的理解和掌握。
三、英语泛读教学的方法1. 选择适当的阅读材料。
要确保英语泛读教学的效果，需要选择适当的阅读材料。
阅读内容应该是符合学生的兴趣和英语水平的，同时材料的主题也需要与学生的知识背景和文化背景相应联系。
2. 适度的难度。
阅读材料的语言难度可以适当提高，但是过于复杂的语言会影响学生的阅读效果。
因此，在选择英语泛读教学材料时需以学生的整体水平为基础，选择适当的难度级别。
药品经营许可筹建(零售连锁总部)
药品经营许可筹建（零售连锁总部）符合以下全部条件的单位可以提出申请:1、具有保证所经营药品质量、符合《药品经营质量管理规范》的规章制度。
2、企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定的情形。
3、具有与经营规模相适应的一定数量的执业药师。
质量负责人、质量管理机构负责人必须是执业药师，且质量负责人具有大学以上学历。
4、具有能够保证药品储存质量要求、与其经营品种和规模相适应的常温库、阴凉库、冷库。
开办药品批发企业，仓库应具有适合药品储存的专用货架和实现药品入库、传送、分检、上架、出库的现代物流装置和设备。
药品零售连锁企业配送中心仓库建筑面积应不少于500平方米。
药品零售连锁企业若委托药品批发企业配送药品，不得另设配送中心仓库，且药品零售连锁企业购进的所有药品必须从受托的药品批发企业采购；药品零售连锁企业若委托现代物流企业仓储、配送药品，不得另设仓库（配送中心）；药品零售连锁企业不委托配送药品的，应设置独立的仓库。
5、具有独立的计算机管理信息系统，能覆盖企业内药品的购进、储存、配送、销售以及经营和质量控制的全过程；能全面记录企业经营管理及实施《药品经营质量管理规范》方面的信息；符合《药品经营质量管理规范》对药品经营各环节的要求，并具有可以实现接受当地药品监管部门（机构）监管的条件。
开办药品零售连锁企业，总部、配送中心、所属零售门店之间的计算机管理信息系统应实时连接、能实现数据实时交换。
6、具有符合《药品经营质量管理规范》对药品营业场所及辅助、办公用房以及仓库（配送中心）管理、仓库内药品质量安全保障和进出库、在库储存与养护方面的条件。
药品批发企业、药品零售连锁企业药品经营场所（即注册地址）使用面积应不少于100平方米。
7、开办药品零售连锁企业，必须具有10家（含）以上的直营门店（直营门店的《营业执照》应为总部《营业执照》的分支机构）。
材料目录:1.《开办药品批发企业筹建申请表》或《开办药品零售连锁企业筹建申请表》2.工商行政管理部门出具的拟办企业法人营业执照3.拟办企业负责人身份证原件、学历证明原件、个人简历4.拟办企业质量负责人、质量管理机构负责人身份证原件、学历证明原件、执业药师资格证书原件、执业药师注册证明原件、《执业药师履历表》5.股东或发起人的法人资格证明或自然人的身份证明6.企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定的自我保证声明（签名，加盖公章）7.拟办企业法定代表人身份证原件、个人简历表8.质量负责人、质量管理机构负责人无在外单位兼职行为的自我保证声明（个人签名，加盖企企业公章）9.开办药品零售连锁企业，应提供10家以上直营门店情况。
办理零售药店申请书
办理零售药店申请书尊敬的有关部门：我谨以此信申请办理零售药店的申请。
我是一名拥有丰富零售业经验和医药知识的个体经营者，希望能够开设一家符合法律法规的零售药店，为广大客户提供安全可靠的药品和优质的服务。
一、申请人基本情况姓名：XXX性别：男出生年月：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX手机号码：XXXXXXXXXXX二、申请药店基本信息1. 药店名称：XXX药店2. 详细地址：XX省XX市XX区XX街道XX号3. 药店经营形式：个体经营4. 申请药店面积：XX平方米5. 药店设备设施：电脑、收银机、冰箱、药品展示架等三、申请药店法人资质1. 身份证明：身份证正反面复印件2. 学历证明：大专学历证书复印件3. 从业经验：在过去五年内，我曾在一家药店担任管理岗位，积累了丰富的零售经验，并熟悉药品管理法规。
4. 医药行业培训：我参加了药店经营管理相关的培训课程，并取得了相关资质证书。
四、申请药店的安全与环境保护措施为了确保零售药店的安全运营，我将采取以下措施：1. 所有药品将按照法律法规的要求进行分类、摆放和储存，保证药品的有效期不会过期和受损。
2. 加强药品库存管理，确保药品入库、出库的合规性和准确性。
3. 在零售药店内设置安全警报系统，并与当地警方保持联系，确保药店的安全。
4. 针对药品过期退库和不合格产品处理，建立相应的流程和记录，确保药品的质量和安全。
5. 对药店员工进行岗位培训，提高员工对药品安全和环保工作的意识。
五、申请药店的财务状况和经济效益预测我已经做了详细的财务预测和经济效益分析，认为零售药店在当前市场中具有良好的发展前景。
我将投入足够的资金和精力，合理管理药店的经营，并定期进行财务审计和成本控制。
六、申请药店的合法性和社会责任作为一名合法经营者，我将遵守国家的法律法规，坚决杜绝一切以次充好、制售假药的行为。
我将加强对药品质量的监管和管理，确保药店销售的药品真实、合法、安全，并配合相关部门的监督和检查工作。
药品零售企业(连锁门店)筹建申请表
药品零售企业(连锁门店)筹建申请表
编号：
药品零售企业(连锁门店)筹建申请表拟办企业名称
申请时间：年月日
绍兴市食品药品监督管理局制
药品零售企业（连锁门店）筹建提交的材料、证件
1、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人和其他药学专业技术人员的身份证、学历证书、执业资格证书、专业技术资格证书、非在职证明的原件和复印件、个人简历、劳动合同、药学专业技术人员通过绍兴市食品药品监督管理局考试的合格证明；
乙类非处方药零售企业为业务人员培训合格证明、学历证书、身份证、非在职证明的原件和复印件、个人简历、劳动合同；
2、拟办企业与所聘任的药学专业技术人员签订的为期至少一年的在位在岗协议；
3、工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；
4、营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；
5、拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；
6、申请人对提供材料真实性的自我保证声明。
药品零售企业（连锁门店）筹建申请事项和基本情况。
申请药品经营许可证模板
申请核发药品经营许可证材料企业名称:某药品有限责任公司年月日申请资料目录1、申请报告................2、《药品经营许可证》申请审查表.................3、填报说明.....................................4、企业基本情况.................................5、企业设施设备情况表................................6、现场验收记录....................7、审批意见....................8、企业人员花名册..............................9、个体工商户名称预先核准通知书.............10、组织机构与职能图..........................11、实施设备目录表..............................12、平面布置图................................13、房屋租赁合同...............................14、质量管理制度..............................15、申请材料真实性保证说明.....................16、相关人员简历、学历、职称复印件.........申请报告某地食品药品监督管理局：某药品有限责任公司根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》的要求，严格按“四分开”原则对药品与非药品、处方药与非处方药、外服药与内服药进行分开陈列。
制定了与经营规模相适应的质量管理制度，抽检具体情况如下：基本情况：某、男、汉族、年月日出生、大专学历。
店名：某药品有限责任公司地址：门面房经营面积:企业负责人：质量负责人：经营范围：。
设施设备情况：计算机、扫码枪、小票打印机、柜台、货架、冷藏柜、温湿度计、灭火器、粘鼠板、固定电话、人体秤联系人：联系电话：恳请贵局予以验收为盼申请人：某某年月日《药品经营许可证》申请审查表拟办企业名称：某药品有限责任公司申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局填报说明1.申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1、表2，报受理审查的食品药品监督管理机构。
药品零售企业筹建示范文本
药品零售（连锁）企业筹建申报材料示范文本阜阳市行政服务中心药品零售（连锁）企业筹建目录1、药品经营企业筹建申请表；2、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”原件及复印件；总公司的药品经营许可证，营业执照复印件、同意开连锁的决定书；3、拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明、身份证原件及复印件、个人简历。
质量负责人不在其他单位兼职的有效证明、暂住证以及近三年继续教育学分、房东的身份证复印件、总公司法人的身份证、毕业证、简历;4、拟开办企业经营场所的有效用房证明材料（房屋产权证明或购房合同）、房屋租赁合同;5、营业场所的地理位置图；6、拟开办企业无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证声明及拟申办企业对提交材料真实性的自我保证声明；7、电子数据。
注：以上材料一式一份，均用A4纸打印，并加盖单位公章（未登记注册单位由负责人签字）。
药品经营企业筹建申请表申请人(单位)名称拟开办企业名称拟开办企业地址（具体到街道、门牌号）拟经营范围□处方药□非处方药□乙类非处方药□生物制品□抗生素□中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□生化药品拟投资金额万元经济性质法定代表人企业负责人质量（质量管理机构）负责人质量（质量管理机构）负责人职称/学历联系人联系电话申请开办企业的主要理由药学技术人员数量及学历情况县(市)局对企业申报材料真实性、合法性的审查意见(盖章) 年月日经办人意见签字：年月日附件1窗口负责人意见签字：年月日2、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”（为避免企业重复名称不符合要求）3、拟开办企业法定代表人、企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历；3（1）、拟开办企业质量负责人的学历、执业资格或职称证明、身份证复印件、个人简历；3（2）、质量负责人须提供原发资格证单位出具的离岗证明；3（3）、若质量负责人户籍不属于企业所在地，需提供当地公安派出所出具的合法居住证明；×××个人简历示范文本（法定代表人、企业负责人）姓名×××性别女（男）年龄 30岁学历中专职称药师等联系电话 123456789工作简历：×××年×月～×××年×月毕业于×××学校×××年×月～×××年×月在×××单位上班×××年×月拟开办×××××××药房×××个人简历示范文本（质量负责人）姓名×××性别女（男）年龄 30岁学历中专等专业药学等职称药师等联系电话 139****9999工作简历：×××年×月～×××年×月毕业于×××学校×××年×月～×××年×月在×××单位上班×××年×月～×××年×月下岗（离职或退休）×××年×月拟聘为××企业质量负责人4、新开办药品经营企业递交筹建申请时，需提供合法的房屋产权或使用权证明，无房产证明的，出具购房合同或居委会（村委会）出具的产权证明；5、XXXXX 大药房经营场所地理位置图× × 路× × 路××路××路★××药房★阜阳商厦6、自我保证声明本人无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，拟申办药房均符合相关法律法规及省局《关于印发开办药品零售（连锁）企业验收标准的通知》皖食药监市﹝2011﹞76号文件精神，所提交的申报材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。
药品经营许可证申请表
受理编号：药品经营许可证申请表拟办企业名称：法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：联系人：联系电话:填报日期：年月日吕梁市食品药品监督管理局制申请人须知1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。
2、申请人填报本表时应附如下材料：（1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件。
（2）药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。
（3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业《营业执照》原件及复印件。
（4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。
（5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分）。
（6）法定代表人（企业负责人）授权委托书原件和被委托人身份证复印件。
（7）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。
3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。
注：《中华人民共和国行政许可法》（节选）第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。
第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
企业基本情况表药品从业人员情况表填报单位：填报日期：年月日营业场所(仓库)设施设备一览表填报单位：填报日期：年月日说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、每种设备需单独填写一行，计量器具应注明检定或购买的日期。
质量管理文件目录。
药品企业筹建申请书
尊敬的食品药品监督管理局：我单位拟在贵局管辖区域内筹建一家药品经营企业，特此提交筹建申请书，恳请贵局审批。
现将有关情况汇报如下：一、企业名称及经营范围企业名称：XX药品经营有限公司经营范围：药品零售、批发（具体经营范围以药品经营许可证为准）二、企业基本情况1. 企业性质：有限责任公司2. 注册资本：人民币壹仟万元整3. 法定代表人：XXX4. 注册地址：XXX市XXX区XXX路XXX号5. 办公地址：XXX市XXX区XXX路XXX号三、筹建条件1. 具备依法经过资格认定的药学技术人员。
企业拟配备执业药师1名，药师2名，相关从业人员均持有相应资格证书。
2. 具有与经营药品相适应的营业场所。
企业拟租赁的营业场所面积为200平方米，具备良好的通风、照明、消防等设施。
3. 具有与所经营药品相适应的质量管理机构或者人员。
企业拟设立质量管理部门，配备质量管理人员，负责药品质量管理工作。
4. 具有与经营规模相适应的药品品种与数量。
企业将根据市场需求，经营各类药品，确保药品品种丰富、数量充足。
5. 具有保证所经营药品质量的规章制度。
企业将建立健全药品质量管理规章制度，确保药品质量。
6. 公司营业执照已办理完毕，营业执照号码：XXX。
四、筹建计划1. 筹建时间：自申请之日起3个月内完成。
2. 筹建内容：完成企业注册、租赁营业场所、招聘员工、购买设备、办理相关证照等。
3. 筹建资金：企业注册资本人民币壹仟万元整，已到位。
五、承诺事项1. 严格遵守国家有关药品管理的法律法规，保证企业合法经营。
2. 严格按照药品经营质量管理规范，确保药品质量。
3. 积极配合食品药品监督管理局的监督检查，及时整改存在的问题。
4. 为消费者提供优质、高效的药品服务。
敬请贵局审批，并对本企业的筹建工作给予指导和支持。
申请人：XX药品经营有限公司申请人盖章：法定代表人签字：年月日。
药品零售企业筹建申请表
药品零售企业筹建申请表申请人拟申请开办法人企业、非法人企业、个体工商户等药店的，应填写投资主体。
企业开办的分支机构，应填写主体企业名称，连锁公司加盟店应填写连锁公司名称申请人性质自然人（或法人企业、非法人企业）联系电话13*******69拟申办企业名称填写“名称预先核准通知书”上的名称（如：邛崃市临邛镇***大药房）。
拟申办企业类型个体工商户（或个人独资、分支机构）拟经营类别处方药、非处方药（甲类）、非处方药（乙类）----三个项目里面选择填写，可多选拟经营方式零售拟筹建详细地址注册地址填写房屋所有权证明上的地址，格式：邛崃市+下一级行政区划+街道名+门（楼）牌具体号。
（如：邛崃市火井镇三好村28组12号或邛崃市临邛街道办事处朱水碾街33号）使用面积经营场所填写拟开办药店面积（如：100）㎡库房地址无库房㎡拟任法定代表人情况姓名******身份证号学历证件号码技术职称证件号码拟任企业负责人情况姓名黄**身份证号510183*********学历根据最高学历填写（如：本科）证件号码填写学历证上编号（如：510000****）技术职称执业药师证件号码填写资格证书号（如：ZY05846**）拟任质量负责人情况姓名李**身份证号510183*********学历根据最高学历填写（如：本科）证件号码填写学历证上编号（如：510000****）技术职称执业药师证件号码填写资格证书号（如：ZY05846**）拟任处方审核员情况姓名李**身份证号510183*********学历根据最高学历填写（如：本科）证件号码填写学历证上编号（如：510000****）技术职称证件号码拟经营范围生化药品、中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品（不含预防性生物制品）----七个项目里面选择填写，可多选承诺内容现我（公司）向邛崃市食品药品监督管理局递交拟办药品零售（连锁）企业筹建申请，我（公司）将按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规的规定及以上申请内容进行筹建，并郑重承诺申请内容真实、准确。
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开办（筹建）药品零售企业
申
报
资
料
拟办企业:
申报资料目录
说明：本材料须A4纸制作，前后封皮装订成册，目录与内容页页码相符，除有关合同签字外一律打印
开办（筹建）药品零售企业申请书
拟办企业名称： __________________________________________________ 通讯地址：______________________________________ 邮政编码：_______ 拟法定代表人（负责人）：___________________________________________ 联系人： _________________________ 电话：________________________ 申请日期： _______ 年_____ 月_____ 日
XXX市食品药品监督管理局制
填表说明
1、申请人在填表前应认真阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
2、申请人必须认真填写《开办（筹建）药品零售企业申请书》，确保内容规范正确。
3、申请人不按要求填写申请表的，我局将不予受理。
4、所列各项内容填写不下可另附页说明。
5、本表一式二份（纸质文档一份，电子文本一份）。
6、本表可在乌兰察布市食品药品监督管理局网站下载。
企业法人（负责人）简历
企业质量负责人（质管员）简历
企业处方审核人简历
无违规申明书
（企业负责人、质量负责人、处方审核人均须出具）
XXX市食品药品监督管理局：
我在此慎重申明，本人至今为止，无《中华人民共和国药品管理法》第七十六条、第八十三条规定的违法违规情形。
如有不实，本人愿负法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申明人签字:
受托人:
委托人身份证复印件粘贴处 受托人身份证复印件粘贴处
《授权委托书》
XXX 市食品药品监督管理局 ：
此委托 全权代表我本人前去贵局办理申请开办药品
经营企业的有关事宜，请予接待。
委托人:
申办（筹建）材料真实性保证
XXX 市食品药品监督管理局：
___________________________ （筹建）（法定代表人）企业负责人
在此向贵局保证，我已认真阅读了《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知了申请人享有的权利和应履行的义务。
无欺骗手段申请《药品经营许可证》行为，并保证提供的所有文件资料、证明材料真实有效。
如贵局在形式审查和现场审核时，发现与事实不符或涉嫌欺骗，本人愿承担相应责任及所此引起的一切后果。
（法定代表人）企业负责人签名:。