吻合口瘘科室PPT课件

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2、肝功能检查:白蛋白下降,肝酶谱升高及胆 红素升高。
3、血清电解质:低钾、低钠、微量元素缺乏 4、营养不良者,出现总淋巴细胞计数下降,反
映营养状态的短半衰期蛋白质下降。
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(三)特殊检查 1、口服骨炭或染料:适用于肠瘘形成初期。 2、瘘管组织活检:以明确有无结核、肿瘤等病
变。 3、B超及CT检查:帮助发现深部脓肿、积液或占
术后吻合口瘘
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定义
• (1)胃肠道吻合处肠壁完整性的缺失,造成 肠腔内外空间的相通。 大多数发生在术后3-12d。
• (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ; 2009
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流行病学
• 国外文献报道1% 年 931 例直肠癌保肛手术
Eckmamn C, et al. Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.
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2、吻合口张力是导致吻合口瘘的另一重要原 因。腹膜返折平面以下直肠在解剖学上的 一大特点是缺乏浆膜层的保护,因而对张 力的耐受性极差。这是直肠低吻合后更易 发生吻合口瘘的一大因素。
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(2)全身 体温升高 休克 水、电解质及酸碱平衡失调 脓毒血症 多系统多器官功能衰竭
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2、局限性腹腔内脓肿期 多发生于瘘发病后7~10 天。病人除了继续表现为发热外,尚可因脓肿所 在部位的不同而表现为恶心呕吐、腹泻、里急后 重等,腹部体检可触及压痛性包块;瘘口排出大 量的脓性液体甚至脓血性液体。若腹腔冲洗和引 流通畅,病人的全身症状可逐渐减轻。
收集在无菌容器内,经处理后再经空肠造瘘管 回输入患者肠道。 (7)促进蛋白质合成与组织修复 重组人生长 激素
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2.瘘管形成期 (1)加强营养 除低位肠瘘外,病人仍应
尽量避免经口进食,以减少肠液分泌及 营养流失。补充营养的方式可以TPN为主 或静脉营养与胃肠内营养相结合。 (2)堵塞瘘道 外堵法
内堵法
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2、营养不良:最常见的病理生理改变。 肠液丢失→大量消化酶和蛋白质的丧失、 机体免疫能力降低→并发症的发生→负 氮平衡、贫血、低蛋白血症→恶液质、 机体脂肪和肌肉的大量消耗→死亡
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3、消化液腐蚀及严重感染 由于大量含消化酶的肠液的外溢,瘘口
周围皮肤长时间被消化液侵蚀,极易发生糜烂、 感染和出血,大多数肠瘘在形成过程均并发局 限性或弥漫性腹膜炎,并发腹壁深部和腹腔内 脓肿、脓毒败血症。
术后早期(术后4-5d)吻合口瘘部分因此原 因引起。
Eckmamn C, et al. Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.
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造成吻合口张力的原因有二:
• 其一是肠段游离不够松驰,勉强拉拢对合; 其二是术前肠道准备欠佳,术后大量粪汁 自上流下,积聚在直肠内牵拉吻合口,对 吻合口产生张力。
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Meta分析中,腹腔镜组吻合口 漏发生率为 7.6%,而开腹手术 组为 8.9%,两者比较,差异无 统计学意义 (P>0.05)
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(一)、吻合口瘘的原因
吻合口瘘的原因较多,常常并非由单一因素 造成。 1、血供障碍 良好的血供是保证吻合口 愈合的必要条件,如果吻合口缺血,必然 影响其正常愈合。 术后7d左右发生吻合口瘘多由于血运障碍 引起。
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1.腹膜炎期及局限性腹腔内脓肿期 (1)纠正水、电解质及酸碱失衡 (2)控制感染 (3)充分引流 脓肿尚未形成时
脓肿已形成者 (4)营养支持 早期应禁食,予TPN。待
腹膜炎控制,肠蠕动恢复、瘘口流出量 少于每天50ml且肛门恢复正常排便时即 可逐渐改为肠内营养。
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(5)抑制肠道分泌 生长抑素制剂 (6)回输引流的消化液 指将引流出的肠瘘液
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• 5、术后强烈的肠蠕动是引起吻合口瘘的危 险因素。
• 6、全身状态和糖尿病 患者的全身状态与吻合口愈合有较大关
系,如贫血,低蛋白血症,高龄,特别 是 糖尿病对吻合口影响极大,如术前未能诊 断,合理处理,非常容易形成吻合口瘘。
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病理生理
1、水和电解质、酸碱平衡的紊乱:高位瘘表 现较严重,失液量可达每日7000ml,若未 得到及时补充,可很快造成脱水、低血容量、 肾功能衰竭、循环衰竭和休克等;电解质的 丧失因肠瘘的部位不同各异。
• 有效预防措施: 1. 充分游离 2. 吻合角度 3. 肛管减压
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• 3、操作技术上的误差是导致吻合口瘘最主 要 的因素。在应用吻合器进行吻合时如果 荷包过大,直肠远端吻合器上顶用力过大, 可造成直肠残端撕裂,肠壁过薄,吻合器 收紧时中心偏位均可造成吻合不满意,形 成吻合口瘘。
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• 4、术后吻合口长期浸泡在盆腔积液中是造 成吻合口瘘的一个可能因素,尤其是在低 位吻合术的病员中,为此术后宜留置引流 管以保持盆腔内无积液或积血,如用负压 吸引压力不宜过高,引流管的侧孔也不宜 过大,以肠壁组织吸入后拔管时反而引进 损伤。
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危险因素 •术后
非甾体抗 炎药使用
贫血
血糖控制 低蛋白
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危险因素
• 争议
腹腔镜 vs 开腹
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欧洲 COLORⅡ临床试验研究结果表明:直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与 开腹手术组分别为 12.58% (58/461) 和 10.42%(25/240),两者比较,差异无统计学 意义 (P>0.05)。
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(3)手术方式 ①肠瘘局部楔形切除缝合术:适合瘘口小,其周
围肠壁组织正常者。 ②肠段部分切除吻合术:是肠外瘘最主要、效果
最好、最多用的手术方式。适用于多数空回肠 与结肠部的肠外瘘。 ③肠瘘旷置术:适合于肠瘘口较大、情况复杂、 肠液流出量多、局部感染严重、静脉与肠道营 养难以长期维持又不能耐受一次彻底手术者。 ④小肠浆膜补片覆盖修补术。
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临床表现
1、腹膜炎期 多于腹部手术后3~5天 (1)局部 消化道症状
体表创口 见脓液、消化液、肠 内容物及气体流出
周围皮肤腐蚀 红肿、糜烂、剧 痛,甚至继发感染, 破溃出血
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注意观察瘘口排出物的性状
高位肠瘘-漏出液中往往含大量的胆汁、胰液等, 日排出量大,多呈蛋花样或米黄色、稀糊状,刺 激性强,腹膜刺激征明显,全身反应重; 低位肠瘘-排出量小,刺激性弱,但其内含有粪 渣,不利于引流,而细菌量大,可造成严重的腹 腔感染。
患者的临床资料,吻合口漏的发生率为 4.51% (42/931)。 • 我科2017年3月份发生吻合口瘘7例(目前在院6例)
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按部位分
高位瘘:包括胃、十二指肠和距 十二指肠空肠悬韧带100cm 以内的空肠瘘
低位瘘:在十二指肠空肠悬韧带 100cm以下的小肠瘘和结
肠瘘
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按流出的流量分
高流量瘘:指每日空腹流出 肠液量超过500ml
中流量瘘:指每日流出肠 液量200~500ml
低流量瘘:指每日流出肠 液量少于200ml
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危险因素
男性 高龄 肥 胖
中低位直肠
(10cm,尤其 5cm下)
术前
营养不良 吸 烟 低蛋白
术前行新辅助 放化疗
贫血 肠道准 备 糖尿病史
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危险因素
• 术中: 手术时间
术中出血量 吻合口位置 吻合口张力 吻合口血运 其他:主刀技术 吻合器械
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3、瘘管形成期 大多发生于肠瘘发病后1~2月。 引流通畅,腹腔脓肿缩小,瘘管形成。感染基本 控制,营养状况逐渐恢复,全身症状较轻甚至消 失,仅留有瘘口局部刺激症状及肠粘连表现。
4、瘘管闭合 瘘管炎症反应消失,瘢痕愈合,病 人临床症状消失。
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辅助检查
(一)实验室检查
1、血常规:可见贫血,感染时WBC及中性粒细 胞计数明显升高,严重感染时出现中毒颗粒及 血小板计数下降。
位。适用于持续高热、疑有腹内脓肿患者 4、瘘管造影:适用于瘘道已经形成的病例。 5、胃肠道造影:用60%泛影葡胺,可了解全消
化道的情况。(禁用钡剂)
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处理原则
• 根据肠瘘的不同类型和病理生理情 况,采取有效的营养支持、抗感染、减 少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳 定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗 等综合措施,以提高早期治愈率。
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3、手术治疗 (1)适应证:唇状瘘伴有肠梗阻;管状瘘已上
皮化或瘢痕化;特异性病变;肠袢上有多个瘘 存在等。 (2)手术时机:感染已控制;营养状况好转, 血浆蛋白>60g/L,白蛋白>30g/L。一般可于 瘘后4周进行;若原腹腔感染严重,估计腹腔 粘连严重,应于3个月后进行。
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对于吻合口瘘口较大,早期吻合口瘘出液进 入腹腔,造成腹膜炎者,需立即剖腹探查,清扫 腹腔,横结肠造瘘,放置腹腔引流管,一般要求 引流管要根据污染情况放置,盆腔,膈下均需放 置,最好是双套管引流,术后便于冲洗,探查时 不要试图修补或切除吻合口,多不能成功,且极 易造成感染扩散,危及生命。横结肠造口一般于 吻合口瘘愈合后3-6个月再手术回纳。
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