病案质量管理与持续改进

13．病案质量管理与持续改进35

（四）主要专业部门质量管理与持续改进330

13．病案质量管理与持续改进35

（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。

（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）

1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。

2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。

3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。

1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。

2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

31、建立出院病案信息的查询系统。（★）

1．有出院病案信息的查询系统。

2．病案首页内容完整、准确。

3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

1．查询系统资料完整、功能完善。

（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。

（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。

2．能提供3年内的完整病历首页信息。

3、能提供5年内完整病案首页信息。

病史质量重点提醒

一、严重违规：

□ 未进入病史书写状态、插空模板；

□ 未按时完成三级查房；

□ 病危患者缺连续3天主任查房，第一天要反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法；

□ 缺告知书、或告知书无医师签名；

□ 因复制粘贴造成的低级错误（如：男性-月经史等）；

二、重大缺陷：

下列是运行病历质量检查的重点部分，若缺少、遗漏或出现问题，为重大缺陷，视为不合格病历。

☐入院录由经治医师在患者入院后24小时内完成。辅助检查如系其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称和检查号。初步诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断。（如胸水待查？+可能性较大的诊断）

☐首次病程录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成（病史小结讨论格式：应提及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。诊断明确的只需写诊断依据，诊断不明的要写鉴别诊断）

☐主治医师首次查房录应于患者入院后48小时内完成。必须要有诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。

☐主任（副）医师首次查房录应于患者入院后1周内完成。要有补充的病史和体征和分析讨论。

☐抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完成（抢救记录中必须提及参加抢救人员的姓名和技术职称），放弃抢救，请受委托人签字。

☐交接班、转科和阶段小结记录

☐手术病例的术前小结、讨论应有副高以上主持，手术者参加。术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。

☐手术记录应在术后24小时内由主刀（或一助书写主刀签字）完成，内容完整

☐术后病程记录应在术后手术者即刻书写完成。

☐手术、麻醉、输血、有创检查和治疗、使用自费药品和医用耗材、放疗、化疗、新技术等事先应有患者和受委托人（患者家属）签署意见并签名的同意书（各类同意书项目填写应齐全，不得遗漏谈话医师的姓名和日期）。手术同意书需经治医生和术者（主刀或一助）的二级签名。

☐

☐入院知情同意书（声明书/授权委托书）须有授权委托人（患者）和受委托人（患者家属）的身份证复印件或号码。

☐疑难病例每周要有主任查房记录，查房内容要侧重记录目前症状、体征、实验室结果在临床鉴别诊断中的意义和明确下一步诊断的途径、措施和方法。15天要由副高以上医师组织疑难病例讨论并记录在病史中和疑难病例讨论本内。

☐死亡病例的死亡记录应当班完成，7天内应由副高以上医师组织死亡病例讨论并记录在病史中和死亡病例讨论本内。

☐输血病例应有输血前九项检查报告单，同时将相应检查结果记录在输血治疗同意书上。

☐书写专项输血病程录，记录输血指证、输血品种、输血量及输血过程有无反应。

☐使用贵重药物（如化疗药、自费药）和大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查）等须写明指证。病程记录中体现抗生素合理使用的内容。

☐普通会诊记录应在发出会诊申请后48小时内完成。急会诊应在申请发出后10分钟内到场。申请会诊的医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

☐各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名

☐遇上级卫生行政部门检查时，以所见纸质病历内容为准，未形成纸质病历视同缺如。

☐医嘱和病史不得涂改。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

☐病史书写和下达医嘱一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

注：黄色标记的内容是卫生部2010版《病史书写基本规范》新增的要求。

病案质量管理.质控科管理目录

序号目录备注

1 关于调整院病案管理委员会以及质控科的通知见病案室台账

附：临床科室病案质控小组成员名册

医技科室质量控制小组成员名册

门诊科室质量控制小组成员名册

2 省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知

3 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知