护理个案模板

护理个案学生姓名

班级

学号

实习医院

科室

个案名称

指导老师

云南省肿瘤医院

（昆明医科大学第三附属医院）

护理病史记录

Ⅰ护理评估单

一、一般资料

姓名性别年龄科别床号

住院号民族籍贯宗教婚姻

职业文化程度

职工医保个体医保自费其他

入院日期时间

入院诊断

入院方式：□步行□扶轮椅□平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他

二、护理病史

病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）

三、护理评估（生活情况及自理程度）

1、饮食营养：

牙齿：□正常□义齿□缺损

口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑

增加量

进食：□正常□较前开始时间：

减少量

营养状况：身高 cm 体重 kg 发育：□体胖□消瘦

普食

咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量

流质

嗜好：□咸□甜□酸□辣□无

2、排泄情况：

大便：□正常□失禁□腹泻次/d □便秘□柏油便□便血

小便：□正常□失禁排尿次数次/d ml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他：

肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右

活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅

自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛

体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位

睡眠/舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠 h/晚纠正方法：

个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识

态度：□正确对待□很重视□忽视其他

4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖

5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期）

6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他

四、护理体检

生命体征：T ℃、P 次/min □规则□不规则、R 次/min BP mmHg 意识：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□谵妄

定向力：□准确□障碍（自我时间地点人物）

语言表达：□正常□失语□含糊□体语纠正方法：

视力：□正常□失明（单/双）□视力障碍纠正方法：

□远视/近视□白内障/青光眼

听力：□正常□减退左/右重听失聪纠正方法：

呼吸：形态：□正常□深□浅□快□慢□憋喘□端坐呼吸

咳嗽：□无□干咳□脓性痰□痰易咳出□不易咳出

辅助呼吸：□无□气管插管□气管切开□机械呼吸□简易辅助呼吸皮肤：完整性：□完整□压疮部位范围深浅分泌物颜色：□正常□苍白□发绀□潮红□暗红色□出血点□皮疹

□瘀血□黄染部位

其他：□无□水肿部位：□足□小腿□凹陷性□非凹陷性□瘙痒脱水：□无□轻度□中度□重度（表现为）

胃肠道症状：□恶心□呕吐呕吐物量颜色

□腹胀□腹痛（部位）

腹部：□软□肌紧张□压痛/反跳痛□腹水（腹围）

引流管：□无□有（类型引流液）

造瘘口：□无□有

肛周：□无异常□肛裂□外痔□肛瘘

五、专科检查

辅助检查结果

六、初步护理诊断

七、护理措施：

八、患者对疾病认识情况（心理特征）

九、观察要点

责任护士签名

十、护理小结：（患者住院期间整体治疗、护理经过的总结和评价）十一、出院健康教育：

实习医院

实习护士签名

日期

带教老师