(非手术科室终末病历部分)新上海地区病历质量考核评价标准实施细则考核表
(门诊部分)上海地区病历质量考核评价标准考核表
2
主诉
3
现病史 （选一项）
4 既往史
5
查体 （选一项）
分值 8分 10分
10分
7分 10分
附件一：上海地区病历质量考核评价标准考核表（门诊部分）
基本要求
缺陷内容
缺患者姓名；性别；体现出生年月
病历封面必须有患者姓名；性别；体现出生年月日；药物过 日
敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。
记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人 缺重要药物过敏史
史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）
缺与疾病相关的个人史、婚育史、
家族史
初诊 须记录阳性体征和必要的阴性体征。
缺阳性体征和必要的阴性体征
5
查体 （选一项）
6 辅助检查
7
诊断
8
处理
9 医师签名 10 病历书写
10分 5分 15分
未记录向病人交代的重要注意事项
未按规定书写抢救记录
医生须签全名并盖处方章。
无医师签名
有医师签名但无法辨认，又无处方 章
字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用 修改不规范
双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时
间，修改人签名。不得采用无法辨认
名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假 未记录记录所开各项辅助检查项目
应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒 绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签 药品未记录药名、剂量、总量、用 字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救 法
记录书写内容及要求执行。
缺药物过敏史
缺就诊医院；日期；科别
医院终末医疗质量考核表(标准版)
考核内容
扣分标准
扣分
入院与出院诊断符合率≥90％
每低1％扣0.5分
三日确诊率＞95％
每低1％扣0.5分
手术前后诊断符合率≥95％
每低1％扣0.5分
无菌手术甲级切口愈合率≥97％
每低1％扣0.5分
无菌手术切口感染率＜0.5%
高0.1%扣0.5分
临床与放射诊断符合率＞90％
每低1％扣0.5分
临床与病理诊断符合率≥90％
每低1％扣0.5分
危重病人抢救成功率≥80％
每低1％扣0.5分
住院产妇死亡率＜0.02％
＞0.02%扣2分
活产新生儿死亡率＜0.5%
＞0.5%扣2分
麻醉死亡率＜0.02%
＞0.02%扣2分
院级率≥95％(无丙级病历)
每低1％扣2分，丙级病历扣10分／份
科内病历质控率100%
每低1%扣2分
无医疗事故
如发生按罚则处理
上海市新医院综合评审终末病历质量检查表
附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。
3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。
4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。
病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。
1附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。
3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。
4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。
病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。
2附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。
3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。
4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。
病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。
3附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
医疗机构住院病历质量考核评分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。
3 .运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。
4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。
5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。
7、缺麻醉记录单或麻醉记录。
8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。
乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。
7、非授权委托人签署的知情同意。
8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。
住院病历评分标准。
医疗质量考核标准(表格)
医疗质量考核标准
（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：
医疗质量考核标准
医疗质量考核标准
（三）检验医学质量管理与持续改进考核标准（300分）得分：
医疗质量考核标准
（四）病理质量管理与持续改进考核标准（300分）得分：
医疗质量考核标准
（五）医学影像质量管理持续改进考核标准（300分）得分：
医疗质量考核标准
（六）血液透析室质量管理与持续改进考核标准（300分）得分：
医疗质量考核标准
（七）输血科质量管理与持续改进考核标准（300分）得分：
医疗质量考核标准（八）介入诊疗质量与持续改进考核标准（300分）。
终末病历质量评分标准说明和格式
终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明一、此表用于病历终末质量评分:1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。
最高不得超过本书写项目的总分值。
如:病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，?90分为甲级病历;,70分又,90分为乙级病历;,70分为丙级病历(包括三个“单项否决”的不合格病历)。
二、各项说明:单项否决:将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。
第三条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括:患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。
第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。
第六条入院记录未在24小时内完成。
入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。
第七条无主诉第八条无现病史无体格检查第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。
第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。
患者入院48小时内须有主治医师(或主治医师以上的医师)首次查房记录。
住院病历(终末)书写质量评分表
无出院医嘱或缺项
2/项
死亡记录中死亡时间不具体或医嘱、体温单时间不符
2
死亡记录中未写明死亡原因的
2
辅助检
查及医嘱
（5分）
无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、如病理
单项否决
医嘱（护理级别）与病情不符
3
检查报告单与医嘱或病程记录不符
2
新生儿病历
基本信息未填写
单项否决
医生/护士/患者签字缺项
单项否决
手术知情告知前下手术准备医嘱
2
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程记录
2
无阶段小结
2
病情变化时无分析、判断、处理及结果
3
检查结果异常无分析、判断、处理及结果
3
重要治疗未做记录
3
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明；用药不合理
3
无上级医师查规查房记录
3
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识
2
2
无辅助评估记录/专科检查
1/项
专科检查记录有缺陷
1
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷
2
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
1
病程记录
（50分）
病程记录
（50分）
无首次病程记录或首次病程记录未在患者入院2小时内完成
单项否决
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
单项否决
单项否决
书写基
本要求
（5分）
病历中摹仿或替他人签字
单项否决
缺少护理记录或整页病历记录，病案不完整
单项否决
病历不整洁
4
不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
终末病人病历质量评分表
终末病人病历质量评分表本文档旨在提供一个用于评估终末病人病历质量的评分表。
病历质量对于医疗机构的管理和病人的安全至关重要。
通过使用这一评分表，医疗机构能够检查病历的准确性、完整性和规范性，以促进医疗质量的提升和卓越。
2.1 病历基本信息病历编号：（填写）病人姓名：（填写）科室：（填写）医生姓名：（填写）评分日期：（填写）病历信息的准确性：（打分）诊断结果和治疗方案的准确性：（打分）医嘱的准确性：（打分）病历中的数据和数字准确性：（打分）病历整体结构的完整性：（打分）病人个人信息的完整性：（打分）临床病史的完整性：（打分）体格检查和实验室检查的完整性：（打分）诊断和治疗过程的完整性：（打分）医嘱的完整性：（打分）病程记录的完整性：（打分）符合法律、法规和专业标准的规范性：（打分）符合病历书写规范的规范性：（打分）符合医疗机构内部规定和流程的规范性：（打分）本评分表的分数范围是0-100分，其中100分为最高分，0分为最低分。
分数的划分标准如下：90分以上：优秀80-89分：良好70-79分：一般60-69分：较差60分以下：差通过使用这份终末病人病历质量评分表，医疗机构可以对病历的准确性、完整性和规范性进行评估，并及时发现和纠正问题。
通过不断提高病历质量，我们能够提升医疗质量和病人的安全性，为病人提供更好的医疗服务。
___。
___。
医院病历质量管理与提升。
医学出版社。
2018.___。
病案管理规定。
2019.。
(管理部分)上海地区病历质量考核评价标准实施细则考核表
编号 项目
1 信息系统建设 2 病案室管理
分值 评审内容
扣分标准
实际
扣分
17分
1.有电子打印病历系统（包括病房、门诊、急诊、急诊留观电子打印病历），计算 机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量 控制。2.有相关电子打印病历、电子医嘱管理制度。3.有信息安全保障系统。
的质控管理人员，科室有兼职的质控医师。7．医院至少每季度对病历质量进行总结
、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。8.院科两级落实整改措施，持续改
进病历质量，病历甲级率≥90%。
6 电子病历
16分
1．有电子病历系统建设方案与计划。2．在院长主持下，有明确的主持部门与多部 门的协调机制。3．有具体措施、有信息需求分析文件。4．建立电子病历系统。5. 电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行） 》要求。6.有基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统具备病案质 量控制功能，能进行医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。 7．对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。8．对禁止使用“ 模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有 5 年以上管理住院
病人临床工作经历的人员主持。2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准
内容。3．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4．主管
5
病历质量评价考核 23分
部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5．院科两级及时通报病历 第1项2分，其余3 检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。6．医院有专职 分/项
终末病历记录质量评分表
终末病历记录质量评分表
介绍
终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。
为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。
评分表
评分标准
结论
通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。
这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。
注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。
上海地区病历质量考核标准解读
其主要纠纷原因？
拷贝粘贴出现原则性错误
二、病历缺陷与医疗纠纷范例六
某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成功， 患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来出现了 肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位提出异议： 手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损伤单位不能出 钱。患者也提出如当时告知取皮以后会出现这种后果， 就不会同意手术。医生在手术前向患者交待了手术可能 出现的各种问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引 发了争议。大家看看主要缺陷在哪里？
当前，为了迎接区质空检查，提高我院的病历书写质量和水平， 今天特向大家解读《上海地区病历质量考核标准》，并结合本人过 去的工作经验，介绍过去制定和参与检查的内容，供大家参考。 病历检查方面主要是：
格式+内容+各类告知书 抽样检查：核心制度病历，如交接班、 疑难、危重、
死亡、输血、抗生素使用、手术等病历。
日期填写： 按年、月、日顺序填写24小时制书写。 (如2009-8-11 16：00) 急诊、抢救等要记录时分，
疾病诊断、手术、各种治疗操作名称: 书写和编码应符合《国际疾病分类》的规 范要求
2010年卫生部新病历书写规范解读护理记录
删除大量一般护理记录， 一般患者护理可不记入病历
旧规：第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者
问病史技巧：先听后问、先远后近、客观诱导、注意鉴别 【既往史】：嘉定质控为前3项： 1、传染病史 2、手术外伤史 3、系统回顾等
4、预防接种 5、输血史 6、食物或药物过敏史 【个人史】： 【婚育史】： 【月经史】： 【家族史】：三代情况，遗传病史、传染病史
(病历首页部分)上海地区病历质量考核评价标准实施细则考核表
扣分标准
实际 扣分
扣分原 因
1分/项
1分
1分/项
2分 1分/项
2分
1分/项
0.5分/项
1分/项 2分/项
●(有一个以上
1分/项
●（送病理检查）
病理号
手术/操作代码1
手术/操作名称1
手术/操作日期时间
●（有手术操作）
手术级别
主要手 手术者签名
诊 疗 信 息 （
生儿（2 产后出血
●（产科，有分娩）
分） 新生儿性别
体重
科主任签名
★ 三级医院，可由病区负责医师代签
签名（3 分）
主任（副主任）医师 签名 主治医师签名 住院医师签名
★
★ ★
责任护士签名
★
编码员签名
★
病案质量
★
病案质控 质控医师签名
★
（2分） 质控护士签名
★
质控日期
★
费用 信息 （5 分）
住院总费用（元） 总费用为各项费用合计 住院天数>1，一般医疗服务费>0 手术治疗费>=麻醉费+手术费 住院天数>1，其他费<总费用
联系信息 （3分）
姓名 与患者的关系代码 电话号码
入院途径
入院日期时间
入院后确诊日期
入院科别
住院情况 入院病房
(5分） 转科科别
出院日期时间
出院科别
出院病房
实际住院天数
门急诊诊断 诊断名称
(2分） 疾病编码
入院诊断 诊断名称
(2分） 疾病编码
疾病名称
主要 疾病编码
诊断 入院病情
出院情况
疾病名称
出 其他 疾病编码
上海市卫生和计划生育委员会关于印发《上海市中医病历质量考核评价标准（试行）》的通知
上海市卫生和计划生育委员会关于印发《上海市中医病历质量考核评价标准（试行）》的通知
文章属性
•【制定机关】上海市卫生和计划生育委员会
•【公布日期】2015.07.21
•【字号】沪卫计中管〔2015〕014号
•【施行日期】2015.07.21
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗质量
正文
关于印发《上海市中医病历质量考核评价标准（试行）》的
通知
沪卫计中管〔2015〕014号
各区县卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各级中医、中西医结合医院:
根据原卫生部、国家中医药管理局《病历书写规范》、《中医病历书写基本规范》和本市有关要求，为进一步加强医疗机构中医临床医疗内涵建设，规范中医病历书写，保障医疗质量和医疗安全，市卫生计生委、市中医药发展办公室委托上海
市中医医疗质量控制中心编写了《上海市中医病历质量考核评价标准（试行）》（以下简称“《考评标准》”），现印发给你们，供卫生计生行政部门、办医主体、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。
各有关医疗机构应加强对相关从业人员的培训，并组织贯彻实施。
上海市中医医疗质量控制中心应对各有关医疗机构贯彻落实《考评标准》的情况进行定期和不定期的质控督查，并将督查结果在一定范围内予以通报、公示。
请各区县卫生计生委和各办医主体将本通知精神传达至所辖所属提供中医药服务的各级医疗机构。
《考评标准》试行过程中如有意见和建议，请及时联系我委中医药服务监管处。
特此通知。
附件：上海市中医病历质量考核评价标准（试行）
上海市卫生和计划生育委员会
2015年7月21日。
【医院管理】_上海病历质控中心工作开展
a.制定口腔门诊病历质控标准。
b.参加口腔质控中心举办的质控培训班，5次对 全市口腔专业人员600余人进行病历质量培训。
（2）与康复质控中心合作。 a.制定康复病历质控标准。
七.建立全市病历质控网络 v 网络由全市80家二甲以上医院医务处（科）处（科）
长，或分管病历质量的医务处（科）副处（科）长组 成。
7. 2010年5月发放至： （1）全市70家二级甲等以上医院。 （2）市、区卫生局。 （3）市卫生监督所。 （4）市、区医疗事故鉴定中心。 （5）各大学医管处。 （6）全市其余44个质控中心。
（二）、修订质控手册
2010年3月，上海市病历质量管理质量控制中心 制定了《上海地区病历质量考核评价标准实施细则（ 试行版）》。试行版已运行五年，经专家委员会研究 决定，对病 历质控中心”各位专家委员的共同努力下， 病历质控中心成立七年来主要完成了以下工 作：
一、组建质控中心专家委员会
包含各系统各级各类医院病历管理专家、医院管 理专家组成，质控中心主任推荐所在医疗机构批准 ，共17人。
设主任1名。 配有1名专职秘书、1名兼职秘书。 医院提供专用办公场地，办公用品及其他设施。
（4）7次会议专项讨论。 （5）两次征求全市70所二甲以上医院意见。
3．目前已制定普通版知情同意书（试行版），包括 （1）创伤性检查、治疗知情同意书； （2）手术知情同意书； （3）劝阻住院患者外出告知书； （4）自动出院或转院告知书； （5）拒绝或放弃医学治疗告知书； （6）病情危重通知书； （7）授权委托书； （8）病员告知书；
家。
九、进行病历质量督查
1.全年二次督查（按《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》 督查，进行汇总打分。）
上海地区病历质量考核评价标准实施细则
3
二．急诊病历质量（100 分）来自编号 项目 1 一般项目
2
主诉
分值 10 分
10 分
基本要求
缺陷内容
病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药 物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及就诊时间（24 小时制，精确到分钟）；科别。
缺患者姓名；性别；出生年月日 缺药物过敏史 缺就诊医院；科别 时间（未精确到分钟）；
2分
现病史
3
10 分
（选一项）
念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊 重点不突出、层次不分明、概念不明确、
断内容。
2分 运用术语不准确
无所需的鉴别诊断内容
2分
复诊
无现病史 须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，
未描述治疗后自觉症状、治疗效果 重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别
未描述重要检查结果 诊断内容。
8
诊断
15 分
断。
诊断不规范或不全
4分 2分 4分 5分 5分 15 分 8分
5
编号 项目 9 医师签名
10 病历书写
分值 10 分
5分
基本要求
缺陷内容
医生须签全名并盖章。
无医师签名 有医师签名但无法辨认
字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时， 修改不规范
应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，
会诊 4 分/次； 其余均 10 分
记录到分钟）；记录向病人交代的重要注意事项。 未反映病情变化、检查结果、治疗经过及 按规定签署知情同意书，若患者(受委托人)拒绝 疗效；缺手术记录；缺上级医生查房记录； 20 分（5 分/项） 诊疗措施，应写明，并请患者(受委托人)签字为 缺知情同意书 证，如患者(受委托人)拒绝签字，应当注明。抢
《病历质量考核评价标准实施细则》解读
使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查 等）须写明指征
病程录中须体现抗生素合理使用的相关内容
输血患者须记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞 悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）、输血量及输血过 程有无反应
出院前一天或当天须有上级医师同意出院记录
（4）出院（死亡）记录：至少上下二级医师签名
（5）辅助检查：报告人员签名或印章
（6）知情同意：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。患者 不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要 手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患 者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面 同意）
过本项目的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下： （1）将终末病历分值换算为百分制； （2）甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
﹤75分。
（二）标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
（三）具体解读
1、门急诊病历 （1）一般项目：细化（出确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉 （3）现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断 （4）既往史：与本次诊断相关的既往史（复诊无需） （5）检查：体格检查与辅助检查（急诊需记录本次疾病相
关的生命体征及一般情况）
（6）处理：需要复诊的病人记录复诊时间 对待查病历应列出可能性较大的诊断
各种诊疗按规定签署知情同意书，若患者（受委托人） 拒绝诊疗措施，应写明，并请患者（受委托人）签字为 证，如患者（受委托人）拒绝签字，应当注明
注明患者去向 （3）出观记录：同出院记录
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
院记录地进行记录
完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等（诊断已经明确者
（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班
容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论（需包含诊断）等。
转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别
要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出
作医师签名。
（应当在操作完成后即刻书写。
）
、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利
24小时内完成。
）
（死亡）记录
情者本人签署是否同意的知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（应当在患者出院后24小时内完成。
） 死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等
病历排序情况：执行________ 未执行________
备注：非手术科室终末病历满分540分，非手术科室运行病历满分480分，不包含出院（死亡）记录60分。