病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理制度及持续改进措施

一、重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性,并保证医疗行为的可追溯性.

（一) 病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标.

（二)病历书写的作用

是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料,为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料,为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质

量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三)病历书写质控的现状

1、应重点强调的内容:

○1付费的凭证；

○2自我保护的工具;

○3法庭上的证据.

2、质控不良造成的后果：

○1重视形式,忽视内涵；

○2重视签字，忽视沟通；

○3重视计费，忽视记录；

○4重视终末，忽视运行,从而造成核心制度落实流于形式.

3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量;○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量;○4律师眼中的病历质量;○5质量管理者眼中的病历质量。

要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作,兼顾上述不同认识。

4、目前本院病历质控工作中存在的问题:

○1评价标准不统一，格式不规范；

○2医院、科室领导重视不够；

○3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差;

○4培训教育方法简单。人员更替频繁；

○5医务人员对病历书写要求掌握不够；

○6病历监控流程不规范；○7配套奖惩政策不落实，造成检查效果不理想.

(四）病历质控目标的转变：

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益；

2、保证医疗行为可追溯性;

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价；

（五）要求病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变；

2、事后控制向预先控制转变 ;

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变；

4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚"；

（六)病历书写质控职能的转变

1、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误:

○1及时性:未按规定时限完成；

○2病历资料不完整;

○3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确；

○4知情同意书缺失或不规范.

2、对病案质控进行原因分析

○1缺乏认识;

○2病历书写能力不够；

○3犯错误成本低；

○4科室重视不够；

○5质控措施不到位.

3、解决问题的质控关键点

（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等.

（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计

划,改进培训方式。

（3）完善院科两级病历质控管理体系.

（4）改变奖惩机制。

4、制定实施方案

（1）检查标准化:病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员,使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；

(3)将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

5、落实方案，加强监控

（1）征求意见和建议,现场进行调查分析；

（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；

（3)实施和持续改进。

二、病历书写质控的流程管理

(一）建立科学合理的组织机构

建立三级病历质量管理体系。第一级：科室二线医生负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室科主任对本科室病历质控质量负责。第三级：病历质量管理委员会,院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员,具体负责病历质控.

（二）明确各级质控组织的职能

科室二线医生对本小组所有病历进行考核、纠错、修改、订正。科主任负责所有出科病历的质量审查签字。

本院病历书写质控负责人对各科5％的运行病历进行跟踪考核,对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核,对所有出院病历的外在质量进行全面考核.

(三）明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行.

1、明确检查标准的法律依据

○1《医疗机构病历管理规定》；○2《中华人民共和国执业医师法》;○3《医疗机构管理条例》;○4《医疗事故处理条例》；○5《民法—侵权责任法》；

2、把握检查的重点和难点

○1检查重点是医疗核心制度落实情况,如三级查房、会诊、疑

难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；

○2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录.

3、立足工作实际和管理标准确定本院质控标准。

（四）明确评价奖惩措施

○1病历分级标准;

○2病历奖惩标准;

○3病历评比结果公示。

(五)及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障

1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容,奖惩金额数等。

2、每月有整改报告及措施。

（六)门诊病历（含处方、医技检查申请单）由医院统一考核。

住院病历按要求三级考核.

住院病历中护理部分、门诊医嘱执行由护理部统一考核.

各医技科室的报告质量纳入考核范围。