门诊病历质量持续改进
急诊科医疗质量管理及持续改进方案
急诊科医疗质量管理及持续改进方案急诊科作为医院重要的门诊科室之一，承担着治疗急性疾病、抢救病危重病人的任务。
医疗质量管理是急诊科工作的重要保障，持续改进是提高医疗质量的重要手段。
本文将从建立质量管理体系、完善质量管理程序、持续改进机制以及培训医护人员四个方面，介绍急诊科医疗质量管理及持续改进方案。
一、建立急诊科质量管理体系。
急诊科应制定并推行相关质量管理制度、流程和规范，明确各环节的职责和工作要求，建立科室质量管理小组，对急诊科医疗质量进行全面管理，目标明确、任务分解。
二、完善急诊科质量管理程序。
急诊科应建立病历质量管理制度，明确病程记录、抢救记录等各类病历的要求和审核标准，确保医疗记录的完整性和准确性。
同时，加强对药品和医疗器械使用的管理，建立药品管理制度和器械设备使用清单，做到用药合理、规范、安全。
三、建立急诊科持续改进机制。
急诊科应建立案例讨论制度，定期或不定期进行病例分析和讨论，总结经验教训，找出不足之处并制定改进措施。
此外，建立医患沟通反馈机制，开展满意度调查，倾听患者的意见和建议，及时改进服务质量。
四、加强医护人员培训。
急诊科医护人员需要定期进行专业培训和能力提升，包括临床技能培训、急救技术培训、病历书写规范培训等。
同时，积极参加学术研讨会议和教育活动，不断提高自身的专业水平。
急诊科医疗质量管理及持续改进需要全院各级领导的重视和支持，形成科室全员参与、全员负责的局面。
细化各项管理制度和流程，确保每一个环节都能严格执行。
定期对质量管理工作进行评估和检查，及时发现问题，采取相应的措施进行改进。
只有持续改进，才能不断提高急诊科的医疗质量，更好地服务于患者，保障患者的生命安全和健康。
门诊病历质量管理与持续改进
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。
门诊病历的整改措施
门诊病历的整改措施背景门诊病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊治过程的重要文书，对于确保医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，我们在审核过程中发现了一些问题和不足之处。
为了提高门诊病历的质量和规范性，我们制定了以下整改措施。
整改措施1. 完善患者基本信息的记录：确保每份门诊病历中包含患者的姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息，以减少信息不完整的情况发生。
2. 强化医生诊断和治疗方案的记录：医生应准确、详细地记录患者的症状、体征以及诊断和治疗方案，确保后续医生可以准确理解和继续治疗。
3. 提高医学术语使用的准确性：医疗人员应遵循统一的医学术语标准，避免使用模糊或不准确的词汇，以减少可能的歧义和误解。
4. 加强病历书写的规范性：规范门诊病历的书写格式，包括字体、字号、标题等，以提高病历的清晰度和可读性。
5. 加强病历审核和反馈机制：建立门诊病历审核制度，确保每份病历都经过审核并提供及时的反馈，帮助医务人员改进病历质量。
6. 健全病历保管和查询管理系统：建立电子化的病历保管和查询管理系统，便于医务人员对患者的病历进行存档和查询，提高病历的安全性和可追溯性。
效果评估为了评估整改措施的效果，我们将进行以下工作：1. 抽查病历质量：对部分改进后的门诊病历进行抽查，检查是否符合规范和要求。
2. 定期内审：定期进行内审，评估门诊病历的整体质量和改进的效果。
3. 沟通和反馈：与医务人员进行沟通，了解他们对整改措施的看法和反馈。
4. 持续改进：根据评估结果和反馈，不断优化和改进整改措施，提高门诊病历的质量和规范性。
结论通过以上整改措施的实施，我们相信门诊病历的质量和规范性将得到显著提升，为医疗工作的进行提供更强的支持和保障。
病历书写持续改进措施（通用6篇）
病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
医院医疗质量持续改进工作总结
医院医疗质量持续改进工作总结医疗质量是医院生存和发展的生命线，关乎患者的生命安全和身心健康。
为了不断提高医疗服务水平，保障医疗安全，我院始终将医疗质量持续改进作为工作的重中之重，并采取了一系列切实有效的措施。
以下是对我院医疗质量持续改进工作的总结。
一、工作背景随着医疗技术的不断进步和人们对医疗服务需求的日益增长，提高医疗质量已成为医院发展的必然要求。
我院深刻认识到这一点，积极响应国家相关政策和法规，以患者为中心，以问题为导向，全力推进医疗质量持续改进工作。
二、主要措施1、建立健全医疗质量管理体系成立了医疗质量管理委员会，明确了各部门和人员的职责，制定了完善的医疗质量管理制度和流程。
同时，加强了对医疗质量的监督和考核，定期进行质量评估和反馈。
2、加强医务人员培训定期组织医务人员参加各类业务培训和学术交流活动，不断更新知识和技能，提高业务水平。
同时，注重职业道德教育，增强医务人员的责任意识和服务意识。
3、优化医疗服务流程对门诊、住院等各个环节的服务流程进行了梳理和优化，减少患者等待时间，提高工作效率。
例如，开通了网上预约挂号、缴费等服务，方便了患者就医。
4、强化医疗安全管理加强对医疗风险的评估和防范，严格执行医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度等。
同时，加强对医疗器械和药品的管理，确保医疗安全。
5、推进临床路径管理制定了多种疾病的临床路径，规范了医疗行为，提高了医疗质量的可控性。
通过临床路径的实施，减少了不必要的医疗费用，减轻了患者的负担。
6、开展质量控制活动定期组织病历质量、护理质量等专项检查，对存在的问题及时进行整改。
同时，建立了不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告不良事件，以便及时采取措施进行改进。
三、工作成效1、医疗质量明显提高通过各项措施的实施，病历书写规范率、合理用药率等指标明显提高，医疗纠纷和投诉明显减少。
2、患者满意度提升优化的服务流程和提高的医疗质量，使患者的就医体验得到了改善，患者满意度从之前的_____提升到了_____。
门诊病历质量调查分析及持续改进
门诊病历质量调查分析及持续改进作者：黄翔来源：《中国卫生产业》2016年第20期[摘要] 目的通过门诊病历质量检查，提高门诊病历质量。
方法随机抽取2015年门诊病历，按照门诊病历质量评分标准，进行检查分析。
结果门诊病历合格率97%，不合格门诊病历最常见缺陷为现病史书写不全。
结论门诊病历质量检查是医院医疗质量管理的重要组成部分，医院要通过门诊病历质量检查，找出门诊病历的质量缺陷，分析原因，制定改进措施，提高门诊病历质量。
[关键词] 门诊病历；质量；持续改进[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）07（b）-0173-03Survey Analysis and Continuous Improvement of Medical Record Quality in Outpatient Service HUANG XiangOutpatient Department， Affiliated Hospital to Nantong University， Nantong， Jiangsu Province， 226001 China[Abstract] Objective To improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service. Methods The medical records in 2015 were randomly extracted， and the examination and analysis were conducted according to the evaluation standards of medical record quality in outpatient service. Results The qualified rate of medical records in outpatient service was 97%， and the most common defect in the unqualified medical records in outpatient service was insufficient medical history writing. Conclusion The examination of medical record quality in outpatient service is an important component in the hospital medical quality management，and hospitals should find out quality defects of medical record quality in outpatient service， analyze causes， make improvement measures and improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service.[Key words] Medical record in outpatient service； Quality； Continuous improvement病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，门诊病历记录了患者在医院门诊疾病诊治的全过程，它直接反映了医务人员的业务素质和医疗水平，同时间接反映了医院的管理水平。
门诊病历解决方案
门诊病历解决方案引言概述：门诊病历是医院日常工作中不可或缺的一部分，它记录了患者的病情、诊断和治疗方案等重要信息。
为了提高门诊工作效率和减少人为错误，门诊病历解决方案应运而生。
本文将介绍门诊病历解决方案的五个部分，包括电子病历系统、医生工作站、病历文书质量管理、病历数据分析和隐私保护。
一、电子病历系统1.1 数据录入与存储：电子病历系统通过数字化的方式记录患者病历信息，包括个人资料、病史、体格检查、诊断和治疗方案等。
这些数据可以方便地录入系统，并进行存储和管理，以便后续查询和使用。
1.2 多平台适配性：电子病历系统应具备多平台适配性，能够在不同设备上使用，如电脑、平板和手机等。
这样，医生可以随时随地访问和更新患者病历，提高工作效率和医疗质量。
1.3 数据安全性：电子病历系统应具备良好的数据安全性，采取加密和权限管理等措施，保护患者病历信息的隐私和完整性，防止数据泄露和篡改。
二、医生工作站2.1 病历查看和编辑：医生工作站是医生进行病历查看和编辑的主要工具。
通过医生工作站，医生可以方便地查看患者的病历信息，包括病史、检查结果和治疗方案等。
同时，医生还可以根据需要对病历进行编辑和更新，确保病历的准确性和完整性。
2.2 多功能工具集成：医生工作站还可以集成多种功能工具，如药物数据库、诊断辅助系统和医学文献检索等。
这些工具可以帮助医生进行病历分析和诊断，提高医疗决策的准确性和效率。
2.3 与其他系统的集成：医生工作站还可以与其他医院信息系统进行集成，如医学影像系统和实验室信息系统等。
这样，医生可以方便地获取和共享患者的相关信息，提高医疗协同工作的效率和质量。
三、病历文书质量管理3.1 规范化标准：病历文书质量管理应遵循规范化标准，如病历书写规范、术语使用规范和诊断标准等。
这些规范可以提高病历的准确性和可读性，减少医疗纠纷的发生。
3.2 审查与反馈：病历文书质量管理应建立审查和反馈机制，对医生的病历进行审核和评估。
门诊病历质量控制管理制度
16.3医院应根据外部评审结果，认真整改，不断提升病历质量，提高医疗服务整体水平。
十七、应急预案
17.1医院应制定门诊病历质量控制应急预案，针对可能出现的突发事件，明确应急处理流程和责任人。
17.2应急预案应包括病历数据备份、系统故障恢复、病历安全事件处理等内容，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对。
8.2医院应定期对门诊病历质量控制工作进行评估，查找薄弱环节，制定整改计划，不断提升病历质量。
8.3医院应鼓励患者及家属参与病历质量监督，积极听取意见和建议，持续优化医疗服务。
九、信息管理
9.1医院应充分利用信息化手段，提高门诊病历管理的效率和质量，确保病历信息安全。
9.2医院应建立门诊病历电子信息管理系统，实现病历的电子化、网络化，方便医务人员查阅、统计和分析。
十二、考核与激励机制
12.1医院应建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医务人员绩效考核，作为评优评先、职称晋升的重要依据。
12.2对病历质量控制工作中表现突出的个人或团队，医院应给予表彰和奖励，激发医务人员参与病历质量管理的积极性。
12.3对病历质量不合格的医务人员，医院应视情况给予通报批评、经制管理制度的建立和实施，是提高医疗服务质量、保障患者权益的重要举措。全体医务人员应共同努力，持续改进，确保病历质量控制工作落到实处，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
（全文结束）
六、质量控制指标
6.1医院应制定门诊病历质量控制指标，包括但不限于病历书写及时率、病历完整率、病历合格率等，以量化数据评价病历质量。
6.2医院应定期对门诊病历质量控制指标进行统计分析，及时发现问题，制定改进措施，提高病历整体质量。
提高门诊诊疗质量的措施
提高门诊诊疗质量的措施
提高门诊诊疗质量的措施可以包括以下几个方面：
1. 强化医务人员的专业知识和技能培训：提供持续的职业培训和继续教育，确保医务人员掌握最新的医学知识和技术。
2. 完善门诊流程和管理机制：优化门诊的排队、挂号、叫号等流程，降低病人等待时间，提高就诊效率。
同时，建立科学合理的门诊管理机制，明确医务人员的职责和工作流程，提升工作效率和协作能力。
3. 加强医患沟通和交流：建立起良好的医患沟通机制，医生应耐心倾听患者的诉求和问题，并及时解答，提供专业的医疗建议。
同时，要引导患者正确的对待医疗服务，提高患者对医生的信任感。
4. 推行规范化诊疗和临床路径管理：建立科学的诊疗指南和临床路径，规范门诊的诊断和治疗流程，减少无效或过度的检查和治疗，提高诊疗效果。
5. 强化质量管理和监督：建立门诊的质量管理制度，定期进行医疗质量评估和绩效考核，对表现良好的医生进行奖励，对存在问题的医生进行培训和指导，确保医疗质量的持续改进。
6. 加强信息化建设：推行电子病历和医院信息系统，提高门诊诊疗的信息化水平，减少病历丢失和错诊的风险，改善医患信息的共享和沟通。
7. 加强医疗设备和药品的管理：确保门诊设备的正常运行和维护，严格控制药品的采购和使用，减少药物滥用和药物副作用的发生。
这些措施的实施将有助于提高门诊诊疗质量，提升患者的满意度和信任度。
医院医疗质量管理和持续改进方案
医院医疗质■管理和持续改进方案一、指导思想医疗质量管理是门诊管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。
为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
二、组织领导门诊医疗质量管理小组负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院门诊医疗质量管理做出评估，制定改进措施。
院（馆）长是医疗质量管理的第一责任人。
各职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向本馆质量管理小组提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
各科主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参与”“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
医院实行医疗质量管理责任追究制。
三、医疗质量管理内容(-)强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率,控制医药费用。
1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。
4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。
5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。
第一季度门诊就医持续改进措施
第一季度门诊就医持续改进措施
背景
随着社会的快速发展，门诊就医服务的质量与效率成为人们关注的焦点。
为了提供更好的服务和改善患者体验，我们制定了以下第一季度门诊就医持续改进措施。
改进措施一：优化预约系统
目标：提高预约就诊的便捷性和准确性
具体措施：
1. 优化在线预约系统的界面和功能，使患者能够更方便地选择适合的就诊时间。
2. 加强与医生和科室间的沟通，确保按时提供最新的预约时间给患者。
3. 提供更多预约途径，例如电话、短信、微信等，以满足不同患者的需求。
改进措施二：加强就医流程管理
目标：提高就诊流程的效率和舒适度
具体措施：
1. 优化候诊区的布局和设施，提供舒适的就诊环境。
2. 加强排队管理，确保患者按照预约顺序就诊，并减少等待时间。
3. 提供自助机器和移动应用程序，使患者能够更快捷地获取个人就诊信息和报告。
改进措施三：加强医患沟通与交流
目标：提高医患之间的理解和信任
具体措施：
1. 增加医生与患者的沟通时间，确保患者对诊断结果和治疗方案有清晰的了解。
2. 提供病历解读和健康指导等信息，促进患者对健康管理的积极参与。
3. 鼓励患者提供医疗质量反馈，以便及时改进服务。
结论
通过实施以上持续改进措施，我们致力于提升门诊就医服务的质量和效率，提供更好的患者体验。
我们将继续关注用户反馈并不断完善我们的服务，以满足患者的需求。
医疗质量分析和持续改进总结分析(通用)
医疗质量分析和持续改进总结分析（通用）总结是在其中一特定时间段对学习和工作生活或其完成情况，包括取得的成绩、存在的问题及得到的经验和教训加以回顾和分析的书面材料，它可以帮助我们有寻找学习和工作中的规律，让我们抽出时间写写总结吧。
总结怎么写才不会流于形式呢？下面是收集整理的医疗质量分析和持续改进总结分析（通用10篇），欢迎大家分享。
（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
自己要加强对病历书写的学习。
改正不足。
字写的不好，要练字。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊某某某、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
（12）严格按诊疗常规操作，不违背卫生法规。
以后要加强对卫生法的学习。
（13）加强医患沟通。
为和谐的医患关系做出自己的贡献。
回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为某某某大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。
其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。
只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生。
门诊病历整理制度与措施
门诊病历整理制度与措施1. 导言门诊病历是医疗机构对患者进行诊疗的重要记录，对于医生的诊断和治疗决策具有重要意义。
为了保障病历质量、提升门诊工作效率，制定和执行门诊病历整理制度与措施是必要的。
本文档旨在介绍门诊病历整理制度与措施的要点和具体操作步骤，帮助医务人员在门诊工作中更规范地进行病历整理。
2. 目标门诊病历整理制度与措施的目标是提高病历质量，确保病历记录准确、完整和规范化，方便医生对患者的诊断和治疗进行评估，促进医疗质量的提升。
3. 制度与措施3.1 病历填写规范- 病历应按照标准格式填写，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等部分。
- 病历应使用规范的医学术语，避免使用模糊的、不准确的词汇，确保病历信息的准确性。
- 病历填写应注意书写规范，字迹清晰、易读，不得使用涂改液，如有错误应及时划掉并注明修改日期、签名。
3.2 病历核对流程- 在患者就诊结束后，医生应核对病历的完整性和准确性。
- 护士或医疗记录员应进行第二次核对，确保病历填写的内容与医生口述一致。
- 核对流程中应重点关注过敏史、手术史、药物过敏等重要信息的完整性。
3.3 病历存档管理- 病历应按照科室和患者姓名分类存档。
- 病历存档区域应设定访问权限，保证病历的机密性和安全性。
- 每份病历应标注存放日期和归还日期。
- 病历的存档应设有备份，防止病历丢失或损毁。
3.4 病历查询与借阅- 病历查询与借阅应有明确的流程和程序。
- 医生可以通过系统查询病历，但需记录查询的目的和日期，并确保查询信息的安全性。
- 病历的借阅需提出申请，并经过相关人员的审批。
3.5 病历质量管理- 定期对门诊病历进行质量评估，发现问题及时纠正，并制定相应的改进措施。
- 对核心数据的采集和统计分析，改进工作流程以提高病历质量。
- 对违反病历规范要求的行为进行督促和惩罚。
4. 结论本文档总结了门诊病历整理制度与措施的要点和具体操作步骤，通过规范病历的填写、核对、存档与管理，能够提高病历质量、减少错误和遗漏，从而提高医疗质量和工作效率。
门诊医疗质量与持续改进措施
门诊医疗质量与持续改进措施
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
①科室严格执行门诊医疗工作经管相关规定，服从门诊部统一安排。
②门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生单独上门诊。
③严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
④对门诊医师，合理检查，合理治疗，合理用药有具体的监督措施。
⑤做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。
⑥在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
2、门诊医疗文书书写规范。
①门诊病历书写规范，符合要求。
②门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。
①执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。
②严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
③在实施规范预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
④所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
医院科室门诊病历管理制度
一、总则为加强医院门诊病历管理，确保病历资料的客观、真实、完整，提高医疗质量与患者安全管理，特制定本制度。
二、病历管理职责1. 门诊病历的书写、收集、整理、归档、保存等环节，由门诊部负责管理。
2. 门诊病历的质控工作，由门诊部医疗质量管理办公室负责。
3. 门诊病历的借阅、查询等工作，由门诊部病案室负责。
三、病历书写规范1. 门诊病历的书写应遵循《病历书写基本规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
3. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、主观臆断的表述。
四、病历收集与整理1. 门诊病历的收集工作由各科室负责，确保病历收集齐全。
2. 门诊病历的整理工作由门诊部病案室负责，按编号排列，装订成册。
3. 病历整理过程中，如发现病历内容不完整、书写不规范等问题，应及时与科室沟通，要求补充或修改。
五、病历保存与归档1. 门诊病历的保存期限为自患者就诊之日起不少于15年。
2. 门诊病历的归档工作由门诊部病案室负责，按编号顺序排列，上架存档。
3. 门诊病历的保存应确保安全，防止丢失、损坏。
六、病历借阅与查询1. 门诊病历的借阅，需经门诊部病案室审批，并由借阅人签字确认。
2. 门诊病历的查询，由患者或其代理人提出书面申请，经门诊部病案室审批后，由病案室提供查询服务。
3. 借阅或查询病历时，应遵守以下规定：（1）严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。
（2）不得将病历带出病案室，不得随意涂改、损坏病历。
（3）借阅或查询病历后，应及时归还，不得拖延。
七、病历质控与反馈1. 门诊部医疗质量管理办公室定期对门诊病历进行质控，发现问题及时反馈给科室。
2. 科室接到质控反馈后，应及时进行整改，并将整改情况报送门诊部医疗质量管理办公室。
3. 门诊部医疗质量管理办公室对整改情况进行跟踪，确保病历质量持续改进。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
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门诊病历质量持续改进文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2018年门诊病历质量持续改进
一、基本情况
2018年我院于8、9、10、11、12月随机抽查每个科室每位门
诊医生门诊病历共874份，不合格225份，及格率：74.26%，我
院门诊病历合格率目标值为≥95%。
（如表1、图1）。
2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（表1）
2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（图1）0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
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60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
八月九月十月十一月十二月
2018年8、9、10、11、12月份门诊病历调查样本情况（图2）
二、不合格门诊病历构成
1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。
包括现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。
2、不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。
具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要部位和有鉴别意义的阴位性体征、阳性体征描述欠规范。
3、不合格病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录多数表现为药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用;对进行有创性检查治疗、门诊手术缺少必要的患者或家属签字;患者拒绝某项检查或治疗时往往只在门诊病历上写,而无患者或家居签字。
不合格病历中无主诉或主诉描述不规范多数表现为写了主要症状而无发病时间。
三、不合格门诊病历缺陷原因分析
1、高强度的门诊工作给门诊病历的书写增加了难度。
与三甲医院相比,我院医生的数量远远不足,此外，我院的分级就诊转诊等制度还未宗全落实，门诊出诊医生每天面对大量的患者,在书写门诊病历时不得不追求速度严造成门诊病历记载简单字迹潦草。
2、部分医师对门诊病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄筑。
门诊病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举
足轻重的作用,是医疗机构举证的重要依据之一。
无过失的医疗行为可因病历的缺陷导致医院的败诉可。
3、门诊医生出诊的间断性。
门诊医师多采取每天轮换的方式，造成部分患者第一天挂号就诊、检查，第二又换另个医生看报告、下医病。
因此有些门诊病历往往由多个医师共同完成，由于不贯，导致门诊病历
处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录。
4、责任心不强。
个别医务人员责任心不强,表现在询问病史不够详细,遗满主要病史，查体不认真。
四、管理对策及持续改进
1、合理安排医生工作量医院门诊部与临床科主任根据各临床科室业务特点，各临床医生接诊速度，为每位医生制定个性化的号源数量，在
满足患者需求的同时充分考虑到医生的负荷,保证门诊病历的书写质量。
2、加强法律法规的培训增强法律和自我保护意识。
医院通过年轻医生参加医疗诉讼案件庭审旁听;工作两年内医生到医务处、门诊部轮转多与投诉和纠纷接待:参加行风办、门诊部、医务处组织的投诉案例分析会;学习医院网站医疗纠纷案例教育课件等多种途径提高医务人员风险意识
和防范意识，时刻牢记规范书写门诊病历的重要性。
3、提高门诊出诊医师的连续性做到门诊医师相对固定。
根据医院门诊工作的特点，科室尽量多安排临床经验丰富、业务水平过硬的医师在
门诊工作，同时针对各专科特点,要求部分科室安排常驻门诊医生，或3
个月一轮换,保证门诊医师的相对固定。
4、多渠道、多形式加强门诊病历书写的业务培训对新人职医生和实习进修生进行门诊病历书写规范的岗前培训、考试;将门]诊病历书写规范汇编于应知应会口袋本，临床医生人手一册，让医生随时翻阅、学习,并纳人到“三基三严”考试中。
5、成立病案质卫检查专家库专家库实行动态管理。
凡具备副高以上职称热心病历质量管理、门诊病历质量良好的医务人员可进人专家库对在检查中查出丙级、重度缺陷门诊病历的，该专家白动退出专家片。
6、制定标准，并对标准持续改进根据《三级综合医院等级评审标准和实施细则》病万书丐基木规范病历质革考核评价标准》，制定医院门诊病历质评分标准，并根据省厅要求对标准持续改进
7、加强院科两级质控考核院部成立病案管理委员会定期分析全院病历质量情况,门诊部每月抽调病案质量检查专家库成员对门诊病历进行检查，将有问题的情况现场汇总式两份，-份由科室主任签收，一份上交门诊部,门诊部对所查出的问题汇总，形成书面整改通知书发到科室,要求限期币改，同时对科室进行考核，在下一轮检查中对整改情况进行督查;科室根据蔡改通知书内容向门诊部提交书面整改措施,同时科室对不合格病历责任人进行二次考核。
8、加大宣传，强化患者对门诊病历的保存意识门诊病历由患者保管，经常出现患者复诊时不携带初诊门诊病历，复诊时重新注册挂号，导致医生不知初诊病情,系统也查不出患若初诊检验检查报告:患者未携带门诊病历要求简易门诊直接开药的现象。
因此医院通过宣传展板、医生提型病历上注明等方式提配患者保存门诊病历。
五、总结。
门诊病历是对患者疾病发生、发展转归检查、诊断、治疗过程的记录,是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律的依据，也是处理医疗纠纷的法律证据。
所以规范和完善病历质量，对预防医疗纠纷发生,在尊重患者权利的基础上保护医务人员的合法权益至关重要。
门诊病历质革检查是医院医疗质上管理的重要组成部分，是提高医务人员业务素质和医疗水平的重要手段。
因此，医院要通过门]诊病历质量检查与PDCA循环的阶梯式运转结合，通过门诊病历质量检查找出门诊病历存在问题,查出产生问题的原因，针对原因制定整改计划，再组织学习实施格改计划，经过周而复始循坏运转,促进门诊病历质量的提高”保障医疗安全。
质控科
2019年1月23日。