《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)》要点解读
《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》解读PPT课件
非药物治疗
如机械通气、血液净化等，根 据患者病情和医院条件进行选
择。
救治优先级
按照病情严重程度和紧急程度 ，制定救治优先级顺序。
转诊与随访机制Βιβλιοθήκη 转诊标准患者病情稳定后，根据医 院条件和患者需求，进行 转诊。
转诊流程
确保转诊过程中患者信息 准确无误传递，保障患者 安全。
随访机制
建立定期随访制度，对患 者病情进行跟踪观察，及 时调整治疗方案。
电解质紊乱监测及纠正方法
01
密切监测电解质水平
急性心力衰竭患者应定期检测血清电解质水平，包括钾、钠、钙、镁等
离子浓度。
02
及时纠正电解质紊乱
一旦发现电解质紊乱，应根据患者具体情况采取相应治疗措施，如补充
电解质、调整药物剂量等。
03
预防电解质紊乱
在治疗过程中，应注意维持患者水、电解质平衡，避免过度利尿、大量
剂量调整依据
根据患者症状、体征、血流动力学指标等，及时调整药物剂量。
长期治疗中的剂量调整
在长期治疗过程中，应根据患者病情变化及药物不良反应情况，适 时调整药物剂量。
05
非药物治疗方案解读
机械通气辅助呼吸治疗
机械通气原理
通过呼吸机辅助患者呼吸，减轻心脏负担，改善氧合和通气功能 。
适应症与禁忌症
适用于呼吸衰竭、严重低氧血症等患者，但需排除气胸、大量胸 腔积液等禁忌症。
低感染风险。
07
质量安全与持续改进计划
质量安全管理体系建立
制定规范
建立急性心力衰竭急诊管理的相关规范、标准和 流程。
组建团队
成立专门负责急性心力衰竭急诊管理的医疗团队 。
培训与教育
对医疗团队进行定期培训，提高其对急性心力衰 竭的诊疗能力。
2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点(全文)
2020年近几年国内外指南更新—心力衰竭诊治的解读和评点（全文）一、前言近几年国内外发表和更新了心衰指南，如2016欧洲心脏学会（ESC）心衰指南[1]（简称ESC指南，2016）、美国心衰管理指南（2017）[2]（简称美国指南）、美国ACC/AHA/AHFS关于心衰药物更新的声明[3]（简称美国声明）和中国心衰诊治指南（2018）[4]（简称中国指南。
这些指南都发表于2019年之前。
各国指南总的来说，内容上很相似，对各种治疗方法的评价和推荐大体上一致。
当然由于适用对象（专科医师或全科医师）、国情、学者们对证据认识和临床实踐的不同，差异难免。
这也说明，指南是拿来用的，不是为了当花瓶欣赏的。
好的指南要反映新的进展，又必须实用，贴近各国的国情。
为什么几乎见不到“全球指南”，原由即在此。
各种心衰叠出，究竟在心衰领域有了重大的新研究新进展，抑或只是认识上有了变化？或两者兼而有之？这些都引起了广泛的关注[5]。
本文将对2019年之前的国内外指南的修改要点作比较和评点。
着重于基本的临床诊断和治疗问题。
2019年国内外又有多个指南发表，将有另文作介绍。
二、心衰的定义关于心衰的定义近数十年一直在变化，从注重血液动力学的改变、病理生理机制的演变，或两者兼而有之，转变为着重于临床状态的评估[6]。
ESC指南上与上一版相比基本内容相同，均认为心衰是一种临床综合征，故有心衰的症状和体征。
增加的表述是：这些症状和体征“可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和（或）心腔内压力升高”的。
指南强调心衰必须有症状，如无症状不能称之为心衰，及“无症状，无心衰”的观点。
这样的强调并非新的理念，实际只是传统和公认的观点。
不过，再次强调，并写进指南中，还是很有必要。
说明在欧洲医师中仍有模糊的认识，必须予以纠正。
这一问题不仅关系到心衰患者的评估与诊断，而且与临床治疗也密切相关。
对于临床研究获取确凿可靠的证据，这也是成功的基本条件。
无症状但伴左室射血分数（LVEF）明显降低的患者，例如急性心肌梗死后LVEF可降至＜40%或更低，如无心衰症状体征，不能诊断为心衰。
急性心力衰竭指南
（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿
2、IABP 的禁忌证
（1）存在严重的外周血管疾病； （2）主动脉瘤； （3）主动脉瓣关闭不全； （4）活动性出血或其他抗凝禁忌证； （5）严重血小板缺乏。
急性心力衰竭诊断和治疗
中南大学湘雅二医院心内科 赵延恕
中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010
ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南 2012
急性心衰的定义
急性心衰是指突发的心衰症状和/或体征的加重 和恶化，需要紧急处理的情况
急性左心衰竭的常见病因
1.慢性心衰急性加重 2.急性心肌坏死和（或）损伤 3.急性血流动力学障碍
表2
分级
急性左心衰的Forrester 法分级
组织灌注状态
PCWP（mmHg） CI（ml/s.m2）
I级 II 级 III 级 IV 级
≥18 ≥18 ≤ 18 ≥18
≥36.7 ≥36.7
≤36.7 ≤36.7
无肺淤血，无组织灌注不良 有肺淤血 无肺淤血，有组织灌注不良 有肺淤血，有组织灌注不良
正性肌力药物 升压药物的应用
四、急性右心衰竭的治疗 （一）右心室梗死伴急性右心衰
1.扩容治疗 如存在心原性休克，在检测中心静脉压的基础上首要治疗 是大量补液，可应用706 代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐 水20ml/min 静脉滴注，直至PCWP 上升至15-18mmHg，血压回 升和低灌注症状改善。 24h 的输液量大约在3500-5000ml。 对于充分扩容血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。 如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。若血压 不低，可小心给予血管扩张药。 2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降 低右心室充盈压。 3.右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，不宜盲目扩容，防止造 成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高， 不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。
心衰管理指南解读
心衰管理指南解读心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，为各种心脏疾病的严重和终末阶段，具有发病率高、死亡率高的特点。
我国成人心衰患病率为0.9％，发达国家约为1～2％，且随着年龄的增长，心衰患病率迅速攀升，心衰的各年龄段病死率均高于同期其他心血管病，心衰患者4年死亡率达50％，严重心衰患者1年死亡率高达50％。
因此，对于心衰的预防及治疗已经成为了全球慢性心血管疾病防治的重要内容。
我国于2014年2月发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，2016年5月欧洲心力衰竭年会推出了《2016 ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南》。
同月，美国ACC／AHA／HFSA也联合发表了《2016心衰新型药物治疗指南更新》，强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估、药物治疗和管理(简称GDMT)，2017年4月Circulation杂志在线发布由ACC／AHA／HFSA联合制定的《2017 ACC／AHA／HFSA 心衰处理指南更新》它不仅是2013 ACC／AHA心衰处理指南的更新版，也是2016 ACC／AHA／HFSA心衰新药物治疗更新的二期发表。
1.心衰的发病机制及临床表现心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程主要有心肌死亡及神经内分泌系统过度激活，其中RASS系统以及交感神经系统的激活对心衰的发生及进展起着主要作用。
心衰患者早期仅有心脏结构的改变而无临床症状，随着病情进展，失代偿期可出现以肺循环淤血、心排量减低或体循环淤血为表现的一系列症候群，严重影响患者的生活质量及生存率。
2.心衰的分类及分期2014年我国心衰指南根据左室射血分数（LVEF）将心衰分为两类：LVEF降低的心衰（HF－REF）、LVEF保留的心衰（HF－PEF），此种分类方式有利于预后判断及治疗方式选择。
2016欧洲心力衰竭指南在HF－REF、HF－PEF的基础上新增了射血分数中间范围的心力衰竭（HF －MREF），这一类型约占心衰群体的10％～20％，与HF－REF和HF－PEF相比，HF－MREF有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标志物的特征和治疗效果。
急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读
急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读心衰的早期表现是乏力、胸闷、憋气，患者很难及时分辨，从而延误病情。
随着疾病的进展，很多心衰患者会出现气短、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸，还有许多患者会合并腹胀及双下肢压限性水肿，或出现血栓、电解质紊乱等。
心衰一旦确诊，如果不加重视，可能出现反复住院治疗的情况，对于患者和家庭都会带来很大的经济负担和精神压力。
急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。
急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。
急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6 个月的再住院率约50%，5 年病死率高达60%。
1 急性心衰的病因和诱因1.1急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学障碍。
1.2急性心衰的诱发因素：(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。
(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病( COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合症）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。
2 急性心衰的初始评估2.1 院前急救阶段：尽早进行无创监测，包括经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸及连续心电监测。
若SpO2 <90%，给予常规氧疗。
急性左心衰抢救全记录
「强心、利尿、扩血管，镇静、吸氧、脚下垂」，实习医师都可以把急性左心衰的抢救口诀倒背如流。
当值班遇见一例急性左心衰的患者，你是否真能快速准确地做出诊断？当患者的血氧饱和度已经低至 35%，如何着手抢救？病例介绍患者女，76 岁，入院诊断「ANCA相关性小血管炎、慢性肾脏病5 期」。
患者入院时双下肢水肿，尿量 400-500 ml/d ， Scr 400-500umol/L ，BNP 1063pg/ml （参考值 <100pg/ml）。
利尿效果欠佳，入院后予血液透析治疗。
入院第 5 天的晨起 7 点，患者突发憋气，伴咳嗽、咳痰，痰中带血。
查体： BP202/115 mmHg， HR 123bpm， SpO2 78%，RR 30bpm。
神志清楚；双肺可闻及明显的吸气相湿啰音和呼气相哮鸣音；心律齐，未闻及明显杂音；腹软；双下肢水肿。
心电图示「窦性心动过速伴频发室上性早搏，未见 ST-T 段改变」。
查体过程中，患者开始躁动不安，大汗， SpO2 波动在 70%-80%，HR 波动在 120-140bpm。
病情紧急，诊断是什么？老年透析患者，突发憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰（但此患者并不典型），伴血氧饱和度下降、心率增快、血压升高，查体可闻及明显湿罗音和哮鸣音。
相信很多同道能够快速和准确地做出「急性左心衰」的诊断。
患者血氧饱和度下降至70%-80%，已经面临生命危险，如何争分夺秒地进行抢救？抢救经过立即抬高床头，将患者由平卧位调整为坐位；储氧面罩吸氧，同时联系设备科借无创呼吸机。
立即予患者静推呋塞米 40 mg ，皮下注射吗啡 3 mg ，泵点异舒吉注射液（硝酸异山梨酯注射液）。
患者血压很高，每 1-2 min 根据血压及时调整异舒吉微量泵剂量。
心电监护，联系床旁胸片，急查血常规、生化 +心肌酶 +BNP、凝血全项、血气分析。
在抢救过程中，患者氧合不能维持，吸氧 10L/min （储氧面罩）的情况下，血氧饱和度降至 35%，同时出现意识一过性丧失。
(AHF)急性心衰初始评估和处理指南
（AHF）急性心衰初始评估和处理指南急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，且预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50％，5年病死率高达60％，故必须快速诊断和紧急抢救治疗。
近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，但目前我国尚缺乏急诊统一规范的AHF诊断及治疗指南。
鉴于此，2017年，中国医师协会急诊医师分会、中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会联合制定了中国急性心力衰竭急诊临床实践指南。
以下是该指南中有关AHF初始评估与处理的要点总结。
一、AHF的病因和诱发因素AHF的常见病因及诱发因素如表1所示。
表1. AHF常见病因及诱发因素二、AHF的初始评估和处理流程1. 临床表现AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征（IC）。
（1）肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。
（2）体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。
（3）低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5 ml/(kg·h)]、意识模糊、头晕。
需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。
（4）心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90 mmHg 持续30分钟及以上、或平均动脉压＜65 mmHg持续30分钟及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90 mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。
（5）呼吸衰竭：由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60 mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50 mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。
心力衰竭诊断治疗指南
心力衰竭诊断治疗指南胡大一许玉韵张建军贾三庆王明生吴永全编著概述随着急性心肌梗死（AMI）溶栓、PTCA和其它药物及非药物治疗的广泛应用，越来越多的心血管病病人存活下来。
因而慢性充血性心力衰竭（CHF）的病人数目日益增多，成为心血管疾病防治的跨世纪挑战。
无论何种病因的心血管疾病，一旦出现心功能不全或CHF，预后急转直下。
尽管不断出现CHF新的治疗手段，CHF的死亡率仍居高不下。
严重CHF的预后与恶性肿瘤相当。
近20年来，CHF的治疗取得了巨大成就。
这些成就是在循证医学（Evidence-based medicine，EBM）的新模式下获取的。
CHF治疗学的进展充分体现EBM的重要意义。
80年代以前，在以经验和推理为基础的医学模式中，治疗的目标主要是改善血流动力学和临床症状--这些评价疗效的临床替代指标。
这一时代治疗CHF 的基本药物有两类，即洋地黄类和利尿剂。
人们公认这两类药物可改善病人的症状，但无任何证据说明它们可以延长CHF病人的生存，改善病人的预后。
80年代以后，EBM在心血管疾病防治的研究中日益取得主导地位。
VH-eFT-Ⅰ试验的结果显示，在使用洋地黄与利尿剂的基础上，血管扩张药物肼苯哒嗪和消心痛联合使用，与安慰剂相比显著降低了心功能Ⅱ-Ⅲ级的轻-中度CHF病人的总死亡率，并显著增加了病人的运动耐量。
接着VH-eFT试验证明在心功能Ⅱ-Ⅲ级的病人血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降低总死亡率比上述两个血管扩张剂更为显著，但对运动耐量的改善不如后者。
之后CONSUNSUS表明在心功能Ⅳ级的严重CHF病人，ACEI可显著降低CHF病人因心衰所致的死亡和总死亡率。
SOLVD的预防部分揭示，在有左室收缩功能（LVEF）明显下降，而无临床CHF症状的病人及早使用ACEI可显著延迟CHF的发生和CHF的住院，并可减少冠心病病人冠心病事件的危险。
这一系列设计严谨的大规模临床试验充分证明，ACEI是90年代治疗的最重大进展，它使得CHF总死亡率下降了三分之一左右。
中国急性心衰急诊临床实践指南详解
AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现 而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。
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2．分型与分级 推荐意见： ➤AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快 速应用［IC］。 ➤基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治 疗措施［IC］。
➤到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和
（或）呼吸支持[I C]。
➤迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶
化的各种可逆性因素，并尽早处理[I C]。
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2．AHF的初始评估与处置
推荐意见： ➤从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无
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对处于院前阶段的AHF患者，首要的紧急评估循环和呼吸状 态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期 获益：
1 2 完善心电图；
早期无创监测， 包括脉搏血氧饱 和度（SpO2）、 血压、呼吸频率及
连续心电监测等
3 若SpO2＜90%，
应及时进行氧疗 ；
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3．氧疗与通气支持
推荐意见： 常规氧疗方法包括：①鼻导管吸氧：是常用的给氧方法，适用于轻中
度缺氧者，氧流量从1～2 L/min起始，根据动脉血气结果可增加到
4～6 L/min；②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。 呼吸频率＞25 次/min，SpO2＜90％的患者在有条件的情况下 应尽早使用无创正压通气（NIPPV）。NIPPV有两种方式包括 CPAP和BiPAP（双水平气道正压），孰优孰劣，尚待进一步研究 ，不过，对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑BiPAP模式。
急性心力衰竭治疗药物临床试验技术指导原则
附件急性心力衰竭治疗药物临床试验技术指导原则一、前言急性心力衰竭（，）系由于心脏结构或功能异常所致的心力衰竭的症状或体征骤然发生或短期内迅速加重的一组临床综合征。
本文中的“急性心力衰竭（）”是指“伴或不伴已知心脏病的急性左心室衰竭或左右心室衰竭并存”。
临床实践中急性心力衰竭分为：（1）新发急性心力衰竭；（2）急性失代偿性心力衰竭（，），即此前经治疗控制的慢性心力衰竭发生急性加重。
急性心力衰竭的病因包括急性冠状动脉综合征（，）、瓣膜性心脏病、心肌病以及高血压急症等，心房颤动及其他严重心律失常急性发作、感染是的重要诱因。
亦可在心脏手术或非心脏手术的围术期发生。
心脏收缩功能障碍、舒张功能障碍、心脏负荷过重均可导致急性心力衰竭。
孤立性急性右室心衰在病因和治疗方面与其他形式不同，故未在本指南中特别阐述。
的临床表现主要是呼吸困难和水肿，严重的可出现有症状的持续性低血压、肺水肿和心源性休克。
围术期为一类特定的心衰类型，一般难以对其心衰症状进行评估，可采用其他临床指标进行评价。
病因、病理生理学的不同既可能影响治疗策略，也可能影响临床试验设计，但无论如何，的治疗目标为快速缓解和改善症状，稳定临床状态，消除诱因，纠正潜在病因，减少并发症，降低心衰再住院率，降低心血管死亡率和全因死亡率。
本指导原则对治疗急性心力衰竭药物临床试验中的关键内容进行了阐述，旨在为有关新药的临床试验设计、实施和评价提供一般性的技术指导。
本指导原则不适用于的其他干预方法，包括心脏起搏、主动脉内球囊反搏、左心室辅助装置等；也不适用于单纯治疗急性右心室衰竭的药物。
申请人在进行临床试验时，应结合申报药物的已有研究基础和我国的相关法规应用本指导原则；同时，还应当参照国家食品药品监督管理部门发布的其他相关指导原则进行，包括《药物临床试验的一般考虑指导原则》（国家食品药品监督管理总局通告2017年第11号）、《化学药物临床药代动力学研究技术指导原则》（国食药监注〔2005〕106号）、《药物临床试验的生物统计学技术指导原则》（国家食品药品监督管理局通告2016年第93号）等。
新活素治疗急性心力衰竭患者的临床疗效与机制分析
新活素治疗急性心力衰竭患者的临床疗效与机制分析王纪良【摘要】目的分析新活素治疗急性心力衰竭患者的临床疗效.方法选择2017年6月至2018年12月诊断急性心力衰竭患者180例,信封法随机分为观察组与对照组,对照组患者依据2014年中国急性心力衰竭诊疗指南给予常规治疗.观察组患者在对照组治疗基础上给加用新活素.治疗前、后,采用免疫化学发光法检测患者血浆氨基末端脑钠肽(NT-proBNP)、肌钙蛋白I(cTnI),全自动生化分析仪检测血清胱抑素C(Cys-C)与降钙素原(PCT)水平,比较两组患者肺部感染、心肾综合征、呼吸衰竭、住院时间、住院费用.结果治疗后,两组患者血浆NT-proBNP、cTnI、Cys-C、PCT水平显著下降,与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05).其中,治疗后观察组下降幅度优于对照组,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).治疗后,观察组患者肺部感染、心肾综合征、呼吸衰竭、住院时间、住院费用显著低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论新活素可以显著提高急性心力衰竭患者心脏功能,改善临床症状,减少相关并发症发生,提高临床疗效.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2019(017)014【总页数】3页(P18-20)【关键词】心力衰竭;新活素;心功能;肌钙蛋白;氨基末端脑钠肽【作者】王纪良【作者单位】山东省阳谷县人民医院心内科,山东聊城 252300【正文语种】中文【中图分类】R541.6心力衰竭是临床上常见的心脏病疾患，也是心血管病患者死亡的常见原因。
急性心力衰竭患者多以突然出现的呼吸困难、双下肢水肿为常见表现。
水钠潴留是患者基本病理特征。
对于急性心力衰竭患者的治疗多需要采取综合治疗措施。
其中，降低心脏后负荷，提高泵功能是其治疗基本原则。
目前，对于急性心力衰竭患者临床疗效尚待提高。
如何提高患者心脏泵功能，降低心脏前后负荷，一直是临床研究热点[1]。
急性心力衰竭中国急诊管理指南2022解读PPT课件
治疗
心源性休克的救治
正性肌力药与血管收缩药 ➢ 除外低血容量的心源性休克、心排量降低和组织器官低灌注，应用静脉正性肌力药治疗，一旦
临床状况改善或是出现药物不良反应则应停用。一项系统综述提示，心源性休克使用正性肌力 药(左西孟旦)可获得短期生存率改善的益处，但同时也强调了研究的低质量证据，而且这种获 益在长期随访中消失不在。 ➢ 应用正性肌力药后仍存在低血压的心源性休克患者，可给予血管收缩药提升平均动脉压和增加 重要器官灌注，然而这多可增加左心室后负荷，因此正性肌力药联合使用血管收缩药可能更为 合理。AMI相关心源性休克的AHA科学声明推荐去甲肾上腺素为一线血管收缩药。有研究提 示，与多巴胺相比，去甲肾上腺素具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的优势，副作用较少且 病死率较低。多巴胺可用于心动过缓或快速心律失常如房颤风险较低的患者。目前仍缺乏足够 的证据表明AMI相关的心源性休克使用血管收缩药和正性肌力药能降低病死率。
2
疾病概述
➢ 心衰的常见病因包括心肌损伤(如心肌梗 死、心肌炎、心肌病等)、心瓣膜病变［ 狭窄和(或)关闭不全］等，其中新发急性 左心衰竭最常见的病因包括由急性心肌 缺血、机体严重感染和急性中毒等导致 的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急性 心瓣膜功能不全和急性心包压塞;
➢ ADHF大多是由一个或多个诱因所致， 例如感染、严重心律失常、心衰患者不 恰当地调整或停用药物及静脉输入液体( 尤其是含钠液体)过多过快等。
推荐类别: Ⅰ类为已证实和(或)一致认为有益和有效; Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为 Ⅱa类，尚不充分的为Ⅱb类; Ⅲ类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。
证据水平: 证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级； 证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级； 证据来自小型研究或专家共识为C级。
《中国心血管病报告2017》概要
《中国心血管病报告2017》概要《中国心血管病报告2017》概要心血管疾病是指由于心脏和血管发生的异常导致的疾病，包括冠心病、高血压、心力衰竭等。
这些疾病一直以来都是全球范围内的健康问题，对人类的健康和生命安全造成了严重威胁。
在中国，心血管疾病也成为了当今社会面临的重要公共卫生问题。
为了了解和控制心血管疾病的现状及趋势，中国心血管病报告每年都会发布，这里是2017年报告的概要。
一、冠心病：冠心病是心血管疾病中最常见且危险的一种，特点是冠脉供血不足引起的胸痛、心绞痛和心肌梗死。
报告显示，2017年中国冠心病患者数量继续上升，且患病年龄呈现年轻化趋势。
除了传统的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，不良生活习惯也成为导致冠心病的重要因素，如吸烟、饮酒、不健康饮食和缺乏运动等。
报告强调加强冠心病的预防和控制，鼓励人们养成健康的生活方式和进行定期体检。
二、高血压：高血压是指由于动脉血管内压增高引起的一系列病症，其主要危害是导致心血管事件（如心脏病发作、中风等）和肾脏病变。
报告显示，中国高血压患病率仍然居高不下，特别是老年人群体中更为严重。
高盐饮食、体重过重、缺乏运动和过度应激等因素都与高血压的发生密切相关。
报告指出应加大对高血压的宣传教育和管理，推广健康的饮食、增加体力活动以及采取适当的应激管理措施。
三、心力衰竭：心力衰竭是指心脏无法输送足够血液满足人体需要的一种疾病。
报告显示，中国心力衰竭患病率逐年上升，成为心血管疾病的重要组成部分。
高血压、冠心病、心肌病等都是心力衰竭的常见病因，患者的生活质量严重受限。
报告建议提高对心力衰竭的诊断和治疗水平，加强康复和护理，提高患者的生活质量。
总而言之，2017年的中国心血管病报告再次提醒我们心血管疾病的严重性和问题的紧迫性。
面对不断增长的患病率和趋年轻化的患者群体，我们需要加强健康教育和管理，推广健康的生活方式，鼓励人们进行定期体检和早期诊断。
通过综合的预防和控制措施，我们可以有效降低心血管疾病的发病率和致死率，提高人民群众的健康水平。
甲状腺危象急诊诊治专家共识2021(最全版)
甲状腺危象急诊诊治专家共识2021(最全版)甲状腺危象是一种危及生命的内分泌急症，可能与循环内甲状腺激素水平急骤增高有关。
它常出现在严重或久患甲亢未治疗或治疗不充分的患者身上，常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。
患者最常见的死因为多器官功能衰竭。
3甲状腺危象的流行病学一项美国研究纳入例在2004年至2013年确诊的甲状腺毒症患者，其中19 723（16.2%）被诊断为甲状腺危象。
总的年发病率为（0.57~0.76）/100 000人，而在住院患者中年发病率为（4.8~5.6）/100 000人。
在日本住院患者中，甲状腺危象年发病率为0.2/100 000人，患者数占所有甲状腺毒症患者的0.22%，占住院甲状腺毒症患者的5.4%，病死率超过10%。
也有文献资料显示甲状腺危象病死率为20%左右。
4甲状腺危象的诊治挑战甲状腺危象缺乏特异性诊断指标，早期诊治存在困难，导致病死率较高。
在中国，尚无相关指南或共识指导诊治过程。
因此，XXX、XXX等组织国内急诊领域专家成立了共识编写组，共同制订了《甲状腺危象急诊诊治专家共识》，旨在规范甲状腺危象急诊诊治流程，从而达到早期诊断、规范治疗和降低病死率的目的。
5共识的制定方法共识的制订方法采用共识会议法，过程包括：题目的选定和申请，成立编写小组，提出关键问题，系统检索相关文献，撰写专家共识初稿。
初稿提交共识编写组专家函审，提出修改意见，修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核定稿，最终专家组成员得出一致性程度较高的推荐意见。
甲状腺危象的病理生理机制尚不明确，但可能与肾上腺能神经系统活性增加、组织对甲状腺激素的耐受性下降、甲状腺素结合蛋白水平降低、单位时间内甲状腺激素分泌过多、儿茶酚胺刺激甲状腺激素的合成和释放、潜在肾上腺皮质功能相对不足等因素有关。
大多数甲状腺危象是由甲状腺毒症及诱发因素共同引起的，其中最常见的病因是Graves病。
内科所见的甲状腺危象最常由感染、应激情况（如情绪激动、精神创伤）及突然停用抗甲状腺药物等因素诱发；外科所见的甲状腺危象多由甲状腺手术或非甲状腺手术所诱发，尤其是术前甲亢未得到很好控制的情况下。
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• 本文旨在对新指南解读分析,期望能更好的指导急 诊医师对ＡＨＦ诊治的临床实践。
一、AHF初始评估和处理流程
1．AHF的临床表现 • 推荐意见： • ➤AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织 器官低灌注为特征的各种症状、体征[I C]。 • （1）肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间 阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺 部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4 奔马律。 • （2）体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外 周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静 脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。
急性心力衰竭急诊临床实践指南 要点解读
2017-12-26更新
指南修订背景
• 急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快 速诊断和紧急抢救治疗。中国医师协会急诊分会组织相关 专家复习国内外相关学术文献，反复讨论，制定了《中国 急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》，发表于《中 华 急 诊 医 学 杂 志》 ２０１７ 年 １２ 月 第 ２６ 卷 第 １２ 期
对处于院前阶段的AHF患者，首要的是紧急评估 循环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。积 极采取下列措施可能带来早期获益： ➤完善心电图； ➤早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度 （SpO2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等； ➤若SpO2＜90%，应及时进行氧疗； ➤对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创 通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽 早应用；
• ➤常规进行肌钙蛋白I/T（cTnI/T）等生物学标 记物、心电图、胸部X线检查[I C]； • ➤尽早（24～48h内）行超声心动图检查，明 确AHF诊断[I C]； • ➤常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电 解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，D-二 聚体，T3、T4、TSH等）与动脉血气分析，综 合评估病情[I C]。 • AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困 难为突出临床表现而开始的。早诊断、早治疗 可以明显改善预后。
➤早期检测血利钠肽也将对明确诊断带来益 处；
➤根据患者血压情况和（或）淤血程度决定 血管扩张剂、利尿剂的应用； ➤若需要应用升压药，首选去甲肾上腺素。 ➤尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科和 （或）CCU/ICU的大中型医院。
• 到达急诊科后继续采取进一步的综合措施 紧急评估，并给予必要的循环和（或）呼 吸支持治疗。在此基础上，应迅速识别出 致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的 促使心功能恶化的各种可逆性因素（如ACS、 高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常 等），尽早给予相应处理。
2．AHF的初始评估与处置 推荐意见：
• ➤从院前开始就应启动评估、诊断（如心 电图、血利钠肽检测）与无创监测策略， 以及必要的氧疗甚至是呼吸支持[I C]。
• ➤尽快转送至附近有完备急诊科、心内科 和（或）CCU/ICU的大中型医院[I C]。
• ➤到达急诊科后采取进一速识别出致命性病因的心力衰竭及需 要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆 性因素，并尽早处理[I C]。
ＡＭＩ 出 现 ＡＨＦ 可 应 用 Killip-Kimball 分 级， 其 与 患者的近期病死率相关 ，见下 表
在大多数情况下，AHF患者表现为收缩压正常 （90～140 mmHg）收缩压升高（＞140 mmHg；高血压性AHF），只有少数（约5％） 表现为收缩压降低（＜90 mmHg；低血压性 AHF）。低血压性AHF与预后不良相关，特 别是同时存在低灌注时。
诊治流程
二、AHF诊断、分型与分级
• 1．诊断 • 推荐意见： • ➤仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作 的心源性或非心源性促发因素[I C]； • ➤全面评估淤血和（或）低灌注的表现[I C]； • ➤常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断[I A] （有条件者最好行床旁即时检验[POCT]）[I C]；
• （3）低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5 mL/ （kg•h）]、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有 低血压，但不等同于低血压。 • （4）心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩 压＜90 mmHg持续30 min及以上、或平均动脉压＜65 mmHg持续30 min及以上，或需要血管活性药物才能维 持收缩压＞90 mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血 或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上， 如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。 • （5）呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所 导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2） 降低，静息状态吸空气时＜60 mmHg，伴或不伴有动脉 血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50 mmHg）而出现 一系列病理生理紊乱的临床综合征。
• 2．分型与分级 • 推荐意见： • ➤AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血 流动力学相对应，便于快速应用［IC］。
• ➤基于患者临床特征进行个体化临床分型 以评价病情和决定治疗措施［IC］。
根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，将 AHF快速分为四型，见表1，在上述四型中以暖而湿型最常见。
依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF 降低（＜40％）的心衰（HF-REF）和LVEF保留 （≥50％）的心衰（HF-PEF）以及EF中间值 （40％～49％）的心衰。一般来说，此分型多 用于慢性心衰，且HF-REF指传统概念上的收缩 性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰，但由于AHF 的多数是ADHF，而且早期超声心动图检查可 提供依据，保留此种分类对于临床应用正性肌 力药物有很好指导意义。仍需注意，LVEF保留 或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部 分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以 共存。
三、AHF的监测
推荐意见： • ➤应用无创方法严密监测AHF患者的心率和心 律、呼吸频率、SpO2和血压［I C］； • ➤控制与记录出入液量，每日称重，反复评估 患者的容量状态、淤血证据［I C］； • ➤监测肾功能和电解质［I C］； • ➤血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效 果不理想、心功能恶化机制不明的患者应尽早 使用有创血流动力学监测［IIa B］； • ➤中心静脉压不作为常规监测［IIb B］。