门诊病历质量考核表

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门诊医生医疗质量考核表

②无手术、麻醉、特殊检查、特殊书或无患者、法定监护人、法定代理人、委托代理人及谈话医师签名等上述情况之一者
15
随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历，没有向患者书写病历扣2分/例次。不符合《病历书写基本规范》，出现单项否决丙级的项目的扣1分/例次；出现单项否决乙级的项目的扣0.5分/例次
门诊医生医疗质量考核标准
总分：100分检查得分检查人员：检查时间：年月日
考核指标
考核要点
分值
判定方法
扣分
备注
一、质量及服务管理
（35分）
1、质量持续改进
10
对职能部门反馈的问题，未整改扣5分/例次，执行有缺陷的扣2分/例次
2、医疗事故及差错发生率0
2
发生1起差错扣2分（此项可实行倒扣分）；发生1起医疗事故倒扣10分；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次
6、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通
4
因沟通不当，引发投诉或纠纷，一次扣4分。现场检查，男性医务人员为女性患者进行检查时要注意保护患者隐私，同时应有女性护士或家属在场，否则扣2分/例次
二、门诊医疗文书书写规范
（35分）
1、门诊病历应符合有关规定和要求⑴、单项否决丙级的项目：
2、入院证填写符合规范
5
填写不完全，扣0.5分/项
3、普检申请单填写符合规范
5
填写不完全，扣0.5分/项
4、门诊处方应符合有关规定和要求
5
不符合《处方管理办法》分类管理的不得分；处方书写不规范的，扣0.5分/例
5、门诊输液卡应符合有关规定和要求
5
不符合规定不得分；书写不规范扣1分/例
三、“三合理”管理
四、完成指令性任务

(完整word版)门诊病历质量考核表

(完满word版)门诊病历质量核查表
门诊病历质量核查表
科室月份
工程弊端内容扣分实得分
标准
一般工程缺患者姓名；性别；出生年月1分 /项
10 分缺药物过敏史2分
缺就诊医院；时间；科别1分 /项
主诉缺主诉5分
5 分主诉描述欠正确1分
不能够导出第一诊疗1分
用诊疗代替主诉1分
现病史无现病史10 分
10 分与主诉不相关、不吻合2分
未能反响本次疾病初步、演变、诊疗过程2分
重点不突出、层次不清楚、看法不明确、运用术2分
语不正确
无必定的鉴别诊疗内容2分
无现病史10 分
未描述治疗后自觉病症、治疗收效2分
未描述重要检查结果2分
不能够明确诊疗的无鉴别内容2分
既往史缺与本次疾病相关的既往史5分
5 分缺重要药物过敏史3分
缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史1分
查体缺阳性体征和必要的阴性体征10 分
10 分缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10 分
辅助检查未记录与本次疾病相关的辅助检查5分
5 分
办理办理与诊疗不相吻合5分
20 分未记录所开各种辅助检查工程3分
药品未记录药名、剂量、总量、用法5分
诊疗缺诊疗20 分
20 分诊疗不标准或不全10 分
医师签字无医师签字10 分
10 分有医师签字但无法鉴别5分
病历书写有涂改2分
5 分字迹潦草，无法鉴别2分。

(门诊部分)上海地区病历质量考核评价标准考核表

编号项目 1 一般项目
2
主诉
3
现病史（选一项）
4 既往史
5
查体（选一项）
分值 8分 10分
10分
7分 10分
附件一：上海地区病历质量考核评价标准考核表（门诊部分）
基本要求
缺陷内容
缺患者姓名；性别；体现出生年月
病历封面必须有患者姓名；性别；体现出生年月日；药物过日
敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。
记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人缺重要药物过敏史
史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）
缺与疾病相关的个人史、婚育史、
家族史
初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征。
缺阳性体征和必要的阴性体征
5
查体（选一项）
6 辅助检查
7
诊断
8
处理
9 医师签名 10 病历书写
10分 5分 15分
未记录向病人交代的重要注意事项
未按规定书写抢救记录
医生须签全名并盖处方章。
无医师签名
有医师签名但无法辨认，又无处方章
字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用修改不规范
双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时
间，修改人签名。不得采用无法辨认
名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假未记录记录所开各项辅助检查项目
应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签药品未记录药名、剂量、总量、用字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救法
记录书写内容及要求执行。
缺药物过敏史
缺就诊医院；日期；科别

中医门诊病历质量考核表

中医门诊病历质量考核表
科别：医师：年月日
分类
考核内容
分值
扣分标准
扣分
一
般
项
目
病历首页（封面）、眉栏等项目填写齐全，有当次就诊时间，急症时间写到分
5
少一项扣1分
医学术语正确，书写认真，字迹清楚
5
医学术语不正确或所写病历两人不能通读不得分
主
诉
主诉简练规范
10
不达标不得分
病
史
现病史重点突出，含必要的既往史、个人史、家族史等
10
不达标不得分
检
查
中医四诊书写规范
10
不达标不得分
体格检查重点特出，描述正确
10
不达标不得分
理化检查内容合理，检查主要结果记录
5
不达标不得分
诊
断
有中、西医诊断及证侯名称，病名规范
10
不达标不得分
诊断依据充分
5
不达标不得分
疑难待诊病例，有合理的待诊措施
5
不达标Hale Waihona Puke 得分处理及
其
它
临床处理及时正确，需会诊转诊病例按程序进行
5
不达标不得分
处方科学合理，传染病已标明病情已报告
5
不达标不得分
复诊应有上次就诊以来的病情变化，本次新的临床发现，并重新认定诊断（诊断与上次相同的可不再书写）
10
不达标不得分
医生签全名
5
签名不清楚不得分
本病历得分
合格（）
不合格（）
注：病历〉90分为合格

门诊医疗质量考核表

于原“合理健T”合理治疔”、“合翔图!1.合现对药.输“检於AW帏然（B超、柳海,X光、CTE）达尿5分
知心M及辅胧招蟹记用药不令照例扣1分，锦对15分个人HO性锄丑一次1112分科室不足｝口5分。
防泡用冷酚及和雄轴得力.5分
出现俯硼113分.例出物潍和5分.
科邕质睇弼如每月一次履彳用财汕也希甄月科室质《格班1查，id蛟整。秽腿加科室同碗五评。10分
考评时段:
门诊医疗质量考核表
实得分（分）
考核内容
频
iJ询布局f加血避装磁睇服务版妮5分
医惟咐扣1分拇娜守例115分;病员投诉I态度国尸测T11分，娱得扣5分。
普通fli绅用"H'Ti獭捌假日外,坚持大2Fi无不随酣诊、陪5分
女1随意停诊伊收扣2分,对直接区W兑选理撷W醐停诊事先H帙务不柄感
侑2抑核f,无留的曲业、无违反格为1妣即婚前i兄史仁5分
恸现例未微而蛭怫11分,例不规范或无效告次曲“分.H觊T僻期12分.
各彻济谕砒合理缩如忠陶仲M向，保ii卜必要诊疗附向。10分
检饰版观wraumi10Ain1必削1等即10件F/每人扣1分。
沙成检选心疾病,处《闻我严格执行体检、公费、 “箱份‘保新州凶蜕。5分
根11新员投诉违反伊欢1112分,情惘睡者另行好苒
硒胎标降低动11分。发睨例神蝌人未节卬胫«idWH5分。
认我捌亍联姻币负购k翎医生负近、仝诊、危重病人抢救、临秘停管理、转院涉科、改蝌例d论、处方、知娜刷六蒯比执行情那炯底10分
包胎病历书记5冰每刻卜碾披一次椒《帧执用口2分。一项i附诠^]2分。
切勘探H羽渊贼求n烟1行"物俺伤治疗及的静曲帕咫格长降达100^.10分

医疗质量考核表(较完整)

临床医疗各科室医疗质量通用考核表(200分）科室: 日期：得分：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期: 得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分) 重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表(100分）
日期: 得分:
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100分）
日期：得分：
输血科工作质量考核表（100分）
日期: 得分：
药剂科工作质量考核表（200分）
日期：得分:
放射科(CT）工作质量考核表（100分）
日期: 得分：
病理科工作质量考核表（100分）
日期：得分:
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分)
日期：得分:
门诊医疗质量考核表(100分)
日期：得分:
急诊(科）医疗质量考核表(100分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表(100分）。

病历质量评分标准及病案质控评分表

病历质量考核评分标准
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号：项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分值
扣分理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病程记录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分值
扣分理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史

门诊医疗质量考核表

门诊医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊
如随意停诊一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意
10
2、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历
未执行不得分，书写不完善扣1分/份
10
7、各项检查申请单书写合格率≥98%（具体表见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）
每降低1%扣2分
10
8、就诊病员登记漏记率少于5%
每增加1%扣2分
10
9、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分
5
10、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）
10
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。严格执行医保规定
根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理
10
4、门诊病历书写率≥95%
抽查100人份，每减少1%扣2分
10
5、门诊病历书写合格率≥90%
每降低1%扣2分
10
6、处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》）
每降低1%扣2分
根据门诊工作任务完成情况记分
15
考核部门：
考核人签名：

医疗质量考核记录表

医疗质量考核记录表考核日期：2022年10月15日医疗机构：XX医院科室：内科考核项目：手术操作规范性考核标准：医生操作手术是否符合规范要求，是否存在操作不当或疏忽现象。

考核结果：经过本次考核，发现医生在手术操作过程中表现出色，严格按照操作规范进行操作，没有出现任何操作不当或疏忽现象。

医生专业技术过硬，对手术器械的使用熟练，操作流程顺畅，为患者提供了高质量的手术服务。

考核项目：医疗记录完整性考核标准：医生是否详细记录患者的病情、诊断和治疗过程，是否存在漏写或错误记录的情况。

考核结果：经过本次考核，发现医生在医疗记录的完整性方面表现良好，详细记录了患者的病情、诊断和治疗过程，没有出现漏写或错误记录的情况。

医生对患者的病情了解透彻，记录详实，为后续的诊疗提供了良好的依据。

考核项目：医患沟通交流质量考核标准：医生与患者沟通交流是否得当，是否能够有效理解患者需求并给予合理解释。

考核结果：经过本次考核，发现医生在医患沟通交流方面表现出色，能够与患者进行有效的沟通，理解患者的需求，并给予合理解释。

医生用平和亲切的语气与患者交流，耐心倾听患者的疑虑和问题，为患者提供了良好的医疗体验。

考核项目：医疗安全措施落实情况考核标准：医疗机构是否落实医疗安全措施，如洗手消毒、医疗废物处理等，是否存在疏漏或不规范现象。

考核结果：经过本次考核，发现医疗机构在医疗安全措施落实方面表现良好，严格按照规范要求进行洗手消毒、医疗废物处理等工作，没有出现疏漏或不规范现象。

医疗机构重视医疗安全，为患者提供了安全可靠的医疗环境。

考核项目：医疗质量改进措施考核标准：医疗机构是否根据考核结果采取相应的质量改进措施，是否能够持续提升医疗质量。

考核结果：经过本次考核，发现医疗机构根据考核结果积极采取了相应的质量改进措施，持续提升了医疗质量。

医疗机构建立了健全的质量管理体系，定期组织医疗质量评估，及时发现问题并采取措施加以改进，为患者提供了更好的医疗服务。

医院全部科室医疗质量考核评分表大全

科别:护理部检查日期:年月日
检查内容
扣分标准
工作人员管理10分
2、不按规定和要求记录，每天扣1分；
3、不能体现二级医师查房制度扣3分，记录上级医师意见过简扣1
分；
4、缺抢救记录、阶段小结、专科、会诊、治疗性操作(如胸穿等)和出院前终末病情记录等重要记录扣2分：
5、专用术语不规范，有错别字外文拼写不准确各扣0.5分。
其
他
记
录
应有的各项记录齐全
1、手术患者病例的手术记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣2.5分；
4、签名潦草难认每处扣0.5分，修改超过6个字以上扣2分。
主
诉
简明扼要不超过20个字出现：
症状+(部位)+时间。能导出第一诊断
5
1、不能导出第一诊断扣2分；
2、症状（体征）、时间缺一项扣1分；
3、以诊断代替主诉扣2分。
病
史
与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
2、应有而无的记录扣2分，不按要求书写扣1分；
3、住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡讨论记录扣2
分；
4、缺必要的辅助检查每项扣O.5分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣O.5分；
5、病案总体欠整洁扣2分。
护
理
文
件
体温表项目填写完整，点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件据栏填写完整，由护士签名。
治
疗
合理、正确、及时。医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者要按时整理医嘱；产后、术后、专科、重整医嘱应按医院《医疗文件书写规范》第三章要求写。

门诊医疗质量考核表

未执行不得分，书写不完善扣1分/份
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。严格执行医保规定
根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理
10
4、门诊病历书写率≥95%
抽查10人份，每减少1%扣2分
10
5、门诊病历书写合格率≥90%
每降低1%扣2分
10
6、处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》）
根据门诊工作任务完成情况记分
15
每降低1%扣2分
10
7、各项检查申请单书写合格率≥98%（具体表见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）
每降低1%扣2分
10
8、制定突发事件预警机制和处理预案
未制定或未实施一次扣2分
10
9、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分
5
10、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）
门诊医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊，落实首诊负责制和科间会诊制度
如发现一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意
10
2、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历

门诊部医疗质量与安全评价考核表(完成)

合理用药
合理检查
10
遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规定开展检查。
抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣1分。
填检查申请单
5
各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。
查医技科室申请单30份，1张不合格扣1分。
首诊负责制
10
接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。
注：1、根据考核评分标准，每月对门诊部进行一次检查，其评分结果与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
医疗文书
10
门诊病历书写规范、合格率≥90%、书写率100%，门诊处方合格率≥95%。留观病历有观察记录。特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求患者在门诊工作日志上签字。
随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，查门诊工作日志。病历合格率低于90%扣3分，发现一例未书写病历扣10分；处方合格率低于95%扣3分；留观记录一次未记扣2分，不规范扣1分。知情同意书无记录扣3分，无签字一次扣3分。
收集临床及患者的投诉电话、信件，发现一起扣5分，诊断室脏、乱扣3分。
继续医学教育
5
积极参加继续医学教育，参学率≥80％
每降低1个百分点扣0.5分
培训
10
每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；制定培训计划和考核登记本。

医院全部科室医疗质量考核评分表大全(1)

医院全部科室医疗质量考核评分表大全（1）
评分标准:
1、不达标准该项不得分。

评分标准:
1、不达标准该项不得分。

2、达标项目按该得分比率计分。

3、非数量指标以不定期检查计分。

评分标准:
1、不达标准该项不得分。

2、达标项目按该得分比率计分。

3、非数量指标以不定期检查计分。

评分标准:
1、不达标准该项不得分。

2、达标项目按该得分比率计分。

3、非数量指标以不定期检查计分。

1、甲级片:投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适当，失真度微小，无外来异物影干扰，片号、日期准确，X线片平整无折叠；
2、乙级片:甲级片标准中有-项未达标者；
3、丙级片:甲级片标准中有两项未达标者；
4、废片:假甲片标准中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的X线片。

X线片质量
评分标准:
1、不达标准该项不得分。

2、达标项目按该得分比率计分。

3、非数量指标以不定期检查计分。

评分标准:
1、不达标准该项不得分。

2、达标项目按该得分比率计分。

3、非数量指标以不定期检查计分。

门诊医疗质量管理标准及考核标准表

门诊医疗质量管理标准及考核标准
内容及标准
分值检查评比方法
扣分方法
实际得分
一、基础质量
15
1、基础知识、基础理论达标分数≥80分 2、基本操作、基本技能达标分数≥90分 3、应考率100%,合格率90%
5
每下降1分扣1分
5
查文字材料查应考名单
85分以下不得分
5
每下降1%扣1分
二、环节质量
35
1、门诊病历书写项目齐全。包括：主诉、病史查体、诊断、处置、签字。
5
现场检查
发现一例不合格不得分
8
现场检查
发现一例不合格不得分
35
门诊病历书写符合规范≥90%
4
抽查病历
每下降1%扣1分
门诊处方合格率≥95%
4抽查处方Fra bibliotek每下降1%扣1分
门诊与出院诊断符合率≥90%
4
查统计室
每下降1%扣1分
门诊逐日登记合格率100% 门诊处方抗菌药物合理使用率≥80% 辅助检查申请单合格率100% 用品完好率100% 传染病漏报率0
4
查医院投诉接待记录和满意度调
查
有效投诉一例不得分，两例以上倒扣分；满意度低于90%
不得分
4
查处方和门诊逐日登记
不达标不得分
15
10 查门诊部资料无资料不得分
2、执行规章制度，履行岗位职责
5
查资料
无资料不得分
2、副主任医师以上人员出普通门诊至少2次 /周(或60%),实行首诊负责制。
10
定期不定期的抽发现一例不合格扣1
查病历
分
6
现场检查
不执行不得分，发现一例不合格扣1分

门诊病历质量考核表(可编辑修改word版)

2分
重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术
语不准确
2分
无必须的鉴别诊断内容
2分
无现病史
10分
未描述பைடு நூலகம்疗后自觉症状、治疗效果
2分
未描述重要检查结果
2分
不能明确诊断的无鉴别内容
2分
既往史
5分
缺与本次疾病相关的既往史
5分
缺重要药物过敏史
3分
缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史
1分
门诊病历质量考核表
科室月份
项目
缺陷内容
扣分标准
实得分
一般项目
10分
缺患者姓名；性别；出生年月
1分/项
缺药物过敏史
2分
缺就诊医院；时间；科别
1分/项
主诉
5分
缺主诉
5分
主诉描述欠准确
1分
不能导出第一诊断
1分
用诊断代替主诉
1分
现病史
10分
无现病史
10分
与主诉不相关、不相符
2分
未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程