2010版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理政策介绍 PPT课件

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调整的主要内容

（二）删除部分品种。
对国家删除的药品通用名、药品剂型从目 录内删除

同时考虑到落实国家和我市基本药物制度 政策问题，对原本在我市药品目录内、此 次国家删除品种中属于我市政府集中采购 的社区零差率品种予以保留。
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调整的主要内容



(三)调整报销限制内容 国家目录新增品种的报销限制内容，原则 上不作调整。但对临床不易把握的，提请 专家论证明确报销限制内容； 对我市药品目录中比国家限制宽的予以保 留; 对国家限制比北京宽的采用国家限制内容。
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编号
中文名称
剂型
报销限制内容
809
奥曲肽
注射剂
[适]1.胰腺炎；2.食 道静脉出血；3.肢端 肥大症。 4.胃肠胰内 分泌瘤。限二级以上 医院使用。
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支付的依据

1．使用标有“费用需由个人部分负担”的 药品，凡未标注个人负担比例的，需由个 人先负担10%药品费用，其余90%列入医疗 保险基金支付范围；已标注个人负担比例 的，先由个人按标注比例负担，其余部分 纳入医疗保险基金支付范围。
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主要特点

4.社区药品报销范围进一步扩大 29种治疗高血压、糖尿病、高血脂等常见 病慢性病药品取消了原有医院级别限制， 将纳入社区卫生服务机构药品报销范围， 并取消个人先行负担。参保人员就医用药 将更为便捷。
医学课件33Fra bibliotek第三部分 目录执行中的政策问题


药品目录定位：《药品目录》是我市基本 医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付 药品费用的标准。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分 类与编号、名称与剂型、限定支付范围等 内容的解释和说明，是《药品目录》的组 成部分，其内容具有政策约束力。
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编号
中文名称
剂型
报销限制内容
303
氨基酸型 肠内营养 剂
口服散剂
[适]1.肠功能不全(低 位肠瘘、短肠综合 症)；2.严重烧伤；3. 危重病人较长时间不 能进食。限二级以上 医院使用。
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支付的依据

3．对标有限制医院级别、专科医院（科 室）、专科医师使用的药品，在所限制的 范围以外使用的，不纳入医保基金支付范 围。
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第一部分：药品目录调整的总体情况

调整的背景：
北京经济社会发展、医药科技进步、参保 人员用药需求 国家调整目录 医改要求 医保基金承受能力


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第一部分：药品目录调整的总体情况
调整的总体原则

（一）坚持与医药卫生体制改革相适应。
药品目录要与多层次医疗保障体系、国家 基本药物制度、加强医疗服务管理相衔接
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调整的总体原则

（四）坚持专家评审工作机制
依靠专家进行药品遴选和评审论证，保证 药品目录调整工作的科学性与权威性。 （五）坚持公开、公平、公正 充分听取社会各方面对调整工作的意见， 规范并公开评审程序.


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调整的总体原则


（六）加强监督工作，严肃工作纪律。 “3 个必须”:纪检监察部门必须全程参加；调 整方案必须公开；必须坚持专家评审. “4个不准”: 不准要求企业申报；不准以任 何名目向企业收取费用；对药品名称不准 使用或标注商品名；行政部门不准干涉专 家意见.
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审核标准

1.在目录内，对适应症没有规定的，原则上按照 药品说明书执行； 对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原 则上基金不支付；对超出药品说明书常规用量的， 医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以 支付（有变化！） 。

2.在目录规定的报销限制内容范围内，原则上基 金予以支付。


与2005年版药品目录相比 新增了453个药品通用名（西药211个，中药 242个），新增剂型413个（西药74个，中药 339个） 删除了84个药品通用名（西药40个，中药44 个），删除了53个药品剂型（西药22个，中 药31个）
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第二部分 新版药品目录主要框架

西药：西药主要依据临床药理学和临床 科室用药分类， 20大类
*213
止咳橘红颗 粒(口服液、 胶囊)
限门诊使用。
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支付的依据

5．凡药品同时注有两种（含）以上限制要 求时，应同时按限制要求执行。
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编号
中文名称
剂型
报销限制内容
251
丙泊酚中 /长链脂 肪乳
注射剂
限丙泊酚不能耐受。 费用需由个人部分负 担。
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支付的依据

6．对《药品目录》中标有“限工伤保险” 使用的药品，工伤保险参保人员使用时不 受限定支付范围限制。 对未标有“限工伤保险”使用的药品，工 伤保险参保人员使用时仅受“适应症（或 病种）”限制。
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编号
中文名称
剂型
报销限制内容
145
阿德福韦 口服常释 酯 剂型
适]活动性肝炎。费 用需由个人部分负担。
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支付的依据

2．标有“适”字的药品，参保人员在此适 应症（病种）范围内使用，所发生的费用 可按规定支付；凡有两种（含）以上适应 症（或病种）限制的药品，符合其中之一， 即可纳入支付范围。
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通用名称中主要化学成分部分与《药品目 录》中名称一致且剂型相同，前面冠有 “儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿 童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的 西药，属于《药品目录》的药品。 限儿童 使用时支付。
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西药通用名称中表达化学成分的部分与 《药品目录》中名称（《药品目录》中的 药品必须为口服剂型）一致，且法定说明 书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提 高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒 剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限 定在儿童使用时支付。
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主要特点

2.甲类品种多 费用负担少 甲类药品1926个，占目录内药品总数的 76.7%；治疗糖尿病的罗格列酮、吡格列酮， 由原来个人先行负担50%降到负担10%。新 版药品目录的实施，每年将减轻参保人员 医疗费用负担超过5亿元。
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主要特点

3.增加慢性病、中药品种、儿童用药多 糖尿病、高血压、抗肿瘤药、抗乙肝病毒 类药物 新增加的453个药品通用名中，中药品种为 242个，占53.2%；在新增加的413个剂型中， 中药品种有339个，占新增剂型数量的82.5 %。药品目录调整后，药品品种为2511个， 其中中药1218种，占48.5%。
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调整的总体原则

（二）坚持保障基本
统筹考虑医保基金及各方面承受能力，保 障参保人员临床基本用药需求，兼顾地区 经济发展与用药习惯差异。
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调整的总体原则

（三）坚持适度提高
在保持药品目录相对连续与稳定的基础上， 根据医保基金保障能力、参保人员需求变 化和临床医药科技发展适度扩大品种范围、 适度调整部分药品报销限制内容，适度提 高用药保障水平。
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调整的总体原则

（七）坚持统筹各项社会保障用药范围管 理。
同步调整、统一发布医疗、工伤、生育保 险药品目录。

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调整的主要内容

主要包括以下四部分内容：
（一）增加部分品种。将国家药品目录新 增的药品通用名和剂型全部纳入我市新版 药品目录。同时，增加了适应我市医疗保 障需求和临床用药习惯的部分药品。
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编号
中文名称
剂型
报销限制内容
664
艾司西酞 普兰
口服常释 剂型
限三级综合医院、精 神病专科医院使用。 费用需由个人部分负 担。
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支付的依据

4．对报销限制内容中标有“限门诊使用” 的药品，仅限门诊使用时所发生费用纳入 医保基金支付范围。
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编号
中文名称
剂型
报销限制内容
一是按照国家药品目录分类原则，重新调 整了我市基本医疗保险药品甲乙类概念

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2005年版
甲类 无报销限制内容
2010年版
无个人先行负担
乙类
有报销限制内容
需个人先行负担
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调整的主要内容

二是制订了“复合药”纳入报销范围的具体标准； 凡由我市2010年版《药品目录》内两种西药组成 的复合药，如果其在我市药品集中采购中的中标 价格不高于其所组成药品（同质量层次）平均中 标价格之和的，可按规定到市人力资源和社会保 障局办理登记备案手续，纳入我市基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品报销范围，并参照其所 组成药品规定适当的“报销限制内容”。
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支付的依据


总的原则要求： 1、使用《药品目录》内药品，要严格按照 国家食品药品监督管理局对该药品规定的 适应症范围使用； 2、凡《药品目录》中对部分药品又明确了 报销限制内容的，各定点医疗机构在使用 过程中应当严格掌握。
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特别说明：对于“报销限制内容”一栏标 注了适应症的药品，该限定不是对药品法 定说明书的修改，临床医师应依据病情需 要，依据药品说明书用药。
中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。 在甲乙分类、给药途径相同的情况下，同 一通用名称下的不同剂型并列