护理不良事件报告制度培训

不发生任何不良事件难以完全做到
但不发生严重不良事件完全可以做到
发生不良事件后，按不良事件上报制度 进行相关工作，相信您一定能做到!
护/理/安/全/管/理/知/识/培/训
护理不良事件
报告制度
护理不良事件报告制度是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不 在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件
授课：XXX
10 考核
11 奖惩
主动上报者，根据后果， 经护理质量管理委员会讨 论减轻或免于处罚
04-护理不良事件上报制度
用药错误登记报表 压疮登记报表 管路滑脱登记报表
跌倒登记报表
护理缺陷登记表
不良事件 报表种类
说明： 当科室发生护理不良事
件时，除填报不同类别的上报 表外，均需填写护理缺陷登记 表。（一式两份，即科室一份， 护理部一份）
06 处理
坚持非处罚性、主动报告原则，如不按规定报告、 瞒报，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予 处理
04-护理不良事件上报制度
07 定性
按性质与情节，分别组织有关人员进行讨论，以吸 取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见
08 教育
为弄清事实，讨论时应倾听当事人意见。 科主任及 核心成员提出处理意见，并对当事人进行思想教育
护/理/安/全/管/理/知/识/培/训
护理不良事件
报告制度
护理不良事件报告制度是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不 在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件
授课：XXX
日期：202X
CONTENTS
PART-01 护理不良事件的定义 PART-02 护理不良事件定性 PART-03 护理事故与差错 PART-04 护理不良事件上报制度
日期：202X
PART TWO
护理不良事件 定性
HU LI BU LIANG SHI JIAN DING XING
护理不良事件报告制度是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不 在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件
百度文库
02-护理不良事件定性
护理事故 （警讯事件）
一级/二级/三级事故
护理差错
一般护理差错 严重护理差错
PA R T ONE
护理不良事件 的定义
HU LI BU LIANG SHI JIAN DE DING YI
护理不良事件报告制度是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不 在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件
01-护理不良事件的定义
是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、 未预计到或通常不希望发生的事件
给药错误
跌倒
压疮
管道滑脱
走失
误吸窒息
烫伤
其他意外
01-护理不良事件的定义
要注意不良事件与不良反应的区别
• 不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊 断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害 反应
• 其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药， 在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定 方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应
护理差错分级
一般护理差错
未对病人造成影响，或对病人有 轻度影响，但未造成后果
严重护理差错
指护理人员失职行为或技术过失， 给病人造成一定的痛苦，延长治
疗时间
03-护理差错评定标准
1 一般差错标准
• 违反各项护理工作的操作规程，质量未 达到标准要求，但尚未造成后果
• 标本留取不及时或留取方法不正确，尚 未影响诊断治疗
PART FOUR
不良事件上报 制度
BU LIANG SHI JIAN SHANG BAO ZHI DU
护理不良事件报告制度是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不 在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件
04-护理不良事件上报制度
01 登记
建立差错/事故登记本 。 由护士 长及时登记发生经过 、 原因、后 果及本人签字 。 护士长及时组织 讨论与总结
03-护理事故的分类
一级 事故
由于护理人员的过失，直 接造成病人死亡者
二级 事故
促使病人死亡或造成残废 者
三级 事故
造成轻度残废或严重痛苦 者
03-护理差错的定义
凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生 差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错
病人增加痛苦者
护理措施未落实， 发生非难免性二度
褥疮
实施热敷时造成二 度烫伤、面积<体表 0.2％
抢救时执行医嘱不及 时，影响治疗但未造 成严重不良后果者
监护失误、引流不畅， 未及时发现、影响治 疗；各种记录不准确、 影响诊断治疗
监护失误，静脉注射 外渗外漏，面积达 3×3cm以上者，局部 坏死者
术前未做准备或术前 准备不合格，而推迟 手术，尚未造成后果
• 各种护理记录不准确，项目填写不全，不 签全名，医学术语不当，但尚无不良影响
• 不认真执行查对制度，打错针、发错药， 未发生任何反应，无不良影响
• 监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达 3×3cm以下者
• 各种检查前准备未达要求，尚未影响诊 断
03-护理差错评定标准 2 严重差错标准
执行查对制度不认真， 打错针、发错药，给
10 改进
护理部定期组织分析根因，防范再发。护长要把防 范发生列入议事日程中，并教育护士严格执行各项 操作规范
04-护理不良事件上报制度
09 决定
护长及时上报护理部科内处理结果，护 理质量管理委员会做出处罚决定
护长绩效考核评价表评分1 次/月，主动上报护理不良事 件的不予扣分；瞒报或不按
要求上报的，视情节扣分
02-护理不良事件定性
护理不良行为 无责上报
PART THREE
护理的差错与 事故
HU LI DE CHA CUO YU SHI GU
护理不良事件报告制度是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不 在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件
03-护理事故的定义
凡在护理工作中，由于不负责任， 不遵守规章制度和技术操作规程， 作风粗暴或业务不熟悉而给病人 带来严重痛苦，造成残废或死亡 等不良后果者
02 善后
发生差错/事故后 ， 要积极采取 抢救措施，以减少或消除不良后 果
03 存证
各种有关记录、检验报告、药品、 器械等均应妥善保管，不得擅自涂 改、销毁、并保留病人相关物品
04 报告
当事人应及时报告病区护士长， 夜间报告总值班，如情节严重报 告护理部主任
04-护理不良事件上报制度
05 时限
一般：24～48 小时以内报告 严重/紧急：6小时内上报，事后在 24～48 小时内补 填报告表(一式两份)