个案护理模板

个案护理报告
题目一例关于胃癌患者的个案护理姓名袁天悦
专业湖北中医药大学本科护理
指导教师姓名陈晓芳老师
一例关于胃癌患者的个案护理
袁天悦
（武汉市协和医院胃肠外科，湖北武汉 430030）
【摘要】对一例胃癌患者的病例进行回顾性分析。

根据患者的护理问题我们采取了心理护理，营养支持，病情观察等护理措施后，患者逐渐恢复健康。

【关键词】胃癌；手术；护理
胃癌系源于上皮的恶性肿瘤，即胃腺癌。

它是我国最常见的恶性肿瘤之一，居消化道肿瘤死亡原因的首位。

胃癌是全球性疾病，在不同人种中，不同地区间和同一地区不同时期发病率都有较大差异。

男性居多，男女比约为2:1。

发病以中老年居多，55~70岁为高发年龄段[1]。

我科于2014年10月28日收治一例胃癌患者，经全体医护人员精心的治疗和护理，患者逐渐恢复健康。

现将护理体会报告如下。

1 临床资料
患者，男性，51岁，于2014年10月28日入院，患者主诉2月余前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，疼痛呈阵发性，最长可持续约一小时，进食后加重，无伴腹胀等症状，自服胃药后症状无明显改善，遂来我院就诊，门诊电子胃镜显示：胃体cancer? ；活检病理示：胃体（印戒细胞癌）；超声胃镜示：胃体浸润病变（T2N0)[2]。

入院查体：T:36.8℃，P:84次∕分，R:19次∕分，神志清楚。

腹部外形
正常，上腹部压痛（+），反跳痛可疑阳性，余腹未及明显异常肿块[4]。

患者10月28日超声心电图检查提示：心脏形态结构及瓣膜活动大致正常。

患者X线检查报告所见：胸廓对称，气管居中，双肺野清晰，双肺门阴影不大，心影大小，形态未见异常，双膈面光滑，双肋膈角锐利，心肺膈未见明显异常。

患者10月29日大便常规检查：隐血显示为阳性。

患者实验室检查显示：红细胞、血红蛋白、红细胞压积、MCHC都呈下降趋势。

患者10月30日CT检查报告显示：1、胃腔充盈不佳，胃体近端可疑胃壁稍增厚，胃周脂肪间隙清晰。

2、肝内胆管结石。

11月4日患者在全麻下行全胃切除术，术后患者回病房，持续心电监护，给予吸氧，告知家属患者术后暂禁饮食，保持各管道通畅。

术后给予患者营养支持、提高免疫力、抗感染，护胃，止痛等治疗，患者病情逐渐稳定。

2 护理
2.1 术前护理
2.1 .1护理诊断：焦虑与患者对癌症的恐惧、担心手术治疗效果有关。

护理目标：使患者的焦虑情绪得到改善。

护理措施：1、主动与患者交谈，解释胃癌手术治疗的必要性和重要性，鼓励患者表达自身感受并掌握自我放松的方法，增强患者对手术治疗的信心。

2、列举一些治疗效果明显的患者的例子，帮患者树立战胜疾病的信心。

3、此外还应取得患者家属的理解与支持，以利于患者积极配合治疗和护理。

护理评价：患者的焦虑情绪得到改善。

2.1.2 护理诊断：营养失调与摄入不足、消化吸收不良及肿瘤导致的消耗增加有关。

护理目标：使病人维持良好的营养状况。

护理措施：1、根据患者的饮食习惯，合理制定食谱，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物，以改善患者的营养状况，提高其对手术的耐受性，预防或者减少手术并发症的发生。

2、遵医嘱进行肠外营养，如静滴复方氨基酸，脂肪乳剂等。

3、加强口腔护理，保持口腔清洁、湿润，以增强食欲。

4、告诉病人预防恶心、呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。

5、定期称体重，查血象，掌握数据的变化状况。

护理评价：病人的营养状况良好。

2.1.3 护理诊断：舒适的改变与患者胃肠道功能失调，胃部疼痛有关。

护理目标：减轻疼痛，使患者感觉到舒适。

护理措施：1、为患者创造良好的休息环境，保证充足的睡眠。

2、保持有效的胃肠减压，减少胃内积气，遵医嘱给予镇痛药。

3、同情安慰病人，认真听取患者的不适，及时给予处理。

4、教会患者一些放松的方法来减轻疼痛。

护理评价：患者疼痛缓解，感觉到舒适。

2.1.4 护理诊断：感染与患者免疫力下降、营养不良、侵入性操作有关。

护理目标：减少患者感染的危险。

护理措施：1、保持床单位干净、整洁，保持室内空气清新，每日开窗通风两次，每次20~30分钟，定期房间消毒。

2、做各项护理及操作时注意无菌原则。

3、加强皮肤、肛周和口腔护理。

4、术前三日给予少渣饮食，术前一日进流质饮食，术前6~8个小时禁食，术前4~6个小时禁饮；手术前晚给予清洁灌肠；术日晨放置胃管、尿管，避免手术时感染[3]。

护理评价：患者没有发生感染。

2.2 术后护理
2.2.1 护理诊断：疼痛与手术后切口有关。

护理目标：缓解患者疼痛。

护理措施:1、麻醉清醒，血压平稳后取半卧位，以后视患者自身情况而定。

2、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。

3、告知患者减轻疼痛的方法，如深呼吸、听音乐、看小说来转移注
意力。

4、术后遵医嘱应用镇痛药物。

护理评价：患者疼痛缓解。

2.2.2 护理诊断：恐惧与担心预后和手术并发症有关。

护理目标：使患者恐惧情绪得到改善。

护理措施：1、术后患者常伴有不同程度的悲观心理反应，我们帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。

2、对患者和家属讲解术后的生活指导，并安慰鼓励患者。

护理评价：患者恐惧情绪缓解。

2.2.3 护理诊断：潜在并发症出血、感染、吻合口瘘和倾倒综合征等。

护理目标：有效预防患者手术并发症。

护理措施：1、严密监测生命体征、腹部体征、切口愈合及各种引流管等，若出现异常情况，应立即通知医生，采取有效措施。

2、保持胃管通畅，如果胃管堵塞，可增加压力，影响血运，不利于愈合。

正常情况下24小时胃管引流液为咖啡色或暗红色，如有大量鲜红色血性物质，应及时报告医生处理。

术后第二天引流液为黄绿色或者草绿色，说明胃液中含有胆液，则胆总管处于正常状态。

患者通气后，观察患者大便的性质和量。

妥善固定尿管，保持引流通畅，记录尿色、量。

术后留置2~3天，每日一无痛碘伏棉球消毒尿道口2次，定时更换无菌引流袋。

把尿管前夹管，2`3小时放尿一次，来训练膀胱功能。

护理评价：患者术后没有发生并发症。

2.2.4 护理诊断：营养失调：与术后摄入不足，低于机体需要量有关。

护理目标：使患者达到营养良好的状态。

护理措施：1、术后患者因为禁饮食，留置胃肠减压管等，易造成体液失衡及营养缺乏。

因此，遵医嘱静脉输液补充水、电解质和各种营养素，必要时输注全血或血清蛋白，以改善营养状况，有利于康复。

2、同时应详细记录24小时出入液量，为制定补液计划提供科学依据。

3、术后禁食、胃肠减压，目的是减轻胃肠道张力，促进愈合。

患者拔除胃管后，当日可少量饮水或米汤，第二日进半量流质饮食，第三日尽全量流质，进食后若无明显恶心、腹痛、腹胀等不适，第四日可进食半流质饮食，以稀粥为好，第10~14日可进软食。

少食产气食物，如牛奶豆类等；忌食生、冷、硬等刺激性食物。

注意少量多餐，开始时每日5~6餐，以后逐渐减少用餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食[5]。

护理评价：患者营养状况良好。

2.2.5护理诊断：皮肤受损与长期卧床，活动过少有关。

护理目标：保持皮肤完整性。

护理措施：1、保持床单位的清洁、干净、卫生。

2、保持病人皮肤清洁干燥。

3、术后6~12小时协助病人翻身，24小时候鼓励患者下床活动，增强肠蠕动，促进肠功能的恢复。

指导患者做深呼吸，有效咳嗽，并轻轻叩及背部，预防肺部感染。

护理评价：病人皮肤完整无损。

3 小结
胃癌现在是我国最常见的恶性肿瘤，发病趋于年轻化。

患者得知自己患了癌症后心情往往十分低落，加上患者长期食欲不振，营养状况也十分不好。

因此对患者采取心理护理，营养支持，病情观察等护理措施十分必要，是患者早日康复的重要保障。

现代社会，为了保持健康，我们应定期进行健康体检，养好良好的生活卫生习惯，保持积极向上的乐观态度。

同时作为医护人员，面对患者，我们应该一视同仁，用我们精湛的技术护理好每一位患者，让患者恢复健康，早日出院。

参考文献
[1]尤黎明、吴瑛.内科护理学【M】.第四版.北京：人民卫生出版社，2008
[2]郝希山，魏于全.肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[3]吴在德。

外科学[M].第七版。

北京：人民卫生出版社，2010.
[4]金慧铭.病理生理学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2007.
[5]刘素卿、杨敏.临床实用护理与技术.济南：山东科学技术出版社，2012.。