脑血管病

局灶体征
• 基底动脉分叉部、小脑上动脉及大脑后动脉近 端动脉瘤位于脚间窝前方常出现Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅 神经麻痹及大脑脚、桥脑的压迫征，如Weber 综合征、两眼同向凝视麻痹及交叉性瘫痪等。 巨型动脉瘤压迫第三脑室后部及导水管可引起 梗阻性脑积水的症状。基底动脉干及小脑前下 动脉近端动脉瘤表现为桥脑不同水平的压迫症 状，如Millard-Guber综合征（一侧外展神经及 面神经麻痹，对侧锥体束征）、Foville综合征 （除Millard-Gubler综合征外，尚有同向偏视障 碍）、凝视麻痹、眼球振颤等。
治疗
(treatment)
一般处理
• ①护理：持续观察生命体征，包括哥拉斯格（GCS） 评分，体温，心脏监测，瞳孔变化和任何局灶性神经 功能缺失 • ②营养：尽可能经口进食，但仅限于咳嗽和吞咽反射 完整保留时。如果必须用鼻胃管时，应注意：插入胃 管时要排空胃管内的气体，用X线透视胃管位置；开始 可用少量的5%葡萄糖喂饲试验；坐位喂饲，并每小时 胃残留物以防误吸，药片要压碎冲服（此时苯妥英钠 用量少于常规剂量） • ③血压：不必治疗高血压，除非有进行性器官损害表 现外，因为此时过多的降低血压会引起脑缺血加重
脑血管疾病 (Cerebrovascular diseases)
概述
• • • • • 蛛网膜下腔出血和颅内动脉瘤 颅内动脉瘤 颅内血管畸形 脑出血 缺血性脑血管病
蛛网膜下腔出血概述 (Subarachnoid hemorrhage , SAH)
• • • • • 分外伤性和自发性 自发性蛛网膜下腔出血的病因 颅内动脉瘤破裂，占5-80% 脑动静脉畸形，占4-5% 各种颅内疾病所致的脑血管炎；一些颅内肿瘤出血； 脑表浅小动脉破裂出血；凝血功能障碍；颅内静脉窦 血栓；脊髓动静脉畸形；桥脑前非动脉瘤性蛛网膜下 腔出血（ PNSAH） ；药物性出血，如可待因等；镰 状细胞性贫血所致出血。 • 尽管有多种原因均可引蛛网膜下腔出血，但查无原因 性蛛网膜下腔出血仍占14-22%左右。
脑血管痉挛的治疗
• 1﹚药物直接扩张血管：平滑肌松弛剂，包括 ①钙通道阻滞剂 ②内皮素受体拮抗剂； 交感神经阻断剂；内原 性血管扩张剂。 • 2﹚机械性直接扩张血管，血管内放置球囊扩 张血管。3﹚非直接扩张血管：扩容疗法。 • 4﹚颈交感神经切除术。 • 5﹚祛除潜在的血管痉挛物质：清除血凝块， 包括方法，动脉瘤手术时清除血块或鞘内应用 溶栓剂；脑脊液引流，持续脑室外引流或术后 腰穿引流。
脑血管痉挛发生率
• 蛛网膜下腔出血后7天脑血管可见3070%有影像学血管痉挛。而症状性血管 痉挛只见于20-30%蛛网膜下腔出血病人。 有些影像学血管痉挛可无临床表现。血 管痉挛是引起蛛网膜下腔出血后病残和 死亡的最常见原因，早期发生的血管痉 挛引起的神经功能损害严重。
发生时间
• 在蛛网膜下腔出血3天后发生（极少见于 3天内），常为6-8天。血凝块直接与大 脑前动脉或大脑中动脉接触是引起脑血 管痉挛的基本原因，并非所有蛛网膜下 腔出血均发生脑血管痉挛。抗纤溶疗法 可减低再出血的危险，但增加脑血管痉 挛的危险，脑血管造影剂可加重已有的 脑血管痉挛。Hunt和Hess分级越高，脑 血管痉挛发生率越高。
动脉瘤部位
• 85-95%约于颈动脉系统：主要包括后交 通动脉段、前交通动脉段和大脑中动脉 段。 • 5-15%约于后循环：基底动脉段、基底动 脉分叉处、椎-小脑后下动脉分叉处。动 脉瘤破裂引起颅内出血
分级
• Hunt及Hess颅内动脉瘤手术分级 • 世界神经外科联合会颅内动脉瘤手术的 危险性分级
蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛
(Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage)
脑血管痉挛机理
• • • • • 血管壁中层平滑肌收缩 增生性血管病 免疫反应过程 先天反应过程 机械因素：蛛网膜纤维祛除，血凝块直接压迫， 血小板凝聚 • 血液中所含引起血管痉挛的物质：氧基血红蛋 白、铁、去甲肾上腺素、前列腺素、自由基。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血
(Aneurysmal subarachnoid hemorrhage)
流行病学
• 发病高峰55-60岁，约20%的患者发病年 龄在15-45岁 • 30%的患者在睡眠时发病 • 多数患者头痛部位在动脉瘤侧，约30% 患者头痛为双侧 • 20-40%伴有脑内血肿,13-28%伴有脑室内 出血，2-5%有硬膜下出血 • 倾向于春秋季节发病
世界神经外科联合会颅内动脉瘤手术的危险性分级 （world Fedwration of Neuorological surgeons Scale， WFNS） I 级 哥拉斯格昏迷指数 15分，没有神经功能缺失。 II级 哥拉斯格昏迷指数 13-14分，没有神经功能缺失。 III级 哥拉斯格昏迷指数 13-14分，没有神经功能缺失。 IV级 哥拉斯格昏迷指数 7-12分，有或没有神经功能缺 失。 V级 哥拉斯格昏迷指数 3-6分，有或没有神经功能缺失。 • 以上分级若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严 重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛 蛛网膜下腔出血后发生的脑 积水可分为急性脑积水和慢性脑积水两 种。如果必要行脑室外引流，引流压力 应保持在15-25mmHg范围，避免脑压力 迅速下降，诱发再发出血。
病例1
病例1
病例1摘要
• 男，43岁，工作中突然头痛难忍，伴有 恶心和呕吐。头颅CT扫描显示：纵裂池 和侧裂池出血。脑血管造影显示：左侧 前交通动脉瘤，右侧大脑前动脉A2段以 远可由左侧获得明显供血。窗式跨血管 夹跨左侧大脑前动脉A1-A2交界处夹闭左 侧前交通动脉瘤，左侧大脑前动脉显影 好，右侧大脑前动脉显影A2段以远为未 显影。
诱发因素
• 诱发动脉瘤破裂出血诱因有：高血压； 口服避孕药；不良嗜好，如过度吸烟、 饮酒和饮咖啡因等；血压搏动；怀孕和 分娩；腰椎穿刺和脑血管造影，年龄较 大或动脉硬化者等。
临床表现
• 主要表现是突然头疼（97%）伴有恶心、呕吐、 晕厥、颈痛和畏光症状 • 头痛呈持续性，撕裂样，致命样。约30-60%患 者头疼为出血先兆 • 颈强直约在出血后边-24小时出现 • 昏迷，主要由于出血所致高颅压 • 脑组织的弥漫损害 • 脑积水 • 弥漫性脑缺血 • 眼出血
流行病学
• 北京地区自发性蛛网膜下腔出血为 73.15/10万人口/年。 • 10%的患者发病后在入医院前死亡，入 院治疗的患者，再次出血是死亡率和致 残率的主要原因。 • 首次出血后患者，2周内再次出血的危险 性15-20%
流行病学
• 早期外科手术的目的是防止再出血，约 8%的患者死于首次出血后病情恶化，7% 的患者死于出血后的脑血管痉挛；7%的 患者死于出血后的神经功能缺失。 • 总之，出血发病后，约有50%患者在一 个月内死亡，30%左右的患者经过治疗 可得当良好生存。
扩容疗法
• 高血容量、高血压和血液稀释 • 为避免严重的脑水肿或出血性脑梗塞， 对有大面积脑水肿或大梗塞灶的病人， 特别是蛛网膜下腔出血后６天内，不可 用此疗法。 • 尼莫地平：静滴148ug/公斤/小时（最高 是：0.15mg/k公斤/小时）
颅内动脉瘤
(Introcranial aneurysm)
脑缺血及脑动脉痉挛
• 动脉瘤第一次出血造成动脉瘤出血病人全部死 亡率及致病率的占60%。动脉痉挛为动脉瘤破 裂出血后发生脑缺血的重要原因。蛛网膜下腔 出血造成脑损害使脑皮层对缺血的耐受性减弱 而产生缺血症状。此外，瘤囊内血栓脱落及蔓 延也是造成脑缺血的原因。动脉瘤内因血流缓 慢而紊乱，也可行成血栓。这在巨型及大型动 脉瘤更为多见。 梭形动脉瘤的主要症状是缺 血和脑梗塞。 蛛网膜下腔出血后的脑血管痉 挛主要在Willis动脉环及其周围。
Hunt及Hess颅内动脉瘤手术分级
Ⅰ级： 无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。 Ⅱ级： 中度及重度头痛，颈强直，除有颅神经 麻痹外，无其他神经功能缺失。 Ⅲ级： 倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功 能缺失。 Ⅳ级： 木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能 有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。 Ⅴ级： 深昏迷，去脑强直，频死状态。
治疗选择
• 1）药物治疗：控制高血压，持续应用阻滞剂。持续卧 床1周后，可在床边活动。对症及支持疗法。 • 2）血管内治疗：是一种微创治疗，动脉瘤的血管内栓 塞治疗主要包括两大部分：载瘤动脉闭塞和囊内栓塞。 载瘤动脉闭塞适合于病情不允许手术者，如，巨大动 脉瘤、梭形宽颈动脉瘤等。囊内栓塞适合于保留载瘤 动脉的囊状动脉瘤。 • 3）外科治疗：开颅手术，用动脉瘤夹将动脉瘤颈夹闭。 如病人内科状况不适应手术，可考虑下列方法。①开 颅术，包裹动脉瘤壁：包裹材料以整形树脂肌肉或薄 纱裹好。②血管内治疗。③近端血管结扎：颅内动脉 瘤孤立，对巨大动脉瘤有效，不适于中巨大动脉瘤。
脑血管痉挛的治疗
• 6﹚改善血管内血液的血液流变学特性， 以便增加缺血区的灌注：血浆，蛋白， 低分子糖苷，氟碳，甘露醇。 • 7﹚脑血管痉挛区的颅外-颅内血管搭桥 术，应用较少。 • 8）血管内球囊扩张或血管内用罂粟碱灌 注以扩张血管。
常规处理
急救措施： ①用甘露醇或脑脊液引流治疗高颅压； ②吸氧，维持氧分压（PaO2）大于70mmHg； ③卧床，床头抬高30度； ④监测血压； ⑤地塞米松：6mg 每六小时静点一次； ⑥中心静脉压监护； ⑦重症监护室（ICU）监护； ⑧连续钙通道阻滞剂应用； ⑨最初的扩容疗法。
一般处理
• ④体液和电解质：维持静脉通道，60公斤体重的患者 至少每天给予生理盐水3000ml,如有尿失禁要留置导尿。 纠正液体负平衡和发热。至少隔一天一次检测电解质 和白细胞计数。 • ⑤疼痛：开始时应用对乙酰胺基酚和右丙氧芬，避免 应用阿司匹林，如痛庝伴有焦虑，可服咪达唑仑 （5mg肌注或泵入）痛庝剧烈可用可待因。 • ⑥预防深静脉血栓形成或肺栓塞：动脉瘤夹闭前应用 加压袜套，动脉瘤夹闭后应用低分子肝素。 • ⑦预防续发性脑缺血的内科治疗：尼莫地平60mg口服， 每个小时一次，连用三周。