16K住院病案首页
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
住院病案首页模板
住院病案首页模板1. 病案首页概述病案首页是住院病人在入院时管理和记录其基本信息和健康状况的一种文档。
病案首页模板是一种结构化的表格，用于标准化和统一录入的格式，方便医务人员查看和分析病人的病史和住院情况。
本文将介绍病案首页模板的常见内容和格式。
2. 病案首页模板的内容病案首页模板通常包含以下几个部分的信息：2.1 基本信息•患者姓名：病人的姓名。
•性别：病人的性别。
•年龄：病人的年龄。
•诊断：病人的主要诊断结果。
•入院日期：病人的入院日期。
•出院日期：病人的出院日期。
•住院天数：病人的住院天数。
•住院科别：病人所在的科室。
2.2 主要症状和体征描述病人主要症状和体征的信息，包括但不限于以下内容：•主诉：病人最主要的症状和不适。
•体温：病人的体温测量结果。
•脉搏：病人的脉搏测量结果。
•呼吸：病人的呼吸状况。
•血压：病人的血压测量结果。
2.3 临床检查结果描述病人临床检查结果的信息，包括但不限于以下内容：•血常规：病人的血常规检查结果。
•尿常规：病人的尿常规检查结果。
•血生化：病人的血生化检查结果。
•影像学检查：病人的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。
2.4 诊疗情况描述病人的诊疗情况，包括但不限于以下内容：•诊断：病人的临床诊断和鉴别诊断。
•治疗方案：病人的治疗方案和药物处方。
•手术情况：病人的手术记录和手术治疗情况。
•护理情况：病人的护理记录和护理情况。
2.5 出院情况和建议记录病人的出院情况和医生的建议，包括但不限于以下内容：•出院诊断：病人出院时的诊断结果。
•出院医嘱：病人出院时的医嘱和用药建议。
3. 病案首页模板的格式病案首页模板通常以表格的形式呈现，可以使用Markdown语法来实现该表格。
下面是一个病案首页模板示例：项目内容患者姓名[患者姓名]性别[性别]年龄[年龄]诊断[诊断]入院日期[入院日期]出院日期[出院日期]住院天数[住院天数]住院科别[住院科别]通过使用Markdown的表格语法，可以方便地填写模板中的具体内容，并进行格式化。
住院病案首页 住院病案首页的填写(诊断信息
签名
医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主 任”栏签名可以由科主任授权委托病区负责医师并由 病区负责医师本人签名，其他级别的医院必须由科主 任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负 责医师代签。
断类、治疗类康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血 液制品类、耗材类和其他类。
0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以 及经皮腔镜手术 I类切口是指无菌切口，又叫清洁手术切口， 指在充分准备的条件下，可以做到临床上是 无菌的切口。 Ⅱ类切口是指可能污染的切口，指按手术性 质有可能污染的手术切口 Ⅲ类切口是指感染切口，指在邻近感染区， 直接暴露于感染物的切口。
2.切口愈合等级：
2.1甲级愈合是指切口愈合优良，没 有不良反应的愈合 2.2乙级愈合是指切口愈合欠佳，有 血肿、积液等 2.3丙级愈合是指切口感染，即切口 化脓，需要再引流 2.4其他是指切口未达到拆线时间， 切口未拆线或无需拆线，愈合情况 尚未明确的状态
若接收机构明确，应填写转入医疗机构的名称。 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：根据诊疗需要，将病人转往相应社区卫生服务机构进一步
诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 非医嘱离院：指病人未按医嘱要求而自动离院,如：
患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定。 死亡：指病人在住院期间死亡 其他：除上述5种以外的其他情况，这种情况很少
住院病案首页的填写
（诊断信息）
住院病案首页的项目填写要求
入院病情
入院病情是指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院 诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
卫生部《住院病案首页》填写说明
部分项目填写说明
联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照 《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子 、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7. 兄、弟、姐、妹，8/9.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙 子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他” ，并可附加说明，如：同事。
职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代 码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、 21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学 生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经 营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90. 其他
主要诊断： 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多 、住院时间最长” 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾 病
部分项目填写说明
其他诊断： 包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的 （并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住 院时间的情况 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页 项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感 染名称”填在其他诊断
部分项目填写说明
1.
2.
3. 4.
入院途径： 指患者收治入院的来源： 本院急诊 门诊 其他医疗机构 其他途径
部分项目填写说明
门（急）诊诊断：诊断名称 门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10编码
部分项目填写说明
出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）
(完整word版)住院病案首页模板
实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否
使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否
出院中医诊断
疾病编码
入院病情
出院西医诊断
疾病编码
入院病情
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
现住址电话邮编
户口地址邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
治疗类别 □1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页模板
医疗付费方式：口住院病案首页
健康卡号：第 次住院病案号：
姓名性别1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻 口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址电话邮编
户口地址邮编
工作单位及地址单位电话邮编
1.综合医疗服务类：（1） 一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）
（2） 一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治：
中医骨伤：针刺与灸法：中医推拿治疗：中医肛肠治疗：中医特殊治疗：）
（14）中医其他：（中药特殊调配加工 ：辨证施膳：）
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：
麻醉方式
麻醉医师
术者
I助
n助
/
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离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 口1.无2.有，目的：
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院患者病案首页
住院患者病案首页住院患者病案首页是医院病案管理的重要组成部分，它记录了患者住院期间的基本信息以及医疗记录，为医疗机构提供了重要的参考依据。
本文将按照住院患者病案首页的正式格式和要求，详细介绍该文档的内容和编写方式。
一、患者基本信息患者基本信息是住院患者病案首页的第一部分，包括以下内容：1. 患者姓名：记录患者的真实姓名，以确保患者身份的准确性。
2. 性别：记录患者的性别，以区分男性和女性患者。
3. 年龄：记录患者的年龄，若患者为儿童或老年人，还需标注具体年龄。
4. 民族：记录患者所属的民族，如汉族、满族等。
5. 出生日期：记录患者的出生日期，便于计算患者的实际年龄。
6. 住址：记录患者的居住地址，有助于联系患者家属和寄发病案资料。
二、医疗付费方式医疗付费方式是住院患者病案首页的第二部分，包括以下内容：1. 社保类型：记录患者的医疗保险类型，如城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗等。
2. 医保号码：记录患者的医疗保险号码，以确保医疗费用报销的准确性。
3. 门诊号：记录患者的门诊就诊号码，有助于医院对历次就诊信息进行统计和分析。
4. 病案号：记录患者的病案号码，该号码在住院过程中唯一标识患者的身份。
三、主要诊断主要诊断是住院患者病案首页的第三部分，包括以下内容：1. 主要诊断名称：记录医生对患者住院的主要疾病诊断，如急性阑尾炎、冠心病等。
2. 主要诊断疾病编码：记录主要诊断对应的国际疾病分类编码，如ICD-10编码。
3. 入院病情：记录患者入院时的病情，包括危重、重、一般等几种情况。
四、其他诊断其他诊断是住院患者病案首页的第四部分，主要用于记录同一次住院中除主要诊断外的其他次要诊断。
五、手术操作及日期手术操作及日期是住院患者病案首页的第五部分，包括以下内容：1. 手术名称：记录患者进行的主要手术名称，如阑尾切除术、心脏搭桥手术等。
2. 手术日期：记录患者进行手术的具体日期，以年、月、日的形式呈现。
3. 切口类型：记录手术切口的类型，如开放式手术切口、腹腔镜手术切口等。
住院病案首页汇总
医院（机构代码：）住院病案首页（病人存档及卫生统计用）病案号：第次住院医院（机构代码：）住院病案附页（医疗质量管理用）病案号：第次住院患者诊断情况：本次住院患者手术操作情况：患者入住重症监护室（ICU）情况：患者入住重症监护室期间器械使用情况：医院感染情况：1.有□ 2.无□患者护理相关情况：《住院病案首页》部分项目说明一、住院费用住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。
共分为以下10个费用类型：（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。
1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。
2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。
3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。
4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。
5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。
6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。
7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。
（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。
1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。
3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。
4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。
5.调温费：包括取暖费、空调费等。
（三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。
1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。
2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。
3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。
4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。
5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。
《住院病案首》课件
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
信息化管理的优势与挑战
优势
提高病案管理效率、促进医疗信息共享、提高医疗服务质量 等。
挑战
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
质量监控的流程
信息收集
收集住院病案首页信 息，建立数据库。
初步筛选
对收集到的信息进行 初步筛选，排除明显 错误或不完整的信息 。
质量评估
按照规定的标准和规 范，对筛选后的信息 进行质量评估。
问题反馈与整改
将评估结果反馈给相 关科室和医护人员， 督促其进行整改。
持续改进
定期对质量监控流程 进行评估和改进，提 高监控效果。
提高医疗服务质量
准确的病案信息有助于医 生做出更准确的诊断和治 疗方案，提高医疗服务质 量。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的优势与挑战
住院病案首页(空白完美版)
医疗机构医院（组织机构代码医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1. 男2. 女出生日期年龄国籍（年龄不足 1 周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地籍贯民族身份证号职业婚姻□1. 未婚2. 已婚3. 丧偶4.离婚9. 其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入9. 其他入院时间入院科别病房转科科别出院时间出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情： 1. 有，2. 临床未确定， 3. 情况不明， 4. 无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1. 无2. 有，过敏药物：死亡患者尸检□1. 是 2. 否血型□1.A 2.B 3.O 4.AB 5. 不详 6. 未查Rh □1. 阴2. 阳3. 不详 4. 未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1. 甲2. 乙3. 丙质控医师质控护士质控日期手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级术者Ⅰ助Ⅱ助麻醉方式麻醉医师////////离院方式□1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5. 死亡9. 其他是否有出院31 天内再住院计划□1. 无 2. 有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _ （自付金额：）1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2. 诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4. 康复类：（11）康复费：5. 中医类：（12）中医治疗费：6. 西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7. 中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8. 血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10. 其他类：（24）其他费：11. 主要诊断治愈好转情况： 1. 治愈□ 2. 好转□ 3. 未愈□ 4. 转院□ 5. 自动出院□12. 诊断符合情况： 1. 门诊与出院□ 2. 入院与出院□ 3. 术前与术后□4. 临床与病理□5. 放射与病理□（0. 未做 1. 符合 2. 不符合 3. 不确定）13. 抢救情况： 1. 抢救次 2. 成功次14. 临床路径管理：完成□变异□退出□未入□说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新型农村合作医疗 4. 贫困救助 5. 商业医疗保险 6. 全公费7. 全自费8. 其他社会保险9. 其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
(完整word版)住院病案首页模板
医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别 1. 男 2. 女出诞辰期年月日年纪国籍（年纪不足 1 周岁的）年纪月重生儿出生体重克重生儿住院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9. 其余现地址电话邮编户口地点邮编工作单位及地点单位电话邮编联系人姓名关系地点电话住院门路□ 1. 急诊 2. 门诊 3. 其余医疗机构转入9. 其余治疗类型□ 1. 中医（中医民族医） 2. 中西医 3. 西医住院时间年月日时住院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实质住院天门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码实行临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1. 是 2. 否使用中医诊断设施：□ 1. 是 2. 否使用中医诊断技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1. 是 2. 否出院中医诊断疾病编码住院出院西医诊断疾病编码住院病情病情住院病情： 1. 有， 2. 临床未确立， 3. 状况不明， 4. 无损害、中毒的外面原由病理诊断：疾病编码疾病编码病理号药物过敏□ 1. 无 2. 有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1. 是 2. 否血型□ 4.AB 5. 不详 6. 未查Rh □ 1. 阴 2. 阳 3. 不详 4. 未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士深造医师实习医师编码员病案质量□ 1. 甲 2. 乙 3. 丙质控医师质控护士期年月日手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈麻醉方式麻醉医师操作编码操作日期级别术者Ⅰ助Ⅱ助合等级////////离院方式□ 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5. 死亡 9. 其余能否有出院31 天内再住院计划□ 1. 无2. 有，目的 :颅脑损害患者昏倒时间：住院前天小时分钟住院后天小时分钟住院花费（元）：总花费_ _ （自付金额：）1. 综合医疗服务类：（ 1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（ 3）护理费：（ 4）其余花费：2. 诊断类：（ 5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（ 7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（ 9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.痊愈类：（ 11）痊愈费：5. 中医类（中医和民族医医疗服务）（ 12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治 :中医骨伤 : 针刺与灸法 : 中医推拿治疗 : 中医肛肠治疗 : 中医特别治疗：）（14）中医其余 : （中药特别分配加工：辨证施膳：）6. 西药类：（ 15）西药费：（抗菌药物花费：）7. 中药类：（ 16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（ 17）中草药费：8. 血液和血液制品类：（ 18）血费：（ 19）白蛋白类制品费：（ 20）球蛋白类制品费：（21）凝血因子类制品费：（ 22）细胞因子类制品费：9. 耗材类：（ 23）检查用一次性医用资料费：（ 24）治疗用一次性医用资料费：（25）手术用一次性医用资料费：10.其余类：（ 26）其余费：说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇员工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新式乡村合作医疗 4. 贫穷救援 5. 商业医疗保险 6. 全公费 7. 全自费 8. 其余社会保险 9. 其余（二）凡可由医院信息系统供给住院花费清单的，住院病案首页中可不填写“住院花费”。
(完整word版)住院病案首页模板
术者
I助
n助
/
/
/
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/
/
/
离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 口1.无2.有，目的：
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：
（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困
使用中医诊疗设备：口1.是2.否使用中医诊疗技术：口1.是2.否辨证施护：口1.是2.否
出院中医诊断
疾病编码
入院 病情
出院西医诊断
疾病编码
入院 病情
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏 口1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检口1.是2.否
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治：
中医骨伤：针刺与灸法：中医推拿治疗：中医肛肠治疗：中医特殊治疗：）
（14）中医其他：（中药特殊调配加工 ：辨证施膳：）
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
住院病案首页模板之欧阳地创编
户口地址省（区、市）市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
主要诊断治愈好转情况：1.治愈□ 2.好转□ 3.未愈□
诊断符合情况：1.门诊与出院□ 2.入院与出院3.术前与术后□
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查Rh □1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
/
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离院方式□ 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
住院病案首页(卫生部2011年12月2日最新发布)16K
医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：
否
说明：（一）麻醉（ASA）分级（6级）： P1：正常的患者； P2：有轻微临床症状的患者； P3：有明显系统临床症状的患者；P4：有明显系统临床症状，且危及生命的患者；P5：不手术将不能存活的患者；P6：脑死亡的患者。
（二）手术风险（NNIS）分级：手术风险分为4级。
具体计算方法：将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（见下表），总分0分为手术风险指数0级，余类推，1分为1级、2分为2级，3分
科主任质控医师质控护士质控日期年月日。
住院病案首页2
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
麻醉
方式
麻醉
医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
手术类别：1.择期手术2.急诊手术
切口类别：0.0类切口1.Ⅰ类切口2.Ⅱ类切口3.Ⅲ类切口
愈合等级：1.甲2.乙3.丙9.其他
离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
医疗机构（组织机构代码：）
住院病案首页
医疗付费方式：□
健康卡号：第次住院病案号：
姓名性别□0.未知的性别1.男2.女9.未说明的性别出生日期年月日
年龄岁国籍（年龄不足1周岁的）年龄月（新生儿年龄≤28天的）年龄天新生儿出生体重(一孩克二孩克)新生儿入院体重克
身份证件类型□0.居民身份证1.护照2.港澳台居民身份证/通行证4.旅行证据9.其他身份证件号码
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中草药 接生 、
1.是 随诊 1 1.是
1.A 输血品种
2.否 2.否
2.B 3.AB
手术、治疗、检查、诊断为本院第一例
月 年 1.阴 2.阳
1.是
1.是 1.有
2.否
2.否 2.无 ml
1.红细胞
单位 2.血小板
3.血浆
ml 4.全血
ml 5.其它
说明：医疗付款方式 1、社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险)2、商业保险 3、自费医疗 4、公费医疗 5、大 病统筹 6、其它 住院费总计：凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填
II.化疗：方式
化疗方法：
疗效（消失、显效、好 转、不变、恶化、未定）
日 期
药物名称（剂量）
疗程
住院费用总计(元)： 放射 化验 检查 麻醉费 尸检 2 血型
床费 护理费 西药 输氧 输血 诊疗 婴儿费 陪床费 随诊期限 周 4.O 5.其它 RH 袋
中成药 手术 其他 、 2 示教病例 2 输血反应
药物过敏： 暂未发现
诊断符合情况
HbsAg1
HCV-Ab1
HIV-Ab1
0 未做 1 阴性 2 阳性
门诊与出院 1 入院与出院 1 术前与术后 1 临床与病理 0 放射与病理 0 0 未做 1 符合 2 不符合 3 不肯定 抢救 0 次 成功 0 次
科主任： 进修医师：
主(副)主任医师： 研究生实习医师：
邮政编码 邮政编码 地址 电话 时 入院科别 病室 转科科室 时 出院科别 病室 实际住院 天 门(急)诊医生 入院时情况：3 1.危 2.急 3.一般 入院后确认日期 年 月 日
出
类型 主要诊断
院
诊
诊
断
治愈 √
出
好转
院
未愈
情
死亡
况
其他 ICD-10
断 名 称
其它诊断
院内感染 病理诊断：无 损伤、中毒的外部因素：无
主治医师： 实习医师： 质控护士：
住院医师： 编码员： 日期： 年 月 日
病案质量 1 1.甲 2.乙 3.丙 质控医生：
手术、 手术、操 操 作编码 作日期
手术、操作名称
手术、操作医师 术 者 Ⅰ 助 Ⅱ 助
麻醉 方式
切口愈 合等级
麻醉医师
产科分娩婴儿记录表：无
婴 性别 儿 男 女 序 性 性 号
XX 县 XXX 中心卫生院
住院病案首页
医疗付款方式：6 姓名 性别 1.男 2.女 职业 出生地 省(市) 工作单位及地址 户口地址 联系人姓名 关系 入院日期 年 月 日 年 月 日 出院日期 门(急)诊诊断 入院诊断 第 出生 县 民族 次住院 年 月 日 国籍 身份证 电话 婚姻 病案号： 1.未 2.已 3.离 4.丧偶
分娩结果
活 产 死 产 死 胎
婴 儿 体 重 (g)
婴儿转归
死 亡 转 科 出 院
呼
自 然
吸
窒 息 窒 息
医院 次 数
抢 救
抢救 成功 次 数
Ⅰ度 Ⅱ度 感染
主要医院感染名称
ICD-10
次 数
1 2 3 4 肿瘤专科病人治疗记录表：无 I.放疗：方式： 1.原发灶（ 2.区域淋巴结（ 3.．．．转移灶剂量： ．． ）剂量： ）剂量： 程式： GY/ GY/ GY/ 次/ 次/ 次/ 装置： 天；起止时期： 天；起止时期： 天；起止时期： 至 至 至