胃食管静脉曲张与破裂出血的治疗和预防

胃食管静脉曲张与破裂出血的治疗和预防——美国肝病学会这份指南已经被美国肝病学会和美国胃食管医师协会所认可，体现当没有适当设计的预期试验数据时，强调了来自知名专家的的大型研究和报告的结果。

这需要更多的对照临床试验来阐明这些综述的各方面内容，而当新的数据出现后，就必须作出修改。

这些建议完全被美国肝病学会和美国胃肠病协会所认可的。

绪论：门脉高压是进展性的肝硬化并发症。

因此，肝硬化及门脉高压胃肠出血患者的治疗取决于门脉高压患者所处的分期，从无伴静脉曲张的的肝硬化和门脉高压患者到急性静脉曲张破裂出血患者为了能控制活动性出血和预防再出血。

在1997年发表的实践指南对胃食管静脉曲张破裂出血的诊断和治疗都是被美国肝病学会、美国胃肠病协会、美国消化医学会和美国消化内镜学会所认可的。

自从那之后，许多的随机对照试验改进了我们治疗静脉曲张破裂出血的方法。

在所举行的三个国际共识会议中（2 000年巴维诺第三次、2005年巴维诺第五次和2007年AASLD单峰会议），此领域的专家对我们所理解的胃食管静脉破裂出血的病理生理和治疗上的改变进行了评估。

在这份最新的实践指南中，我们回顾了近10年发表的随机对照试验和meta分析，并把多数人的意见集中成建议。

肝硬化的门脉高压的病理生理肝硬化，任何慢性肝病的终末期，都能导致门脉高压。

主要由于肝小叶结构扭曲，纤维组织和再生结节导致的门脉血流阻抗持续增加，最终结果是导致了门静脉压力增加。

除了血流的结构性阻抗外，并且还有因活性肝内血管收缩导致的20％-30％肝内血流阻抗增加8，而这主要是内皮源性一氧化氮的减少导致的。

门脉高压导致了门脉高压系统旁路的形成。

然而，不管这些旁路如何进展，门脉高压将持续，主要是2个原因：（1）伴随旁路形成的内脏小动脉舒张导致了门静脉血流的增加；（2）通过这些旁路不充分的门脉减压比正常肝脏的门脉减压有着更高的血流阻抗。

因此，持续增加的门脉压力梯度是由于门脉血流阻抗的增加（肝内和旁路）与门脉血流的增加二者共同导致的。

门脉高压的评估虽然是间接的方法，但是首选的评估门脉压力方法就是楔入肝静脉测量压力（WHPV），就是置放一根导管至肝静脉并楔入一根小分支，更好为静止，通过膨胀球囊阻塞一根肝静脉的大分支所获得的压力。

WHPV和酒精性和非酒精性肝硬化的门脉压力关联非常紧密。

W HPV总是减去自由肝静脉压力（FHVP）或者是腹腔内下腔静脉压，一般国内为0，这样所得到的是校正了增加的腹腔内压力因素（例如，腹水）的WHPV。

合成后的压力就是肝静脉压力梯度（HVPG），是由使用球囊导管完成的，通常读数3次，如果测量技巧得当，是非常可信并是可重复测量的。

既然HVPG是正弦压力的测量，那么对于门脉高压的肝内因素，例如肝硬化会提高HVPG的数值，但是对于门脉高压的肝前性因素，例如门脉栓子，HVPG数值则是标准的。

正常的HVPG是3-5mmHg。

HVPG数值和HVPG改变值随着时间变化，对食管胃底静脉曲张的进展，静脉曲张破裂出血的风险，门脉高压非静脉曲张并发症的进展，和死亡有着预测价值。

单次测量对于代偿和失代偿的肝硬化的预后估计都是有益的，然而重复测量对监测药物治疗的反应和肝病进展是有益的。

HVPG测量广泛应用受限是由于缺乏局部技术和不能坚持能够保证可信性和可重复性测量的指南，还有其侵入性检查的本质。

静脉曲张的自然史胃底食管静脉曲张是最有意义的门脉系统旁路，因为其破裂导致曲张静脉出血，这是肝硬化最常见的知致命并发症。

静脉曲张和静脉曲张破裂出血是肝硬化导致门脉高压最直接的并发症。

肝硬化合并胃食管静脉曲张的患者的HVPG至少为10-12mmHg。

大约50％的肝硬化患者会出现胃底食管静脉曲张，这和肝病的严重性相关（表2）；然而只有40％Child A的患者出现静脉曲张，但85％的Child C患者会出现静脉曲张。

即使没有肝硬化，原发性胆汁性肝硬化患者可能会在疾病进程早期发生静脉曲张和破裂出血。

16％丙型肝炎和桥接纤维化的患者出现食管静脉曲张.表2.肝硬化严重度的Child-Pugh分级*5-6分：Child A；7-9分：Child B；10-15分：Child C。

无伴静脉曲张的患者每年进展为静脉曲张的比率为8％，无伴静脉曲张的肝硬化患者进展为静脉曲张的最显著预测因素是首次内镜筛查HVPG＞10mmHg。

每年有8％的患者由小的静脉曲进展为大的静脉曲张。

失代偿性肝硬化（Child B/C），酒精性肝硬化，和标准内镜检查时出现的红色征（定义为纵行增粗的，类似红色鞭痕曲张表面的小静脉）是和静脉曲张由小变大进展密切相关的主要因素。

静脉曲张破裂出血每年的发生率为5％-15%，出血最重要的预测因素是曲张静脉的大小，伴随大的静脉曲张患者的首次破裂出血风险也是最高的（15％每年）。

其他的预测出血因素是失代偿性肝硬化（C hild B/C）和内镜出现红色征。

虽然食管静脉曲张破裂出血有达40％的患者可以自发止血，而且尽管近十年治疗方法有了改进，但是仍然有至少20％的6周内死亡率。

对比于更低的压力，HVPG＞20mmHg （静脉曲张破裂出血24小时呢内测量）的患者被认为有着更高的早期再出血（控制出血后一周内再出血）或者无法控制出血（83％vs. 29％）的风险和更高的1年内死亡率（64％vs.20％）。

有大约60％的未治疗患者发生迟发再出血，大部分发生在出血的1-2年内。

曲张静脉血管壁紧张度可能是决定曲张静脉破裂的主要因素。

血管管径是血管紧张度的决定因素之一。

在相同压力下，管径大的血管有可能破裂而管径小血管有可能不破裂。

除了血管管径，另一个决定血管管壁紧张度的因素是和HVPG相关的曲张静脉内压力。

因此，HVPG 的减少将导致血管管壁紧张度的下降，从而减少了破裂的风险。

实际上，当HVPG减少至＜12mmHg时，静脉曲张破裂出血就不会发生。

当HVPG较基线下降大于20％，那么再出血的风险就会显著地下降。

HVPG降低至＜12mmHg以下或者低于基线至少20％的患者不仅仅有着更低的概率发生静脉曲张再出血，而且有着更低的风险发生腹水，自发性腹膜炎和死亡。

胃静脉曲张胃静脉曲张不如食管静脉曲张常见，目前据报道，门脉高压患者中有5％-33％的2年出血的发生率大约是25％，而胃底静脉曲张的出血发生率更高。

胃静脉曲张出血的危险因素包括胃底曲张静脉的大小（重度＞中度＞轻度，各自定义为＞10mm，5-10mm，和＜5mm），Child分级（C＞B＞A），和内镜下红色征出现（定义为曲张静脉粘膜表面的局限性的红色粘膜区或斑点）。

胃静脉曲张一般是根据与食管曲张静脉之间的关系以及所处的胃内位置来分类的。

胃食管静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的扩展，可以分为两种类型。

最常见的是1型静脉曲张（GOV1），沿着胃小弯延伸。

它们被认为是食管静脉曲张的的延伸，治疗方法也应当和食管静脉曲张相似。

2型（GOV2）胃静脉曲张沿着胃底延伸，更加迂曲和婉长。

孤立性胃静脉曲张（I GV）发生在没有食管静脉曲张的情况下，也可以分为两种类型。

1型（IGV1）位于胃底，往往是迂曲复杂的，而2型（IGV）位于胃体，胃窦或者是幽门周围。

IGV1胃底静脉曲张的发生需要排除脾静脉血栓形成。

静脉曲张及破裂出血的诊断静脉曲张诊断的金标准是食管胃十二指肠内镜（EGD）。

在一次共识会议上，量径分级认为是尽可能简单，例如，分为两级（重度和轻度），要么是半定量的形态评估，要么是以管径5mm大小为界限定量评估，大于5mm为重度的静脉曲张。

当静脉曲张分为3个大小级别——轻，中，重——就和大部分医院使用半定量形态评估一样时（轻度静脉曲张一般定义为静脉最低限度高于食管粘膜表面，中度静脉曲张定义为迂曲静脉占据少于三分之一的食管内腔，重度静脉曲张定义为迂曲静脉占据大于三分之一的食管内腔），中度静脉曲张的建议和重度静脉曲张的建议是一致的，因为这就是在预防性试验中中度和重度如何被分组的了。

如下所示，在过半的中度和重度静脉曲张患者中，非选择性β－受体阻滞剂可以预防出血。

因此，在诊断静脉曲张时，肝硬化的患者应该建议行内镜筛查。

既然中/重度静脉曲张的流行率是接近15％-2 5％，大部分进行EGD筛查的患者不论有无静脉曲张，都不需要预防性治疗。

因此，在进展期患者中使用非内镜方法预测高风险静脉曲张的发生是相当有价值的。

几个研究对肝硬化患者食管静脉曲张的非侵入性标记物进行了评价，例如血小板计数，纤维，脾大小，门静脉直径，瞬时弹性成像。

然而，这些非侵入性标记物的预测准确度仍然是不能令人满意的，除非有大型的非侵入性标记物的前瞻性试验完成，内镜筛查仍然是评估食管静脉曲张发生的主要方法。

使用Markov模型得出的性价比分析认为，不管是所有肝硬化患者行经验性β受体阻滞剂疗法或是代偿性肝硬化患者的内镜筛查，还有未行EGD筛查的使用非特异性β受体阻滞剂疗法都可用于失代偿性肝硬化患者。

最近的某个试验认为这些策略中，β受体阻滞剂既不能预防静脉曲张的进展，并和某些重要的副作用相关，而且内镜下套扎术也不能作为可替代的预防治疗方法。

除非得到前瞻性研究确证这些方法，筛查EGD仍然是推荐的方法。

无或轻度静脉曲张患者的内镜监测的频率取决于他们的自然史。

一旦肝硬化的诊断成立，EGD就应该实行。

内镜筛查无静脉曲张的代偿性肝硬化患者中，EGD需要2-3年复查一次。

在轻度静脉曲张的患者中，EGD需要1-2年复查一次。

出现了失代偿性肝硬化，EGD应该每年间隔一段时间就复查。

EGD检查比较昂贵并且经常需要镇静。

因为某些原因（例如，动脉高血压）已经服用非特异性β受体阻滞剂的肝硬化患者可以免除E GD检查。

因为某些原因服用特异性β受体阻滞剂（美托洛尔，阿替洛尔）的患者转成服用非特异性β受体阻滞剂（普萘洛尔，纳多洛尔）*虽然理论上硝酸盐类可以减低门脉阻力来起效，实际上是通过降低平均动脉压来减少门脉血流起效。

目前治疗静脉曲张/破裂出血的方法和对于门静脉血流，门静脉阻力，门静脉压力的影响都在表三中总结了。

药物治疗包括了内脏血管收缩药（后叶加压素与生长激素抑素及其类似物，非特异性β受体阻滞剂）和静脉舒张药（硝酸盐类）。

血管收缩药物通过产生内脏血管收缩和减少门静脉血流起作用。

静脉舒张药物理论上是通过减少肝内和/或门脉侧支阻力起作用。

然而，所有可用的静脉舒张药物（例如，单硝酸异山梨醇）有着系统性高血压效应，并且门脉压力的下降比起减低门脉阻力，似乎和血压下降（例如，血流减少）更为相关。

血管收缩药和静脉舒张药的联合使用对门脉压力下降有着协同作用。

内镜治疗，例如硬化治疗或者内镜下血管套扎（EVL），是局部的治疗，对门脉血流和阻力都没有作用。

，分流术通过增加门脉血流的回流旁路，不管是介入（经颈静脉肝内门脉分流术）或是外科都通过其显著地减少了门脉压力。