监理常用表格-范本模板

常用表格监理单位：北海建联工程监理有限责任公司

工程开工/复工报审表

施工组织设计(方案）报审表

A4

报验申请表

工程款支付申请表

工程名称：编号：

监理工程师通知回复单

工程材料/构配件/设备报审表

工程竣工报验单

监理工程师通知单

工程暂停令

工程款支付证书

监理工作联系单

工程变更单

工程材料/构配件/设备验收登记表

试样取样试验跟踪登记表

工程建设监理统一表格隐蔽工程验收记录登记表

混凝土（砂浆)试验见证取样台帐

司

（监理用表) 桂建安监理AL—01 建筑工程施工安全管理资料要点检查表

建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表

关的栏目“□"内，肯定的打“√”，否定的打“×”；“检查结论”栏,仅选一项并在选项的“□"内打“√";其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”;缺项的留空不填。

2、深基坑工程判断标准：开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上(含三层）；或深度虽未

超过5m（含5m),但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。

3、以下工程属于危险性较大的分部分项工程，需要编制专项施工方案.

(1)基坑支护与降水工程

基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m)的基坑（槽)并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m,但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程.

（2)土方开挖工程

土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖.

4、依据标准：《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99和《建筑桩基技术规范》JGJ94—94。

建筑工程模板安全要点检查表

内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、高大模板判别标准:支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10kN/m2，或集

中线荷载大于15kN/m。

3、遇高大模板,监理人员须检查有无专家论证审查报告，专项方案有否经施工单位技术负责人、

项目总监理工程师审批同意。

4、依据标准:《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。

（监理用表）桂建安监理AL—04

否定的打“×"；缺项的留空不填。

2、临边防护栏杆上杆离地高度为1。0m~1。2m，下杆离地高度为0.5m~0.6m。钢管栏杆，应

采用Φ48的钢管，以扣件或电焊固定。钢筋栏杆，上杆直径不小于16mm,下杆直径不小于14mm，栏杆柱直径不小于18mm，采用电焊或镀锌钢丝绑扎固定。防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭，或在栏杆下边设置严密固定的高度不低于18cm的挡脚板。

3、依据标准：《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-91.

（监理用表）桂建安监理AL—05 建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表

内打“√"；其余栏目，在“□"内，肯定的打“√”，否定的打“×"；缺项的留空不填。

2、依据标准：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。

（监理用表）桂建安监理AL-07

否定的打“×”；缺项的留空不填.

2、依据标准：《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46—2005

建筑工程物料提升机安全要点检查表

打“√”；其余栏目，在“□”内,肯定的打“√",否定的打“×"；缺项的留空不填。

2、高架机指提升高度在31～150m的物料提升机。

3、依据标准：《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》JGJ88—92。

建筑工程塔式起重机安全要点检查表

“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、依据标准：《塔式起重机安全规程》GB5144-94、《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2001。

建筑工程施工机具安全检查要点

打“√"，否定的打“×”；缺项的留空不填.

2、依据标准：《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33—2001、《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46—2005

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建筑工程安全防护改进通知书

注：1、本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份.

2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全防护改进通知

书》编号为〔2005〕进字1号.

建筑工程安全防护改进复查申请、批复书

注：1、若改进通知书是监理单位驻现场机构发出，本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份;若改进通知书是监督机构发出，本单一式四份，建设、监理、施工单位各一份,抄送监督机构一份。

2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全防护改进复查

申请、批复书》编号为〔2005〕进复字1号。

建筑工程安全隐患整改通知书

2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全隐患整改通

知书》编号为〔2005〕改字1号。

建筑工程安全隐患停工整改通知书

注：1、本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全隐患停工整

改通知书》编号为〔2005〕停字1号。