病历调查委托书
病历调查委托书
病历调查委托书【病历调查委托书】尊敬的医务人员：首先，感谢您的辛勤工作和关怀。
我是某某某，因为某种情况，现在有一个重要的事情想要向您咨询并请您协助。
近期，我本人或者我亲属的健康状况出现了一些异常情况，这让我们十分担忧。
鉴于医疗领域的专业性和复杂性，我们决定请求您的帮助来解答我们的疑问并提供更准确的诊断和治疗。
此次委托的目的是希望您能够调查并提供详细的病历信息，以便我们能够更好地了解疾病的情况和发展趋势。
同时，我们也希望您能就病情作出独立且专业的判断，并给出相应的解决方案和建议，如果需要，我们也会参考您在疾病治疗方面的建议。
在此之前，我们需要您遵守以下要求：1. 保密性：秉持着对病人隐私的尊重，在了解和收集病历信息的过程中，请您严格遵守相关法律法规，确保我们的个人健康信息得到保护。
2. 准确性：我们十分重视被委托的工作的准确性和完整性。
因此，在进行病历调查时，请您尽可能提供详细、精确的信息，并确保所有诊断的准确性。
3. 及时性：随着病情的变化，我们希望您能及时向我们提供检查结果、医嘱和治疗建议等相关信息，并为我们解答相关疑问。
对于您的付出和帮助，我们深表感激。
如果因此产生一些费用，我们会按照约定的方式及时支付。
希望您能够理解我们的诉求，并在您的工作范围内协助我们完成病历调查。
我们对您的专业能力充满信心，并深信您的努力会在疾病的治疗和康复过程中发挥重要作用。
为了方便您的工作和我们双方的交流，我们将提供以下联系方式：1. 电话号码：请在您有空时拨打XXXXXXX与我们进行电话交流，我们会尽快与您安排具体的时间。
2. 邮箱地址：请将您的病历调查报告、相关资料等发送至XXXXXX，以供我们细致地研究和分析。
最后，再次感谢您的照顾和合作。
我们衷心地希望您能同我们并肩努力，为我们的健康保驾护航。
顺祝您工作愉快，生活幸福！此致某某某敬上。
授权委托书医院调取病历
授权委托书
尊敬的医院：
我，（姓名），（身份证号码），现居住在（地址），特此授权委托（受托人姓名）代表我向贵医院调取我的病历。
我因近期身体不适，需要查阅并获取我在贵医院就诊的病历资料，以便更好地了解自己的健康状况和进行后续治疗。
但由于个人原因，我无法亲自前往贵医院办理相关手续。
因此，我特此委托（受托人姓名）代为前往贵医院，向贵医院申请并获取我的病历资料。
受托人（姓名）是我信任的亲属/朋友/律师，具备完全民事行为能力，能够合法有效地代理我进行相关事宜。
受托人将全权代表我行使以下权利：
1. 向贵医院申请调取我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检
查报告、检验报告等相关资料。
2. 领取并接收贵医院提供的病历资料，并将病历资料转交给我。
3. 代表我进行与病历调取相关的其他事宜。
我在此明确声明，受托人代理我调取病历的行为，是基于我对受托人的信任和授权。
受托人代理行为的法律后果由我承担。
同时，我保证所提供的信息真实有效，并承诺对贵医院提供的病历资料进行妥善保管，不泄露给第三方。
授权委托书有效期自签署之日起至受托人完成调取病历事宜之日止。
如有需要，我可根据实际情况延长授权期限，并重新签署授权委托书。
特此授权委托！
授权人签名：_________
授权日期：_________
（注：以上授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。
在签署授权委托书之前，请务必仔细阅读并理解其中的条款和内容。
）。
病历委托书模板四篇
病历委托书模板四篇病历委托书模板一委托人：______（姓名）______（身份证号码）受托人：______（姓名）______（身份证号码）鉴于委托人因______（原因，如工作、疾病等）无法亲自前往医院领取病历资料，特此委托受托人代为办理相关事宜。
1. 委托事项：代为领取委托人在______（医院名称）的病历资料。
2. 委托期限：自______年______月______日起至______年______月______日止。
3. 委托权限：受托人有权代表委托人与医院沟通，领取病历资料，并在必要时签署相关文件。
4. 委托人承诺：受托人在委托期限内所进行的一切合法行为，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。
本委托书一式两份，委托人和受托人各持一份。
委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板二委托人：______（姓名）受托人：______（姓名）委托人因______（原因）不能亲自前往______（医院名称）领取病历资料，特委托受托人代为办理。
1. 委托内容：代为领取病历资料。
2. 委托时间：自委托书签署之日起至病历资料领取完毕之日止。
3. 委托权限：包括但不限于与医院沟通、领取病历资料、签署相关文件等。
委托人保证受托人在委托期间内的所有行为均为合法有效，委托人愿意承担由此产生的一切法律责任。
本委托书自双方签字之日起生效。
委托人签字：______ 日期：______年______月______日受托人签字：______ 日期：______年______月______日病历委托书模板三委托人姓名：______ 身份证号码：______受托人姓名：______ 身份证号码：______委托人因______（原因）无法亲自前往______（医院名称）领取病历资料，现委托受托人代为办理。
病历查询委托书
自本委托书签订之日起，至病历查询事宜办理完毕之日止。
五、费用承担
1.乙方办理病历查询事宜所发生的合理费用，由甲方承担。
2.甲方应在收到乙方提供的查询结果后，支付乙方相应费用。
六、违约责任
1.乙方未按照约定办理病历查询事宜，或泄露甲方病历信息给第三方的，应承担相应法律责任。
2.甲方未按约定支付费用的，应按逾期支付金额的千分之五向乙方支付违约金。
3.身份证号：________________
4.查询病历时间段：________________
三、委托权限
1.乙方在查询病历过程中，应严格遵守相关法律法规及医院规定，确保查询行为合法合规。
2.乙方有权查询并获取甲方的病历信息，但不得泄露给任何第三方。
3.乙方无权修改、删除甲方的病历信息。
4.乙方应在查询到病历信息后，及时通知甲方，并将查询结果交付给甲方。
七、争议解决
双方在履行本委托书过程中发生的争议，应首先协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他约定
1.本委托书一式两份，甲、乙双方各执一份。
2.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（签字/盖章）：________________日期：________________
乙方（签字/盖章）：________________日期：________________
病历查询委托书
病历查询委托书
一ห้องสมุดไป่ตู้委托主体
委托人（以下简称“甲方”）：________________
被委托人（以下简称“乙方”）：________________
二、委托事项
甲方因需查询以下病历信息，特此委托乙方代为办理病历查询事宜。
病历代理委托书范本(3篇)
第1篇委托人（以下简称“本人”）因身体原因，无法亲自处理与病历相关的各项事宜，现委托代理人（以下简称“代理人”）全权代表本人处理以下事项：一、委托事项1. 代表本人查阅、复制、提取本人病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、手术记录等。
2. 代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。
3. 代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。
4. 代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。
5. 代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。
6. 代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。
二、代理人权限1. 代理人有权代表本人查阅、复制、提取本人病历资料。
2. 代理人有权代表本人与医疗机构沟通，就病历资料中的问题进行咨询、解答。
3. 代理人有权代表本人申请医疗机构出具病情证明、健康证明等相关证明文件。
4. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题向医疗机构提出投诉、申诉或申请行政复议。
5. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题提起民事诉讼。
6. 代理人有权代表本人就病历资料中的问题进行其他与病历相关的活动。
三、代理人义务1. 代理人应恪守职业道德，保守本人隐私，不得泄露本人病历资料。
2. 代理人应认真履行职责，依法维护本人合法权益。
3. 代理人应在本人授权范围内行事，不得超越代理权限。
4. 代理人应积极配合本人，及时将处理结果告知本人。
四、委托期限本委托书自签订之日起生效，至本人书面通知代理人终止或代理人不能履行职责时止。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，本人和代理人各执一份。
2. 本委托书经本人和代理人签字或盖章后生效。
3. 本委托书未尽事宜，可由本人和代理人另行协商解决。
委托人（签字）：____________________身份证号码：____________________代理人（签字）：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________通讯地址：____________________签订日期：____________________备注：1. 本委托书仅限于代理人代表本人处理与病历相关的各项事宜，其他事项代理人无权处理。
查病历委托书范文
查病历委托书范文
___________________医院:
我是___________________单位的职工，住院号___________，因患___________________在你院就医。
因参加吉林市总工会开办的《职工重大疾病互助保障计划》，现我已向吉林市总工会申请互助金，为核实我的患病情况，特委托吉林市总工会的同志到贵院查阅我的病历资料。
请予支持配合。
特此委托
委托人：
年月日
查病历委托书[篇2]
委托人（患者本人）：性别年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话：
有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。
本人郑重委托由作为我的
代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日
受托人签名：（手印）年月日。
医院病历调取授权委托书
医院病历调取授权委托书
尊敬的医院：
本人（患者姓名），因特殊情况无法亲自前往医院调取我的病历资料，特此委托我的亲属（姓名），身份证号码为：（身份证号码），代我前往贵医院办理病历调取相关手续。
一、授权事项
1. 授权我的亲属（姓名）代为前往贵医院调取我在贵医院的全部病历资料，包括住院病历、检查报告、诊断证明等。
2. 授权我的亲属（姓名）代为办理与病历相关的所有手续，包括但不限于病历复印、病历借阅等。
3. 授权我的亲属（姓名）代为签署与病历相关的所有文件，包括但不限于病历复印件、知情同意书等。
二、授权期限
本授权委托书的有效期限为自签署之日起至（具体日期）止。
三、授权人信息
患者姓名：
身份证号码：
住址：
联系电话：
四、被授权人信息
亲属姓名：
身份证号码：
住址：
联系电话：
五、其他事项
1. 授权人保证所提供的信息真实、准确、完整，并承担由此产生的一切法律责任。
2. 被授权人应严格遵守法律法规，合理使用授权事项，确保患者权益不受损害。
3. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
4. 本授权委托书自签署之日起生效，如有争议，双方可友好协商解决，协商不成的，可向授权人所在地人民法院提起诉讼。
授权人（患者签名）：
签署日期：年月日
特此说明，本授权委托书是为了方便我本人办理病历调取手续，确保病历资料的准确性和完整性。
在授权期限内，被授权人可代我行使授权事项，办理相关手续。
如有疑问，请与我联系。
授权人签名：
签署日期：年月日。
病历调取委托书模板
病历调取委托书范本委托人（患者/患者近亲属/法定监护人）：_____________身份证号码：_____________联系方式：_____________与患者关系（如适用）：_____________受托人：_____________身份证号码：_____________联系方式：_____________本人因（具体原因，如办理保险理赔、申请医疗补助、法律诉讼等）需要调取患者_____________（患者姓名）在_____________（医疗机构名称）自____年__月__日至____年__月__日期间的病历资料。
由于个人原因无法亲自前往办理，特全权委托_____________（受托人姓名）代为办理以下事项：1.向医疗机构提交病历调取申请；2.领取并核对病历资料原件或复印件；3.签署与病历调取相关的文件；4.其他与病历调取相关的必要事项。
受托人在办理上述事项过程中，有权代表我签署相关文件，我均予以承认，并承担相应的法律责任。
受托人应妥善保管病历资料及相关文件，不得泄露给无关第三方。
委托期限：自本委托书签署之日起至病历资料调取完毕之日止。
本人对受托人在办理上述事项过程中签署的有关文件及进行的操作依法承担全部责任。
如有需要，本人愿意随时配合提供必要的证明文件或签署相关文件。
本委托书一式两份，委托人、受托人各持一份，具有同等法律效力。
委托人（签字/盖章）：_____________ 受托人（签字）：_____________日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。
医院取病历委托书模板
医院取病历委托书委托人信息：姓名：_____________ （请填写您的全名）身份证号码：_____________ （请填写您的身份证号码）联系电话：_____________ （请填写您的联系电话）住址：_____________ （请填写您的详细住址）受托人信息：姓名：_____________ （请填写受托人的全名）身份证号码：_____________ （请填写受托人的身份证号码）联系电话：_____________ （请填写受托人的联系电话）住址：_____________ （如知道，请填写受托人的详细住址）委托事项：本人（委托人姓名），因故不能亲自前往________医院（请填写医院全称）办理本人（或指定患者姓名，如非本人病历）的病历复印及领取手续，特委托（受托人姓名）作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事宜。
具体委托事项包括但不限于：1.向________医院提交病历复印申请，并填写相关表格。
2.按照医院规定，支付病历复印所需费用（如有）。
3.在医院规定的时间内，领取并妥善保管复印好的病历资料。
4.如遇特殊情况需与医院沟通，代表我进行协商处理。
委托期限：自本委托书签署之日起至________年____月____日止（请填写具体日期，或根据实际情况填写“长期有效”）。
委托权限：受托人在上述委托事项范围内所签署的一切文件和处理与之相关的一切事务，我均予以承认，并承担由此产生的法律责任。
特别声明：1.本委托书为不可撤销之委托，除非双方书面同意解除。
2.本委托书一式两份，委托人与受托人各执一份，具有同等法律效力。
3.如因本委托书引发的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可提交至委托人所在地人民法院诉讼解决。
委托人签字：_____________日期：________年____月____日受托人签字：_____________日期：________年____月____日请根据实际情况填写上述模板中的下划线部分，以确保委托书的准确性和有效性。
查询病历授权委托书
查询病历授权委托书
尊敬的XX医院：
我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要查询本人或他人的病历资料，特此委托我的代理人（姓名：XXX，身份证号：XXX）前来贵医院进行病历查询。
一、授权范围
1. 我授权代理人前往贵医院查询本人或他人的病历资料，包括但不限于病历、检验报告、医学影像等。
2. 我授权代理人代表我进行与病历查询相关的所有事宜，包括但不限于提供相关证件、回答医护人员的问题、签署相关文件等。
二、授权期限
本授权委托书的有效期为：自签署之日起至____年__月__日止。
在此期间，代理人可代表我进行病历查询事宜。
三、代理人信息
姓名：XXX
身份证号：XXX
联系方式：XXX
四、其他事项
1. 代理人应在授权范围内行使权力，并应遵守医院的规章制度和相关法律法规。
2. 代理人不得以任何方式滥用授权权利，不得将授权权利转让给他人。
3. 我对于代理人行使授权权利所产生的一切后果，自愿承担全部责任。
4. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
授权人签名：____________
日期：____年__月__日
代理人签名：____________
日期：____年__月__日
特此说明，本授权委托书是授权人真实意愿的表述，如有任何虚假陈述，授权人愿意承担相应的法律责任。
敬请贵医院给予配合和支持，谢谢。
调取病历委托书范本
调取病历委托书范本尊敬的XXX医院：我，（姓名），（性别），（年龄），因（疾病名称），于（日期）入住贵医院接受治疗。
现因需要，特此委托我的亲属（姓名）为我办理调取病历的手续。
一、委托事项1. 委托人（姓名）代表我本人，向贵医院申请调取我在贵医院就诊的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、医学影像资料等。
2. 委托人（姓名）代表我本人，向贵医院申请复印或者摘抄我在贵医院就诊的病历资料。
3. 委托人（姓名）代表我本人，向贵医院申请获取我在贵医院就诊的诊断证明书、病情证明书等相关证明文件。
4. 委托人（姓名）代表我本人，向贵医院申请查询我在贵医院就诊的费用清单、费用明细等相关费用信息。
二、授权范围1. 委托人（姓名）有权在我授权的范围内，代为办理上述委托事项。
2. 委托人（姓名）有权在我授权的范围内，代为签署相关的文件和资料。
3. 委托人（姓名）有权在我授权的范围内，代为处理与上述委托事项相关的任何事情。
三、期限本委托书的有效期为自签署之日起至（日期）止。
四、声明1. 本委托书的内容真实有效，如有任何虚假陈述，本人愿意承担相应的法律责任。
2. 本委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份。
3. 本委托书未尽事宜，本人愿意与委托人协商解决。
特此委托。
委托人：（签名）受委托人：（签名）日期：年月日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在办理病历调取手续时，请确保携带好本委托书、委托人和受委托人的身份证原件及复印件等相关材料。
如有需要，请咨询专业律师。
病历调取委托书模板
病历调取委托书委托人（甲方）：姓名：________________身份证号：________________联系方式：________________住址：________________受托人（乙方）：姓名：________________身份证号：________________联系方式：________________鉴于：甲方因（如：疾病诊治、司法诉讼等原因）需调取本人在________________ 医院（以下简称“医院”）的病历资料，但由于个人原因无法亲自前往，特全权委托乙方代为办理病历资料调取事宜。
现根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，甲乙双方达成以下委托协议：一、委托事项1. 乙方代理甲方前往________________ 医院调取甲方在________________ 年________________ 月至________________ 年________________ 月期间的所有诊疗病历资料，包括但不限于门急诊病历、住院病历、检验报告、影像资料等。
二、授权范围1. 乙方有权代表甲方向医院提交病历调取申请，接收和领取病历资料。
2. 如医院要求提供其他辅助证明文件，乙方有权代表甲方进行提供。
三、双方责任1. 甲方应确保提供给乙方的身份证明材料真实有效，且已清楚告知乙方所需调取的病历详情。
2. 乙方应严格按照甲方指示进行操作，妥善保管获取的病历资料，并及时交付给甲方。
四、保密条款乙方应对调取病历过程中接触到的所有个人信息及医疗信息严格保密，未经甲方同意，不得泄露给任何第三方。
五、费用承担本次病历调取过程中产生的相关费用（如复印费、快递费等）由甲方承担。
六、委托期限本委托书自签署之日起生效，至病历资料调取完毕并交付甲方之日终止。
七、争议解决如在履行本委托书过程中产生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
甲方（签字）：日期：________________乙方（签字）：日期：________________注：以上仅为通用模板，实际使用时需根据具体医院的病历调取规定以及所在地区的法律法规进行适当调整，并在正式提交前咨询医院及法律专业人士。
向医院要病历的委托书模板
病历调取委托书（样本）
委托人：_____________________
身份证号码：_________________
联系电话：___________________
受托人：_____________________
身份证号码：_________________
联系电话：___________________
委托事项：
兹委托上述受托人代表我本人向____医院（或其他医疗机构名称）调取本人的病历资料。
病历资料包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、治疗记录等与本人健康状况相关的所有医疗记录。
委托权限：
1. 代表委托人领取病历资料。
2. 代表委托人签署与调取病历相关的所有文件。
3. 代表委托人处理与调取病历相关的其他事务。
委托期限：
自本委托书签署之日起至病历资料调取完毕之日止。
委托人声明：
本人已充分了解并同意上述委托内容，对受托人在此委托权限内所进行的行为承担相应的法律责任。
委托人签字：___________________
日期：____年____月____日
受托人声明：
本人接受委托，并承诺按照委托人的意愿和法律规定妥善处理调取病历资料的事宜。
受托人签字：___________________
日期：____年____月____日。
病例调取授权委托书
病例调取授权委托书
尊敬的医疗机构：
我，以下简称“委托人”，因本人无法亲自前往贵机构调取病历资料，特此委托我的法定代理人/近亲属/律师（以下简称“受委托人”）代为办理相关事宜。
一、授权范围
1. 受委托人具有代为调取、复制病历资料的完全权利，包括但不限于住院病历、
门诊病历、检查检验报告、诊断证明等。
2. 受委托人具有代为与贵机构沟通、咨询病历相关事宜的权利。
3. 受委托人具有代为签署有关病历资料的复制、查阅、提取等相关文件的权利。
二、授权依据
1. 委托人与受委托人之间具有法定代理人/近亲属/律师关系，且受委托人自愿承
担代理事宜。
2. 委托人因特殊原因无法亲自前往贵机构调取病历资料，确需委托受委托人代为
办理。
3. 受委托人具备完全民事行为能力，能够独立承担法律后果。
三、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，有效期至病历资料调取完毕之日止。
四、法律责任
1. 受委托人在本授权范围内办理病历调取事宜，所产生的法律后果由委托人承担。
2. 受委托人超出本授权范围办理事宜，所产生的法律后果由受委托人自行承担。
3. 委托人应当积极配合受委托人办理病历调取事宜，如有隐瞒、误导等行为，造
成后果由委托人自行承担。
五、其他事项
1. 受委托人办理病历调取事宜时，请携带本授权委托书、委托人和受委托人的有
效身份证件。
2. 受委托人办理病历调取事宜时，如有需要，还请携带其他相关证明材料。
3. 如有任何疑问，请随时与委托人联系。
特此授权。
委托人：（签名/盖章）
身份证号：
联系电话：
年月日。
医院病历档案调取授权委托书
医院病历档案调取授权委托书尊敬的XXX医院：您好！我是患者XXX（姓名），因需要调取我在贵院的病历档案，特此委托我的代理人XXX（代理人姓名）代为办理相关事宜。
一、授权事项1. 授权代理人XXX（代理人姓名）代为前往贵院，申请调取我在贵院的病历档案，包括病历、检查报告、诊断证明等相关资料。
2. 授权代理人XXX（代理人姓名）代为办理与病历档案相关的所有手续，包括但不限于填写申请表格、提交申请材料、领取病历档案等。
3. 授权代理人XXX（代理人姓名）代为处理与病历档案相关的所有事宜，包括但不限于与贵院工作人员沟通、解决可能出现的问题等。
二、授权期限本授权委托书的有效期为自签署之日起至代理人完成调取病历档案等相关事宜之日止。
三、授权人信息1. 患者姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 有效证件号码：XXX5. 住址：XXX6. 联系电话：XXX四、代理人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 有效证件号码：XXX5. 住址：XXX6. 联系电话：XXX五、授权声明1. 本授权委托书仅用于调取我在贵院的病历档案，并用于与我相关的医疗、保险、法律等事宜。
2. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
授权人保证所提供的信息真实、准确、完整，并对代理人的行为承担法律责任。
3. 代理人应当遵守法律法规，按照授权范围行事，不得擅自扩大授权范围，不得损害患者的合法权益。
4. 本授权委托书一式两份，授权人和代理人各执一份。
特此声明！授权人（患者）：XXX代理人：XXX签署日期：XXXX年XX月XX日以上内容仅供参考，具体授权事宜请根据实际情况进行修改。
在签署授权委托书之前，请务必仔细阅读并理解授权范围、期限等相关条款。
如有疑问，请咨询相关专业人士。
查病历委托书范文
病历查询委托书甲方（委托人）：_____________________________________________身份证号码：_________________________________________________联系电话：___________________________________________________住址：_______________________________________________________乙方（受托人）：_____________________________________________身份证号码：_________________________________________________联系电话：___________________________________________________住址：_______________________________________________________鉴于甲方因故无法亲自前往医疗机构查询病历，现委托乙方代为查询相关病历资料，经双方友好协商，达成如下协议：一、委托事项甲方委托乙方代为查询其在____________（医疗机构名称）的病历资料，具体查询内容如下：二、委托期限本委托自签署之日起至乙方完成查询并交付病历资料给甲方止。
三、权限与义务乙方应严格按照甲方的委托事项进行查询，不得超出委托范围。
乙方在查询过程中应遵守医疗机构的相关规定，不得有损害甲方利益的行为。
乙方在查询完成后，应及时将病历资料交付给甲方，并保证其完整性和真实性。
四、费用支付甲方同意支付乙方因完成本委托事项所产生的合理费用，具体金额及支付方式双方另行约定。
五、保密义务双方应对本次委托事项及所涉及的病历资料严格保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方透露。
六、违约责任如因乙方原因造成甲方病历资料泄露或损失，乙方应承担相应的法律责任。
调取病历委托书
1.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为30天。
2.如委托期限届满，双方可协商一致延长委托期限。
三、受托人义务
1.受托人应严格遵守国家法律法规及医疗机构的规章制度，合法合规调取病历资料。
2.受托人应妥善保管委托人的病历资料，防止遗失、泄露或损坏。
3.受托人应在委托期限内向委托人提供调取的病历资料，并保证资料的真实性、完整性和有效性。
调取病历委托书
委托书
鉴于本人（以下简称“委托人”）因医疗事务需要，现委托（以下简称“受托人”）协助办理病历资料调取相关事宜。为确保双方权益，特制定本委托书，具体内容如下：
一、委托事项
1.受托人应按照委托人的要求，前往相关医疗机构调取委托人的病历资。
2.受托人需保证所调取的病历资料的真实性、完整性和有效性。
2.双方未经对方同意，不得向第三方披露本委托书及委托事项的相关信息。
六、违约责任
1.双方应严格履行本委托书约定的各项义务，如一方违约，应承担相应的违约责任。
2.受托人如未能按照约定完成委托事项，应退还委托人已支付的费用，并赔偿委托人因此遭受的损失。
七、争议解决
1.双方在履行本委托书过程中发生的争议，应优先通过友好协商解决。
2.如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他
1.本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2.本委托书未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。
委托人（签名/盖章）：__________受托人（签名/盖章）：__________
签订日期：__________签订日期：__________
四、委托人义务
1.委托人应向受托人提供调取病历资料所需的全部信息，包括但不限于医疗机构名称、就诊时间、就诊科室等。
委托别人调取病历委托书
委托别人调取病历委托书
兹委托人（委托方）：[委托人全名]
身份证号码：[委托人身份证号码]
联系电话：[委托人联系电话]
地址：[委托人地址]
受托人（被委托方）：[受托人全名]
身份证号码：[受托人身份证号码]
联系电话：[受托人联系电话]
地址：[受托人地址]
委托事项：
本人因[具体原因，例如：本人目前无法亲自前往医院]，特委托[受托人姓名]代为前往[医院名称]调取本人的病历资料。
委托权限：
1. 代为查询并调取本人在[医院名称]的所有病历资料。
2. 代为领取本人的病历复印件及相关医疗文件。
3. 代为处理与病历调取相关的所有事宜。
委托期限：
自本委托书签发之日起至[委托期限结束日期]止。
委托人承诺：
1. 本委托书内容真实有效，委托人对委托事项负有完全责任。
2. 委托人在委托期间，将不另行委托他人办理相同事项。
3. 委托人保证受托人在办理委托事项过程中的合法权益不受侵犯。
受托人承诺：
1. 受托人将按照委托人的要求，认真负责地完成委托事项。
2. 受托人将保守委托人的个人隐私，不得泄露任何相关信息。
3. 受托人将及时向委托人报告委托事项的进展情况。
本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签字：
[委托人签字]
日期：[委托书签发日期]
受托人签字：
[受托人签字]
日期：[委托书签发日期]
[注：以上内容为模板，具体信息需根据实际情况填写。
]。
调取医院病例委托书范本
调取医院病例委托书范本兹委托人（以下简称“委托人”）因个人需要，特此委托受托人（以下简称“受托人”）前往医院调取本人的病历资料。
具体委托事项如下：一、委托人信息姓名：_____________________身份证号码：_______________联系电话：_________________联系地址：_________________二、受托人信息姓名：_____________________身份证号码：_______________联系电话：_________________联系地址：_________________三、委托事项1. 受托人代理委托人前往________________医院（以下简称“医院”），调取委托人自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日期间的全部病历资料。
2. 调取的病历资料包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录、医嘱单、护理记录、出院小结等。
3. 受托人在调取病历资料时，需出示委托书原件及受托人的有效身份证明。
4. 受托人应确保所调取的病历资料真实、完整，未经委托人同意，不得泄露给第三方。
5. 受托人应在调取病历资料后，及时将病历资料转交给委托人或委托人指定的接收人。
四、委托期限本委托书自_______年_______月_______日起生效，至委托事项完成之日止。
五、其他约定1. 受托人在执行委托事项过程中，应遵守医院的相关规定，不得损害医院的合法权益。
2. 如因受托人原因导致委托事项无法完成，受托人应承担相应的责任。
3. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
六、委托人签字委托人（签字）：________________日期：____年____月____日七、受托人签字受托人（签字）：________________日期：____年____月____日请注意，本范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。