全民免费医疗市场化创新

全民免费医疗市场化创新医疗体制改革是不是一个世界性难题,这姑且不论,但世界上的很多国家都在不断地进行医改,这倒是事实。

美国奥巴马总统20XX年末签署的医改法案尚未完全付诸实践,而为了医改法案的生命能够延续下去,民主党与共和党在美国国会和某些州依然缠斗不休。

在大西洋的另一侧,英国的新一轮医改也开始启动了。

20XX年1月19日,英国保守党与自由民主党联合政府在卡梅隆首相的领导下,向下议院提交了《健康与社会保健法案》(TheHealthandSocialCareBill20XX 一l1),迈开了新医改的第一步。

新法案的核心是改革已有的初级卫生保健信托机构(Primarycaretrusts,PCTs),由全科医生联盟(GPconsortia)取而代之②。

在英国,“初级卫生保健信托机构”的主要职能是为相当一大部分医疗保健服务付账,在一定程度上相当于我国的医保机构。

英国的新医改,其核心就是对医疗服务的付费者进行改革,希望改善其治理结构,提高其服务水平,最终促进医疗服务提供者之间的竞争。

中国新医改的最新政府指导原则是“保基本、强基层、建机制”。

所谓“保基本”,就是建立健全基本医疗保障体系,让广大参保者不会因为没钱而不去看病;所谓“强基层”就是强化城乡社区卫生服务机构的服务能力,吸引老百姓“小病进社区”;所谓“建机制”就是建立一整套新的机制,让医疗机构具有努力改善服务的内在动力。

可以说,中国新医改在“保基本”方面已经迈开了大步⑨,在“强基层”方面政府也砸了不少钱,但是在“建机制”方面却步履蹒跚。

恰恰在后两个方面,尤其是最后一个环节,英国的新医改能给我们带来很多新的启示。

作为老牌经济发达国家,英国在“保基本”方面可以说早就功德圆满了。

早在二十世纪四十年代,英国就在世界上率先建立全民免费医疗体制,成为全民医疗保障的典范,也成为福利国家的典范。

中国人对于“全民免费医疗”的高昂兴致已经无需赘言了。

然而,很多国人一根筋地将“全民免费医疗”理解为医疗服务的计划体制,即国家对医疗筹资和服务实行统包统揽;更有甚者,很多人不仅持这样的看法,而且还对此赞赏有加,认定不如此就不能推进中国的新医改。

那么,全民免费医疗是不是等同于医疗的计划体制?在医疗领域实行计划体制究竟是否可行?医疗卫生体制中国家与市场的关系究竟如何?对这些问题的回答,都关系到我国新一轮医药卫生体制改革的战略方向。

在一个开放的时代,为了不迷失方向,我们还是应该仔细放眼看一下世界。

只要提到“全民免费医疗”,我们就必须要考察其鼻祖和典范——英国的医疗卫生体系。

事实上,在过去三十多年,英国的全民免费医疗制度正不断地迈向市场化,其制度变革的战略选择以及战术性制度安排,都值得我们仔细玩味。

一、英国全民免费医疗的旧体制英国全民免费医疗体系的正式说法是“国民健康服务”(NationalHealthService,简写“NHS”)。

由于英国是这一模式的首创者,因此这一模式在全世界又被简称为“NHS模式”。

英国的NHS体系建立于1948年,是全世界最大的政府办医疗卫生服务体系,服务范围涵盖了从预防到康复、从孕妇检查到临终护理、从头疼脑热到心脏搭桥等各类医疗保健服务。

所有英国合法居民都有权基本上免费享受NHS的服务;另外,欧共体或与英国签订互惠协议国家在英国居住的人也有如此待遇。

所谓“基本上免费”,是指民众在看病治病时还需要支付小额费用,主要是用于购买处方药。

由于英国实行全民免费医疗,因此很多中国人便依据中国的经验,认定英国一定会建立大量的公立医疗机构,然后政府直接向这些机构下拨事业费,让它们好好为人民服务。

为了做到最后一点,政府自然要建立一整套考核制度,在公立医疗机构中搞一些“评劳模、选先进、发奖金”的活动,以便调动大家的积极性。

这样的考核制度在不同时期有不同的名称,最时尚的名称就是“绩效工资制”。

在这一体系中,公立医疗机构只不过是国家的预算单位,本身没有什么自主性,其职责只不过是把政府每年拨下来的事业费尽量花完,把政府安排下来的活儿也好歹干完。

中国人都知道,这样的体制就是计划经济时代的事业单位体制。

即便是在市场经济体中,这样的公立组织在公共部门也存在,在国际文献中被称为“预算单位”(budgetaryunits),即这种组织并不独立于政府,而是政府的一个预算单位。

很多人主张,中国的医改应该学习英国模式,而他们口中的英国模式就是全民免费医疗+事业单位制(预算单位制)。

这种认识如果放在三十年前,也就是1980年之前,大体上还是靠谱的。

在当时,英国政府在医疗领域扮演两种角色:(1)筹资者与购买者,即政府直接从税收中为医疗筹资并负责购买医疗服务,而百姓在纳税后基本上可以享受免费医疗;(2)提供者,即直接兴办并运营公立医疗机构为民众提供医疗服务。

这种由公共部门集医疗筹资、购买与服务提供功能于一身的制度架构,在国际卫生政策文献中被称为“公共集成模式”(publicintegratedmode1);与之相对,在德国,医疗筹资基本上由公共部门负责,服务购买由准公立的医保机构担任,服务提供体系则由公立机构与民办机构组成,服务购买者与服务提供者建立契约关系,因此被称为“公共契约模式”(publiccontractingmode1)。

但英国的公费医疗体系与中国的公费医疗体制还是有很多差别。

首要的差别自然是覆盖面不一样:英国是覆盖全民,中国是覆盖行政与事业单位的正式工作人员。

除了覆盖面的宽窄,更为重要的是其他游戏规则的差别。

英国的全民免费医疗实施守门人制度:民众普通门诊找家庭医生,专科和住院服务需要家庭医生向医院进行转诊。

英国家庭医生的收入主要来自NHS的支付,但他们并不是国家雇员,而是个体执业者。

当然,很多家庭医生以合伙制的方式组织起来进行集体执业(colectivepractice),以便吸引更多的民众。

对这一点,即便是同文同种的美国人也有误解,常常把英国的家庭医生视为国家雇员⑧。

这一点在英国直至今天也没有发生太大的变化,也同中国三十年前的公费医疗体制很不一样。

在三十多年前,英国的医院大多是公立的,只提供急诊和住院服务,一般不设立门诊部。

公立医院都是政府的预算单位,政府通过NHS对公立医院实施全额预算管理。

因此,当时英国的医疗体制,是所谓“命令与控制体制”(themand—and—controlsystem)的典范之一。

在这种体制中,英国的旧公立医院与中国改革前的事业单位有些类似,但有一点不同,即英国公立医院体系中不存在伴随管理者和技术人员终身的行政级别制度。

管理者也好,医疗卫生专业人员也好,只要为NHS体系工作,无非都是政府雇员,同政府的关系是一种劳动合同的关系。

简言之,中国行政化的人事管理制度的确是举世无双,这也是事业单位制度具有中国特色从而在“事业单位”一词在英文世界中找不到对应翻译的原因之一。

无论如何,在1980年以前,英国的医疗卫生部门具有计划经济或命令经济的特征。

这是一个非常怪异的事情,因为基本上除医疗卫生领域之外,英国是正宗的市场经济体。

在英国,具有命令经济特征的NHS体系必须嵌入到一个市场经济体系之中。

苏联和东欧等转型国家在转型之前也实行全民免费医疗,而这些国家的医疗卫生部门则是计划经济体系的一个组成部分⑩。

无论是在市场经济体中镶嵌一个计划经济体系,还是在计划经济体系中兴办事业单位,都会一团糟。

人浮于事、服务低劣、浪费惊人,尤其是服务短缺导致的“排长队”现象,这些弊端无论在英国以前的全民免费医疗,是在转型国家为转型之前的全民免费医疗,还是中国以前的非全民免费医疗中,都一模一样地令人厌烦、令人头痛。

于是,无论哪~国,都必须进行改革。

中国公费医疗的缓慢改革暂且按下不表。

英国全民免费医疗的改革早在1979年撒切尔夫人领导的保守党执政之后就开始了,一直绵延不绝到今天。

二、付费者与服务提供者分开:全民免费医疗走向“内部市场制”英国医改的关键词就三个字:市场化。

需要注意的是,市场化并不意味着卖医院——那是民营化。

两者词汇不同,含义也大不一样。

英国医疗市场化的核心内容,是政府转变职能,将NHS统包统揽的全能型角色分解,建立了医疗服务购买者与提供者分开(purchaser—providersplit)的新体制。

简言之,在1980年代中后期,英国专门建立了法人化的公立机构,代表民众负责向医护人员和医疗机构购买医疗服务,即扮演付费者(payers)的角色。

公立医疗机构,尤其是公立医院,也走向法人化,不再是政府的预算单位,而是成为独立于政府的法人实体,其业务是竞争来自付费者的付账。

这种全新的体制,在学术上被称为“内部市场制”,亦即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下,在其内部模拟市场机制,通过政府购买服务的方式,来促进公共服务提供者之问的竞争。

“内部市场制”和“有管理的竞争”是国际上流行的两大医改模式。

英国医改代表前者,德国医改代表后者。

在内部市场制度中,英国NHS的付费者同德国社会医疗保险机构变成了同行,他们与服务提供者都要建立契约化的服务购买关系。

只不过,英国的付费者是公立机构,德国的付费者尽管法律上是民办非营利组织但却获得国家的授权来执行购买医疗服务的职责,因此是半公立机构。

从这个角度来看,英国实际上是从“公共集成模式”转型为“公共契约模式”⑩。

具体来说,英国市场化医改的核心就是建立政府购买医疗服务的组织和机制,而扮演付费者角色的这个组织经常更换名称和人员。

在保守党撒切尔夫人时代,英格兰地区负责购买医疗保健服务的机构名为“全科医生基金持有者”(GPFundholders);到了工党布莱尔时代,行使同一职能的机构更名为“初级卫生保健信托”。

现在,到了保守党一自由民主党联合执政的新时期,这一机构的名称又计划更换为“全科医生联盟”。

无论是过去的“全科医生基金持有者”、现在的“初级卫生保健信托”还是未来的“全科医生联盟”,所干的事情一开始都一样,都是负责代表政府为民众购买初级卫生保健服务,尤其是普通门诊服务。

随着时间的推移,初级卫生保健信托承担的职责越来越多,包括管理全科医生(家庭医生)、社区护士、社区医疗中心、精神卫生中心、健康检查与促进项目、牙医、药剂师和眼科医师等。

相应地,它们管的钱也越来越多,自20XX年以来,初级卫生保健信托是英国医疗服务最大的付费者,掌管着约75%的NHS预算资金。

这类机构为民众不仅购买各种初级卫生保健服务,而且还为一大部分住院服务和专科服务付费,进而在很大程度上主宰着英国医疗资源的配置。

因此,英国的NHS变成了一种由初级卫生保健引领或驾驭的全民公费医疗制度。

英国全民免费医疗制度的建立和改革都能在全世界的福利国家改革乃至更大的公共管理变革中引起波澜,而最近三十多年的全民免费医疗体制改革也不例外。

初级卫生保健引领的NHS(primarycare—ledNHS)已经在欧洲各国的医疗卫生政策界和决策层引起了重视。