社区高血压病例管理

转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
一、收缩压≥210mmHg和或舒张压≥120 mmHg，和或有明 确的高血压脑病、急性左心衰竭 • 镇静、吸氧 • 立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入 （50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体 中，每分钟15滴，避光输入） • 评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况 • 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） • 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 • 检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 • 进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性
社区高血压病例管理技术
社区慢性病病例管理的出发点
1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有 侧重，职责不同。 2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。 3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。 对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预， 督促其改变不良的生活行为。 4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降 低管理成本。 5、强调科学性、有效性和可行性并重。
•
进行一般体格检查
说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进 行一次全面检查。 对于肥胖（BMI≥24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、 高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。
分类
• 依据：
– 参考“中国高血压诊断治疗指南” – 根据社区卫生服务机构的特点 – 依据血压控制情况
降压治疗有长期益处 血压水平应控制在140/90mmHg以下
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急性脑血管病
适当控制血压 血压 在160/100mmHg以下可观察 保证病人安全的情况下转诊
六、高血压合并肾脏损害
• 互为因果 • 药物治疗原则：
– 常需联合用药 – 当血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI – 血肌酐>3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、 α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。 – 24小时蛋白尿>1g时，血压应控制在125/75mmHg – 重度患者须合用袢利尿 – 具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患 者高血压控制原则
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
二、收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg • 有合并症的患者： – 合并心脏意外的病人：
• 硝酸甘油 10～200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每 分钟8滴起） • 硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入 500ml液体中，每分钟15滴，避光输入） • 有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶
七、妊娠高血压
• 定义
– 妊娠20周后孕妇，血压≥140/90mmHg – 或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg。至少测量两次 血压，应间隔6小时
• 药物治疗
– 妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗 – 从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、β受 体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用） – 使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊， 可以用于妊娠后期） – 禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑 酮、维拉帕米 – 发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况
– – – – 引起高血压病的危险因素 自身病变的程度及个体化治疗的意义 所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应 坚持服药的意义
抗高血压机理及不良反应
心脏射血
β受体阻滞剂
心动过缓
容量
离子紊乱
血管狭窄
低血压 心脏阻滞 咳嗽
利尿剂
钙拮抗剂、ACEI
收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg 无并发症的中青年高血压患者
• 家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括 四个环节： 一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。
血压及高血压
• 血压的形成
– 血容量 – 血管张力 – 心输出量
• 高血压的形成
– 血容量过多 – 血管张力增加 – 心输出量上升
心脏疾病
心肌梗死 心绞痛 冠状动脉 血运重建 充血性心 力衰竭
肾脏疾病
糖尿病肾 病 肾功能衰 竭 急、慢性 肾炎
血管疾病
夹层动脉 瘤 症状性动 脉疾病
眼部疾病
视网膜出 血或渗出 视乳头水 肿 白内障
肝脏疾病
脂肪肝
对居民进行全面的检查
• • 询问患者生活习惯 辅助检查
1. 2. 3. 4. 体重、身高、BMI 血压、视力、眼底 血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密 度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、 血浆纤维蛋白原 心电图、超声／X线检查等
四、高血压合并心力衰竭
• • •
– – –
互为因果关系 高血压加重心衰 药物治疗：
症状少者用ACEI和β受体阻滞剂； 症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和 醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上心 力衰竭患者高血压控制原则
五、高血压合并脑血管病
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非急性脑血管疾病患者
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180mmHg≥收缩压≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒张压≥90mmHg
既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
血压不满意，无药物不良反应和并发症出现 血压不满意，有药物不良反应 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重
处理总则
•
–
未患高血压居民
定期测量血压
• 早期进行非药物治疗
三、高血压合并冠心病
• 再梗和猝死率高 • 药物选择：
– 稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙 拮抗剂； – 急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和 ACEI； – 心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛 固酮拮抗剂 – 具体药物选择，应参照高血压分期及以上 冠心病患者高血压控制原则。
下及时转诊
社区高血压病例管理规范
高血压的双向转诊
原则
• 转诊目的
– 确保患者的安全和有效治疗 – 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协 同作用 – 尽量减院）
• 转出标准
– 患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人 安全转诊（转急诊） – 社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建 议（转门诊）
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再次：复合制剂
收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg 无并发症的老年高血压患者
• 首选药物：利尿剂 • 次选药物：钙离子拮抗剂
– 心痛定 – 尼群地平
• 再次：ACEI类
– 卡托普利
收缩压160~179 mmHg或舒张压 100~109 mmHg
• 联合用药
– 利尿剂：双氢克尿塞 – β受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安 （二者 选其一） – 钙拮抗剂：心痛定 – ACEI：卡托普利
高血压处理原则
高血压的危险
• • • • 心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他
社区高血压病例管理初诊流程图
社区高血压病例管理随访流程图
高血压病例的筛查与管理
• 普通人群的筛查
– 年龄大于35岁的居民 – 有条件的任何成人
• 确诊高血压病例的管理
– 按规定随访
危险情况评估
• 意识状况 • 提示危险的主诉
• 类别
– 血压控制满意 – 血压控制差
血压控制满意
• 收缩压<140mmHg 且 舒张压<90mmHg
– 既往未被确诊为高血压患者 – 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
• • • 血压正常，无药物不良反应和并发症出现 血压正常，有药物不良反应 血压正常，出现并新发症或原并发症加重
血压控制不满意
•
首选药物：利尿剂
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–
双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.5～50毫克/日 分1～2 次服 寿比山（吲哒帕胺）2.5～5毫克 每日一次（晨起服） 倍他乐克 25～100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.5～5毫克 每日一次 降压片 1～2片 每日1～3次 降压零号 5～10毫克 每日1次
• •
次选药物：β受体阻滞剂
– – – – – 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍
• 提示危险的体征
– 强迫体位 – 心肺体征 – 肢体水肿
血压评估
• 收缩压≥180mmHg • 舒张压≥110mmHg
– – 紧急情况，观察 选择转诊
• 收缩压<180mmHg • 舒张压<110mmHg
– 继续以下步骤。
且
基本信息收集
• 对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊 过高血压 询问居民基本信息
– 病历号，姓名，就诊日期等
•
•
询问居民近期是否有如下症状和体征
– 头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困 难、心悸胸闷、鼻衄出血不止
既往疾病信息收集
脑血管疾病
缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔 出血 短暂性脑缺 血发作 （TIA）
• • •
有针对性的健康教育 提出改进意见 共同制定生活方式改进目标
处理（4）——警示
• 告诉患者如有下列异常须立即复诊
– – – – – – 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行
建立健康档案，填写记录表
• 个人一般情况表
– 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过 此步骤） 按照中老年健康管理技术要求对患者进行 较全面体检。 每年进行一次