门诊病历考核标准

门诊病历评估准则

门诊病历评估准则
前言
这份门诊病历评估准则是为了规范门诊病历的书写，从而提高医生书写病历的质量，减少病历中的错误和遗漏。

内容
1. 病历头
必须包括患者的姓名、年龄、性别、病历号、就诊日期、门诊科别、主治医师和病史陈述者等信息。

2. 病史陈述
必须详细列出患者的主诉、现病史、既往病史、个人史、婚育史等信息。

同时需注明各科室检查结果、诊断意见、治疗方案等信息。

3. 体格检查
应记录患者的身高、体重、体温、血压、脉搏、呼吸、神志、面容、色泽、皮肤、巩膜、淋巴结、心肺、肝脾、肾等器官的检查结果，以及其他有关检查。

4. 诊断意见
应根据病史、体格检查、实验室检查等综合分析后，得出诊断
结论。

同时，还应注明鉴别诊断和诊断依据。

5. 治疗计划
应根据诊断结果制定治疗计划，并详细记录医嘱药物的名称、
剂量、给药途径及次数等，还需对危重症患者进行特殊处理和监护。

结论
门诊病历评估准则规范了门诊病历的书写，使医生更好地了解
患者情况，为患者提供更好的诊疗服务。

SOAP病历模拟考核全科规培门诊

SOAP病历模拟考核全科规培门诊1. 简介SOAP病历模拟考核全科规培门诊主要针对全科医生进行临床技能和病历书写能力的考核。

本模拟考核通过提供真实的病例，要求医生根据病例进行病史采集、体格检查、辅助检查分析、诊断和治疗方案的制定，并书写SOAP病历。

2. 考核目标通过本模拟考核，我们希望能够评估和提高全科医生的以下能力：- 病史采集和分析能力- 体格检查和辅助检查分析能力- 诊断和治疗方案的制定能力- SOAP病历书写能力3. 考核流程3.1 病例提供我们将为每位参加考核的医生提供一份真实的病例，包括患者的病史、体检和辅助检查结果。

3.2 病史采集和分析医生需要根据提供的病例，进行病史采集和分析，包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、个人和家族史等。

3.3 体格检查和辅助检查分析医生需要根据病例中提供的体格检查和辅助检查结果，进行分析，包括生命体征、器官系统检查、影像学检查等。

3.4 诊断和治疗方案制定医生需要根据病史采集和检查分析结果，给出诊断和治疗方案，包括初步诊断、进一步检查、治疗计划等。

3.5 SOAP病历书写医生需要根据上述分析，书写一份完整的SOAP病历，包括患者的个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。

4. 评分标准本模拟考核的评分标准如下：- 病史采集和分析：30分- 体格检查和辅助检查分析：30分- 诊断和治疗方案制定：20分- SOAP病历书写：20分总分100分。

5. 考核时间本次模拟考核的时间为2023。

6. 考核地点考核地点为全科规培门诊。

希望各位医生能够积极参与，通过本次模拟考核，提高自己的临床技能和病历书写能力。

门诊病历书写考核制度

门诊病历书写考核制度（中英文版）Title: Outpatient Medical Record Writing Assessment System门诊病历书写考核制度是为了规范门诊病历的书写，提高医疗服务质量，保障患者安全而设立的一项制度。

该制度通过对门诊病历书写的规范化、标准化和量化考核，促进医生对患者病情的全面、准确、详细记录，为临床诊疗提供有力支持。

The Outpatient Medical Record Writing Assessment System is established to standardize the writing of outpatient medical records, improve the quality of medical services, and ensure patient safety.Through standardized, standardized, and quantitative assessment of outpatient medical record writing, the system promotes comprehensive, accurate, and detailed recording of patients" conditions by doctors, providing strong support for clinical diagnosis and treatment.门诊病历书写考核制度主要包括以下几个方面：The Outpatient Medical Record Writing Assessment System mainly includes the following aspects:1.病历书写规范：要求医生按照国家和医院规定的病历书写规范进行书写，包括病情描述、诊断、治疗方案等，确保病历的规范性和完整性。

医院门诊临床科室医疗质量考核评分标准

医院门诊临床科室医疗质量考核评分标准
考核项目标准
分值
考核评分方法
备注
实际
得分
1、门诊病历合格率
>90%
30
查10份门诊病历，按每份病历100分计算，少于80分为不合格，每下降10%扣2分。辅助检查不合理扣2分。
损伤性操作要有术前谈话，门诊病历重点在诊断和治疗是否正确。
26
2、门诊处方合格率
>98%
30
10
6、消毒隔离技术及医疗废物处理符合相关规定。
10
一项不合格扣1分
口近代科及五官科见下面备注。
7
7、.每月参加一次业务学习
5缺一次扣2.5分5 Nhomakorabea8、服务态度
5
患者投诉一次扣2.5分
5
备注：口腔及五官科：1、对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。2、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行；3、凡接触病人伤口和血液的器械，每人用后均应灭菌，常用口腔检查器械、充值器、托盘等每人用后均应消毒；4、碘酒及酒精应密闭保存，每周更换一次，容器每周灭菌2次，戊二醛浸泡液每周更换一次，要标注时期及签名。
查50份门诊处方按计分，不合格处方，每下降2%扣5分。
26
3、门诊日志按要求填写
5
缺一项扣2分
1
4、孕产妇、儿童保健手册填写合格率>95%
5
查10份，每下降10%扣1分
非保健科此5分记入门诊日志中。
5
5、及时准确上报传染病及相关医疗信息资料，儿科做好传染病预诊与分诊工作。
10
漏报一例或迟报一例扣5分

门急诊病历质量评定标准

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。

主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。

Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

门诊患者病历书写评分标准

门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。

评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。

医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。

注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。

门诊病历考核标准门诊病历考核标准一般项目101、病历应包括姓名、性别、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、医院、科室等信息。

若缺少任何一项信息，则扣除2分。

对于急诊患者，还需要注明就诊的时间和分级。

主诉151、主诉应包括主要症状或体征，描述时间，且不超过20个字。

若缺少任何一项信息，则扣除5分。

若描述超过20个字，则扣除2分。

主诉应能导出第一诊断。

病史病历中的现病史应突出重点，包括与本次发病有关的过往疾病的主要症状、个人史和家族史，育龄期妇女还需询问月经史。

若未突出重点或未反应与本次发病有关的病史，则扣除5分。

若未填写与疾病有关的既往史，则扣除5分。

体检病历中的一般项目应全部检查齐全。

对于主要的阳性体征和必要的阴性体征，应进行记录。

对于专科体征和重点，也应进行突出记录。

若缺少必要的体检项目，则扣除2分。

若无主要的阳性体征和必要的阴性体征，则扣除10分。

若复诊时未记录必要的体检和上次诊治后阳性体征变化及新出现的阳性体征，则扣除5分。

辅助检查病历中必要的相关检查及专科检查应全部进行。

各项检查阳性结果应抄写在病历上。

复诊时需要补充的相关检查也应进行记录。

若缺少任何一项检查，则扣除4分。

对于相关的检查结果，若漏项或不准确，则扣除2分。

若患者拒绝检查或治疗，应进行说明并要求患者签字。

若未进行说明或未要求患者签字，则扣除5分。

诊断病历中应有诊断或初步诊断，并待查则应有进一步的处理措施。

主诊断和次诊断均应列出，并排列恰当。

若未有诊断，则扣除5分。

若主次诊断排列不恰当，则扣除2分。

对于三次门诊不能确诊的患者，应请上级医师诊治。

会诊后未记录检查所见、诊断和处理意见，则扣除5分。

处理病历中的处理应正确、及时、合理。

对于治疗药品，应使用正确、及时、合理，并进行记录。

对于法定传染病，应注明疫情报告时间并按规定登记报告。

若未记录处理意见，则扣除3分。

若治疗药品使用不正确、及时、合理，则扣除2分。

门诊病历绩效考评制度范本

门诊病历绩效考评制度范本一、总则第一条为了提高门诊病历质量，规范病历管理，确保医疗安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》及相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于门诊部及各临床科室对门诊病历的绩效考评。

第三条门诊病历绩效考评应以客观、公正、公平为原则，全面评估医务人员在门诊病历书写、管理、质控等方面的表现，促进医疗质量的持续改进。

二、考评内容第四条门诊病历绩效考评内容主要包括：病历质量、病历时效、病历管理、质控参与、继续教育等五个方面。

1. 病历质量：包括病历的完整性、准确性、规范性和逻辑性。

2. 病历时效：包括病历的书写、审核、归档时间。

3. 病历管理：包括病历的保存、借阅、复制、销毁等管理措施。

4. 质控参与：包括参与病历质量控制活动的次数、效果。

5. 继续教育：包括病历相关知识的培训、考核情况。

三、考评指标与分值第五条门诊病历绩效考评指标及分值设置如下：1. 病历质量（40分）：完整性（10分）、准确性（10分）、规范性（10分）、逻辑性（10分）。

2. 病历时效（20分）：书写时间（5分）、审核时间（5分）、归档时间（10分）。

3. 病历管理（10分）：保存措施（5分）、借阅管理（3分）、复制管理（2分）、销毁管理（1分）。

4. 质控参与（10分）：活动次数（5分）、活动效果（3分）、个人表现（2分）。

5. 继续教育（10分）：培训次数（5分）、考核成绩（3分）、应用情况（2分）。

四、考评方法与流程第六条门诊病历绩效考评采用月度评估、季度汇总、年度总评的方式进行。

1. 月度评估：由门诊部及临床科室对本科室门诊病历进行自评、互评，形成评估报告。

2. 季度汇总：门诊部对各科室评估报告进行汇总，形成季度考评结果。

3. 年度总评：门诊部对全年考评结果进行总结，形成年度考评报告。

五、奖惩措施第七条门诊病历绩效考评结果作为医务人员年度考核、职称晋升、评先评优的重要依据。

1. 对于考评成绩优秀的医务人员，给予表彰、奖励。

门诊病历书写考核制度

门诊病历书写考核制度一、目的为提高门诊医疗服务质量，规范门诊病历书写行为，保障患者权益，特制定本门诊病历书写考核制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有门诊医生的病历书写考核。

三、考核内容1. 病历书写规范性：医生应按照规定的格式和内容书写门诊病历，字迹清晰、易读，不得涂改、补写或遗漏重要信息。

2. 病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等必要内容，确保全面反映患者就诊情况。

3. 诊断准确性：医生应根据患者病情，结合体格检查和辅助检查结果，做出准确的诊断。

4. 治疗合理性：医生应根据患者病情和诊断结果，制定合理的治疗方案，确保患者安全有效治疗。

5. 知情同意书：对于需要特殊治疗或手术的患者，医生应按规定书写知情同意书，并取得患者或其家属的签字同意。

四、考核方式1. 定期抽查：医疗机构应定期组织专家对门诊病历进行抽查，评估病历书写质量。

2. 不定期专项检查：针对病历书写中存在的问题，医疗机构可不定期开展专项检查，重点督促医生改进。

3. 患者满意度调查：通过患者满意度调查，了解患者对门诊病历书写的满意度，作为考核的参考依据。

五、考核结果处理1. 优秀：对于病历书写规范、内容完整、诊断准确、治疗合理的医生，给予表扬和奖励。

2. 合格：对于病历书写基本符合要求的医生，提出改进意见，督促其进一步提高病历书写质量。

3. 不合格：对于病历书写存在严重问题的医生，视情节轻重给予批评、扣罚奖金、限制处方权等处理，并要求其限期整改。

若整改后仍不符合要求，可考虑取消其门诊执业资格。

六、其他事项1. 本制度自发布之日起执行，由医疗机构管理部门负责解释。

2. 医生应积极参加病历书写培训和学习，不断提高病历书写水平。

3. 医疗机构应定期对病历书写考核制度进行修订和完善，以适应医疗服务的发展和患者需求的变化。

4. 本制度最终解释权归医疗机构所有。

医院门诊医疗质量考核评分标准

医院门诊医疗质量考核评分标准评估项目：医院门诊医疗质量考核评分标准科室：得分：评估项目：医疗质量考核内容：各科室主任、护士长、质控员组成的“质控小组”每月进行医疗提问，介绍质量自查情况。

自查结果需记录并对查质控手册、科主任手册、护士长手册进行记录。

存在问题时需提出改进措施和意见。

扣分原因：未开展工作扣2分；无记录每本手册扣1分。

评估项目：组织与管理考核内容：2人以上科室不得停诊，单人科室有事停诊须请假。

普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持经医务科及行政院长同意。

否则视为随意停诊。

扣分原因：停诊天天开诊，不得随意停诊、据诊。

现每次扣3分。

责任人根据行政管理规定另行处罚。

评估项目：医疗规章执业医师法执行情况考核内容：检查科室无证照医师，医疗文书是否有上级医师签字，查看病历和处方各10份。

发现1处扣0.5分。

扣分原因：制度不规范。

评估项目：首诊负责制考核内容：接待病人后不得推诿，一旦接诊，需负责到底。

需要帮助病人专科、转诊、收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生危重病人会诊等。

扣分原因：一次扣5分。

评估项目：医疗安全制度考核内容：查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分。

发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科。

有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣6分，发生大差错、医疗事故不得分。

扣分原因：发生医疗纠纷苗头、不配合医务部处理医疗纠纷、发生大差错、医疗事故。

评估项目：病历书写合格率考核内容：门诊病历及时书写，病历书写合格率需达到95%。

扣分原因：门诊病历不书写，每份扣5分，责任人罚20元。

书写不合格扣1.0分/份。

评估项目：处方合格率考核内容：门诊处方合格率需达到95%。

抽查门诊当日处方20份，一项不达标扣0.5分。

扣分原因：处方不合格。

合理使用抗生素是医疗工作中的重要环节。

门诊患者抗菌药物处方比例不宜超过20%，否则每超过1个百分点扣1分。

每日处方量为10份，如果用药不合理，则每份扣0.5分。

门诊病历质量考核标准

应有必须做的实验室检查、器械检查诊断处理有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊意见书写应字迹清楚，易于辨认。医生应签全名，字迹清楚
5
一项达不到扣0.5分
10 10 10
达不到要求扣10分达不到要求扣10分一项达不到要求扣3分
有一般情况，阳性体征及有助于鉴别体检诊断的主要阴性体征（专科医院应有针对性检查）急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施危急重病人等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。辅助检查
门诊病历质量考核标准
单位: 考核项目考核内容门诊医生: 标准分得分: 扣分依据
封面应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、科别、职业、工作单位一般项目或住址、药物过敏史及就诊日期（年、月、日，急诊患者应加注时、分）主诉病史主要症状+部位+时间现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）
10
一项达不到要求扣1分
5 10 10
一项达不到要求扣2分达不到要求扣10分一项达不到要求扣5分
复诊
10
一项达不到要求扣2分
ห้องสมุดไป่ตู้
会诊字迹签名考核人：
5 10 5 时间：
达不到要求扣5分达不到要求扣10分达不到要求扣5分
-5-
得分: 得分
-5-

病案质量考核标准

病案质量考核标准一、病历书写规范1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3.内容包括：门（急）诊病历首页、住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料等。

二、病历完整性1.病历应包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院号、联系家属情况等一般项目。

2.应记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史，以及体格检查等内容。

3.医嘱单应包括所有的医嘱内容，尤其是有无特殊要求。

4.病程记录应包括每天的病情变化情况，特殊检查（特殊治疗）同意书，重要的会诊及讨论等内容。

三、病历及时性1.门（急）诊病历应当在就诊时及时完成。

2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

3.抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。

4.死亡记录和死亡讨论应当在患者死亡后24小时内完成。

四、诊断准确性1.诊断内容应明确，不遗漏主要疾病和并发症。

2.对疾病的诊断依据充分，鉴别诊断合理。

五、治疗合理性1.治疗方案的决策依据充分，符合患者的实际病情和身体状况。

2.治疗过程中的调整和变更应及时记录并说明理由。

3.特殊治疗应签署知情同意书，并按规定进行审批。

六、护理规范性1.护理计划和措施符合患者的实际情况和护理级别。

2.护理记录应及时、准确，内容完整。

3.护理操作符合规范，严格执行消毒和隔离制度。

七、医嘱执行有效性1.医嘱执行时间准确，无遗漏。

2.医嘱内容与患者病情需要相符，无不合理医嘱。

3.对患者的病情状况和自身认知情况进行了解和评估。

八、病历归档规范性1.病历归档应及时，按照规定时间进行整理和保存。

2.归档病历应装订整齐，无散页丢失现象。

3.归档病历的保存应符合相关规定，防止损坏和丢失。

九、电子病历合规性1.电子病历的录入应及时准确，内容完整。

门诊病历考核标准

必要时
可要求患者签何，明主要间、主要问门明确
主要记时的阳的阳性体征的变治，性的阳性体征，必要的阴性体征，
辅助检查结果
诊扼时语规范，诊扼诉门病史时合，诊扼无变治者填语时样诊扼，
诊
扼改变者则需填语性的诊扼
要具体，包问主要治疗措施+注意事项 +随访注已开药已已的辅的辅助
检查项历记时到此栏，对患者的绝的检查已治疗间予以说明，
诊扼时语规范，诊扼诉门病史时合
要具体，包问主要治疗措施+注意事项 +随访注已开药已已的辅的辅助
检查项历记时到此栏，对患者的绝的检查已治疗间予以说明，
必要时
可要求患者签访注间注明是要需要需诊及需诊要求
检查内容主诉诉门病史查体诊扼治疗建议
门诊需诊病历考核标准
项历标准上主检查的结果，诊治的的病情变治和治疗反间，
检查内容主诉门病史
既往史查体诊扼治疗建议
门诊病历考核标准
项历标准主要症状 +时间，要明扼要、规范，时门间出，发病时间明确
门病史记时完全，明主要间、主要问门明确，包问发病时间
+主要症
状表门 +必要的阴性表门 +主要的诊疗经过
既往史及时要的相关病史、药物过敏史
一般情况，诉本主疾病相关的阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查

门诊病历质量管理考核指标

门诊病历质量管理考核指标背景门诊病历是医疗机构进行医疗活动的重要记录，直接关系到医疗质量和安全。

为了提高门诊病历的质量管理水平，制定一套科学、全面和有效的考核指标是必要的。

目的本文档的目的是确定门诊病历质量管理的考核指标，以便医疗机构能够通过对这些指标的监测和评估，提高门诊病历的质量水平，保障患者的权益和安全。

考核指标1. 门诊病历的完整性- 各项病历内容是否齐全，包括就诊日期、主诉、病史、体格检查、诊断、处方等。

- 是否有医生和患者的签名和日期。

2. 门诊病历的准确性- 诊断是否符合临床诊断标准和规范。

- 各项医嘱的准确性和规范性。

3. 门诊病历的规范性- 写作规范，包括使用正确的医学术语和用词。

- 符合相关法律法规和行业标准。

4. 门诊病历的及时性- 病历的填写是否及时完成，确保患者就诊当日完成病历、诊断和医嘱的记录。

- 病历的归档和整理是否按时完成。

5. 门诊病历的易读性- 病历的书写是否清晰易读，包括文字的字迹清晰、排版整齐等。

6. 门诊病历的保密性- 病历的保存和传递是否符合相关的隐私保护要求。

- 医生和患者的个人信息是否得到妥善保护。

7. 门诊病历的科学性- 病历是否能够反映患者的病情和治疗过程。

- 病历是否具备科学性和可操作性，能够为后续医疗工作提供依据。

考核方法为了保证考核的客观性和公平性，可以采取以下方法：- 随机抽查门诊病历，进行抽查评估。

- 使用标准化的评分表对门诊病历进行评分。

- 定期进行内部和外部的病理学资格认证。

结论门诊病历质量管理考核指标的制定对于提高病历质量和医疗安全至关重要。

通过制定科学合理的考核指标，并采取相应的考核方法，能够促进医疗机构加强对门诊病历质量的管理和监督，从而提高医疗质量，保障患者的健康和权益。

门诊部医疗质量考核标准

易县中医院门诊部医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量管理15 有质量管理措施，每周有一次门诊部各室工作检查记录，包括医疗规章、工作质量、医疗安全；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。

查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。

医疗文书15 门诊病历书写规范、合格率≥95%、书写率100%，门诊处方书写合格率≥98%。

留观病历有观察记录。

特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求患者在门诊工作日志上签字。

随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，查门诊工作日志。

病历合格率低于95%扣3分，发现一例未书写病历扣10分；处方合格率低于98%扣3分；留观记录一次未记扣2分，不规范扣1分。

知情同意书无记录扣3分，无签字一次扣3分。

合理用药合理检查10遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规定开展检查。

抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣1分。

填写检查申请单 5 各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。

查医技科室申请单30份，1张不合格扣1分。

首诊负责制10 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。

收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣5分。

医疗安全10 每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、有讨论，一旦发生医疗争议，及时上报医务科。

查差错登记本，未及时登记一次扣3分；有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良后果或医疗事故不得分。

岗位责任制10 做好门诊日志的登记工作，不拖延、推诿病人，不允许有空岗。

查登记本，无记录扣5分、记录不完整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5分，空岗一次扣5分。

服务投诉10 接待热情、工作负责、无投诉，诊断室应清洁、明亮。

收集临床及患者的投诉电话、信件，发现一起扣5分，诊断室脏、乱扣3分。

《病历质量考核评价标准实施细则》解读

使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查等）须写明指征
病程录中须体现抗生素合理使用的相关内容
输血患者须记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）、输血量及输血过程有无反应
出院前一天或当天须有上级医师同意出院记录
（4）出院（死亡）记录：至少上下二级医师签名
（5）辅助检查：报告人员签名或印章
（6）知情同意：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意）
过本项目的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下：（1）将终末病历分值换算为百分制；（2）甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
﹤75分。
（二）标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历急诊留观病历住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
（三）具体解读
1、门急诊病历（1）一般项目：细化（出确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉（3）现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断（4）既往史：与本次诊断相关的既往史（复诊无需）（5）检查：体格检查与辅助检查（急诊需记录本次疾病相
关的生命体征及一般情况）
（6）处理：需要复诊的病人记录复诊时间对待查病历应列出可能性较大的诊断
各种诊疗按规定签署知情同意书，若患者（受委托人）拒绝诊疗措施，应写明，并请患者（受委托人）签字为证，如患者（受委托人）拒绝签字，应当注明
注明患者去向（3）出观记录：同出院记录

门诊医疗质量管理标准及考核标准

4
查处方和门诊逐日登记
不达标不得分
四、管理质量
15
1、实行质量监控,每月检查一次以上,有总结报告,找出主要缺陷制定改进措施。
10
查门诊部资料
无资料不得分
2、执行规章制度,履行岗位职责
5
查资料
无资料不得分
10
定期不定期的抽查病历
发现一例不合格扣1分
2、副主任医师以上人员出普通门诊至少2次/周(或60%),实行首诊负责制。
6
现场检查
不执行不得分发现一例不合格扣1分
3、隔离消毒符合要求。
现场检查及调查
不合格不得分
4、门诊病历眉栏填写清楚
5
现场查
发现一例不合格不得分
5、门诊三次不能确诊者(及疑难病例)请上级医师会诊或转诊。
门诊医疗质量管理标准及考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
一、基础质量
15
1、基础知识、基础理论达标分数≥80分
5
査文字材料查应考名单
每下降1分扣1分
2、基本操作、基本技能达标分数≥90分
5
85分以下不得分
3、应考率100%,合格率90%
5
每下降1%扣1分
二、环节质量
35
1、门诊病历书写项目齐全。包括:主诉、病史查体诊断、处置、签字。
每下降1%扣1分
辅助检查申请单合格率100%
3
现场检查
1例不合格扣1分
用品完好率100%
2
现场检查
发现一处不合格扣1分
传染病漏报率0
3
查登记本
发现漏报1例不得分
无医疗投诉(及病员满意度≧90%)
4
查医院投诉接待记录和满意度调查