压疮诊疗与护理规

五、压疮的预防措施
• 国外现多使用明胶床垫、交替压力床垫。 不宜适用圈状垫，以往常在保护骨突处和 受压部位使用橡胶圈，使压力分布在圈状 物衬垫的皮肤组织上，导致单位面积上组 织压力增大压疮的部位及周围组织血液循 环相对不足，营养缺乏而延误压疮部位的 修复并易发生新的压疮。
五、压疮的预防措施
• c）避免对局部发红皮肤进行按摩。软组织 变红是正常保护性反应，由氧气供应不足 引起，通常受压起的充血使局部尚能保持 1/2〜3/4有血液供应，连续仰卧1h受压部位 变红，更换后一般可以在30~40min内退色， 不会使软组织受损，所以无需按摩。
二、压疮发生的因素
• 压力经皮肤由浅入深扩展呈圆锥形分布， 最大压力在骨突出处的周围，长达4小时的 4.67KPa以下的压力或不断变化的压力下， 即使25.3KPa达1小时也不至出现组织改变， 但是如果9.3KPa的压力持续2小时就可能引 起不可逆的细胞变化。这提示每间隔一段 时间就有为患者减轻压力的必要性。
二、压疮发生的因素
• 4）营养状况：含有基本营养物质的平衡饮 食对维持身体健康、促进组织修复、预防 感染都是非常必要的。
二、压疮发生的因素
• 全身营养障碍，营养摄人不足，出现蛋白 质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少， 肌肉萎缩，一旦受压，隆突处皮肤要承受 外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受 压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血 液循环障碍时，出现压疮。有低蛋白血症 (少于3Sg/L)的患者中75%发生压疮，而白 蛋白正常者只有16.6%。
四、压疮的评估（感知）
• 轻度受限（3分） • 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用 语言表达不适感。或者机体的一到两个肢 体对疼痛的或不适感感觉障碍。
四、压疮的评估（感知）
• 没有改变（4分） • 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适 的感觉缺失。
四、压疮的评估（潮湿）
• • • • 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。 持久潮湿（1分） 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿 状态，每当移动病人或给病人翻身时就可 发现病人皮肤是湿的。
压疮诊疗与护理规范
—、基本概念：
• 压疮是指身体局部组织长时间受压，血液 循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不 良而致的组织破损和坏死，又称为“压力 性溃疡或压力性伤口”。
二、压疮发生的因素
• 压疮的发生是多种因素引起的复杂病理过 程，包括外在因素和内在因素。 • (一）外在因素包括垂直压力、摩擦力和剪 切力和潮湿环境。
二、压疮发生的因素
• 3）活动力：已经有较多的研究表明，活动 减少是发生压疮的重要因素。引起活动力 减少或损害的主要原因是精神、体力、或 先天性技能障碍，如丧失活动能力或活动 受限者。活动缺乏减少了受压部位的血供， 并延缓静脉回流，这样导致的水肿将进一 步减少皮肤的供氧。
二、压疮发生的因素
• 神经障碍降低皮肤对痛、压觉的敏感性， 是皮肤受压缺血的主要因素之—。当病人 失去了正常的疼痛感觉而不知道变换体位 则表明疼痛的信号己被忽视，此时压疮极 易发生。
四、压疮的评估（潮湿）
• • • • 偶尔潮湿（3分） 每天大概需要额外换一次床单。 很少潮湿（4分） 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。
四、压疮的评估（活动能力）
• • • • • • 活动能力 躯体活动的能力 。 卧床不起（1分） 限制在床上。 局限于轮椅（2分） 行动能力严重受限或没有行走能力。
五、压疮的预防措施
• 病情重暂不宜翻身者，应每1—2小时用约 10cm厚的软枕或使用气势床，增加局部的 通透性，减轻受压部的压力，使软组织交 替承压。因此，翻身实质是弥补机体对生 理反射活动失调的）注意保护病人的骨隆突及支撑区。预防 压疮的一个重要环节就是选择一种合适的 缓解压力作用器具。
二、压疮发生的因素
• 5）组织灌注状态：促进血液供应和组织的 氧合作用是维持组织活力的关键。血管收 缩、血管受压和血容量减少导致缺血。老 年病人的心脏血管的功能衰退，毛细血管 弹性减弱，心搏出量减少，末梢循环功能 减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织 缺血、缺氧。
三、压疮的好发部位
• 任何部位在长时间或反复受压的情况下， 均可发生压疮。皮肤受压的情况取决于承 重体位。通常情况下，压疮多发生在受压 和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层 较薄的骨隆突及受压部位。根据卧位不同， 受压点不同，好发部位不同。
• 1、健康教育对患者及家属、护工和护士等 进行教育是成功预防压疮的关键所在。让 家属、病人、护工和护土了解皮肤损害的 原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方 法，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整 理、勤剪指甲，防止抓伤皮肤等，鼓励多 增加营养。
五、压疮的预防措施
• 2、缓解或移除压力源间歇性解除压力是有 效预防压疮的关键。在形成压疮的多项因 素中，局部组织长期受压是致病的关键。 因此，避免或减少压力对组织的破坏是首 要的预防措施。
五、压疮的预防措施
• 3）减轻皮肤摩擦 • 保持床单清洁、平整、无渣屑，减少其对 局部的摩擦。使用提式床单帮助病人在床 上移动对减轻皮肤摩擦十分有效，它使皮 肤与床单之间无移动，而是通过床单与褥 子之间的移动变换病人体位。使用保护膜 （如透明薄膜）可减少皮肤摩擦力。
五、压疮的预防措施
• 4）皮肤护理恰当的皮肤护理是预防皮肤破 损的关键。 • a）皮肤监测护士要注意密切观察皮肤的情 况，特别是容易发生压疮的部位；同时指 导患者或家属如何观察皮肤的情况。
四、压疮的评估（活动能力）
• 偶尔步行（3分） • 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以 走一段路。每天大部分时间在床上或椅子 上度过。 • 经常步行（4分） • 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至 少每2小时行走一次。
四、压疮的评估（移动能力）
四、压疮的评估（移动能力）
五、压疮的预防措施
三、压疮的好发部位
• 仰卧位：枕骨隆突、肩胛部、肘、尾骶部、 足跟。 • 侧卧位：耳、肩峰、髋部、膝内外侧、踩 内外侧。 • 俯卧位：前额、下颌、肩、乳房、男性生 殖器部位、髂嵴、膝部、足背、趾。 • 坐轮椅：手（外伤或推轮椅时磨擦）、坐 骨结节、脚后眼。
四、压疮的评估
• 压疮的评估：正确评估患者情况是预防压 疮的关键。我院采用Braden量表进行评估： • 1、对于存在任意一项压疮风险的患者根据 项目、内容、分值进行评估，保留评估 资 料。根据病情变化随时评估。
四、压疮的评估
• 2、根据评分的情况，将压疮易患病人分为 5类。≤9分为极危易患，10-12分为高危易 患，13-14分为中危易患，15-18分为低危 易患，>18分基本无危险。压疮易患病人均 应标识“防压疮”警示牌。
四、压疮的评估
• 3、报告：评分≤18分的，报告护士长，并 按照压疮预防护理措施加强护理。对有 争 议病例、护理难易程度，提请科室、片区、 护理部会诊。评分<12分的，通知医生，在 《压疮统计表》作好登记。并及时填写压 疮报告表，当日上报护理部。
四、压疮的评估（感知）
• • • • 感知： 机体对压力所引起的不适感的反应能力。 完全受限（1分） 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或 紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受 限。
四、压疮的评估（感知）
• • 非常受限（2分） 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁 的方式表达机体不适。或者机体一半以上 的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。
五、压疮的预防措施
• 使用定位器材如软枕、棉垫等将压疮容易 发生的位置和支撑区隔开，身体空隙加软 枕支托，以加大支撑面，减少对身体某个 部位的压强；避免使用环状器材，因为这 将产生更多的压力，使用减压工具。 • 迄今为止减压的器材已有多种，国内使用 的以经济廉价为主，如海绵式褥疮垫、自 制水床、脉冲式充气床垫等。
二、压疮发生的因素
• 功能差或无能力进食会导致免疫力下降。 同时，随着年龄的增大，运动和精神活力 逐渐降低，其机体控制力、感觉功能也减 退，保护性发射迟钝，老化的皮肤软组织 新陈代谢率低，上述这些因素的存在使得 老年人成为压疮发生的高危人群。
二、压疮发生的因素
• 2）皮肤情况：任何原因使皮肤功能受损均 可导致皮肤的完整性受损。清洁、有弹性、 无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力 有较好的忍受力。
五、压疮的预防措施
• 如果持续发红则表明已受损，此时按摩可 能刺激过度的血流并对易碎组织产生破坏， 导致严重损伤。骶尾部因二便失禁皮肤变 软，轻微的摩擦或按摩会进一步加剧皮下 组织的损伤。 • d）避免出现剪切力。当床头抬高30度时就 会发生剪切力和骶尾部受压，因此，临床 指导病人半坐卧位时床头抬高不应超过30 度，并注意不超过30分钟。
二、压疮发生的因素
• 2）摩擦力：摩擦力是指人体处于不稳定的 体位有持续倾滑的趋势时产生的力。它可 破坏皮肤的角层，造成皮肤破损，从而增 加压疮的发生几率。床铺皱褶不平，有渣 屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较 大的摩擦力。
二、压疮发生的因素
• 3）剪切力：是指不同层次或部位的组织间 发生不同方向运动时产生的一种力或是一 种对于骨突处产生的平行拉力，剪切力作 用于深层，引起组织的相对位移，能切断 较大区域的血液供应，导致组织张力下降， 因此它比垂直方向的压力更具危害性。
五、压疮的预防措施
• a）适时的体位变换是最基本、最简单的有 效解除压力的方法。每隔l-2h给病人翻身一 次，能防止大部分压疮的发生，给病人变 换体位时，护士除掌握翻身技巧外，还要 根据力学原理，减轻局部的压力。
五、压疮的预防措施
• 病人侧卧时，使人体与床成30° ,以减轻局 部所承受的压力，并用枕头支撑避免髋部 受压。可实行床边翻身卡，标明病人卧位 及翻身时间、皮肤的完整性，记录每次翻 身的时间和安排，实行压疮报告制度。
二、压疮发生的因素
• 老年重病患者很多会发生大小便失禁，容 易造成会阴部及臀部的潮湿环境， 尿液和 粪水对皮肤也有刺激作用。