中医内科学--疟疾

第九节疟疾
【概述】
一、定义
疟疾是由感受疟邪，邪伏半表半里，出入营卫之间，邪正交争，引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一类疾病。

二、沿革
1、在殷墟甲骨文中就有“疟”字的记载。

2、疟疾之名首见于《内经》，指出疟疾的病因是“疟气”，描述了疟疾发作的典型症状。

在治疗时机选择上，提出“凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之则失时也”。

3、《神农本草经》明确记载常山及蜀漆有治疟的功效。

4、《金匮要略》阐述了瘅疟、温疟、牝疟等各种不同类型疟疾的辨证论治，并指出疟久不愈，可以形成痞块，称为“疟母”，其所列之鳖甲煎丸至今仍为临床习用。

5、晋代《肘后备急方》首先提出疫疟的名称，认为其病因为感受山岚瘴毒之气，并明确提出青蒿为治疟要药。

6、宋代《三因病证极一方论》指明“疫疟”的特点：“一岁之间，夫幼相若，若染时行，变成寒热，名曰疫疟”。

7、吴有性在所著《温疫论》中制定“达原饮”，用槟榔、厚朴、草果等“使邪气溃散，速离募原”。

【病因病机】
一、病因
主要病因为感受“疟邪”，但其发病与正虚抗邪能力下降有关，诱发因素则与外感风寒、暑湿、饮食劳倦有关，尤其在暑湿季节最易诱发。

二、病机
1、基本病机：邪伏半表半里，出入营卫之间，邪正交争，则疟病发作；疟邪伏藏，则发作
休止。

2、病位：少阳经脉。

3、病理性质：以邪实为主。

4、病理演变：疟邪久留，屡发不已，气血耗伤，不时寒热，可成为遇劳即发的劳疟。

久疟
不愈，气血瘀滞，痰浊凝结，壅阻于左胁下而形成疟母，常兼有气血亏虚之象。

【诊查要点】
一、诊断依据
1、发作时寒战，高热，汗出热退，每日或隔日或3日发作1次，伴有头痛身楚，恶心呕吐等症。

2、多发于夏秋季节和流行地区，或输入过疟疾患者的血液，反复发作后可出现脾肿大、面色苍白、乏力等症。

二、病证鉴别
1.与风温发热鉴别：风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺经症状；疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺经症状。

在发病季节上，风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋。

2.与淋证发热鉴别：淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，亦常见寒战发热，但多兼小便频急，滴沥刺痛，腰部酸胀疼痛等症，可与疟疾作鉴别。

【辨证论治】
一、辨证要点
根据病情的轻重、寒热的偏盛、正气的盛衰及病程的长短，区分正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟的不同。

二、治疗原则
以祛邪截疟为基本治则，区别寒与热的偏盛进行处理。

三、证治分类
1、正疟
主症：发作症状比较典型，常先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔约30分钟，寒罢则内外皆热，常表现为高热，可持续2--6小时，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，2--3小时后，热退身凉。

每日或间一两日发作1次，寒热休作有时。

舌红、苔薄白或黄腻，脉弦。

治法：祛邪截疟，和解表里。

代表方：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。

常用药：柴胡、黄芩、常山、草果、槟榔、半夏、生姜、大枣。

2、温疟
主症：发作时热多寒少，汗出不畅，头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤，舌红苔黄，或舌红干而无苔，脉弦数。

治法：清热解表，和解祛邪。

代表方：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。

常用药：生石膏、知母、黄芩、柴胡、青蒿、桂枝、常山
3、寒疟
主症：发作时热少寒多，口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦。

治法：和解表里，温阳达邪。

代表方：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减。

常用药：柴胡、黄芩、桂枝、干姜、甘草、常山、草果、槟榔、厚朴、青皮、陈皮。

4、瘴疟
（1）热瘴
主症：热甚寒微，或壮热不寒，头痛剧烈，肢体烦痛，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语，舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。

治法：解毒除瘴，清热保津。

代表方：清瘴汤加减。

常用药：黄芩、黄连、知母、银花、柴胡、常山、青蒿、半夏、竹茹、碧玉散。

（2）冷瘴
主症：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐，腹痛腹泻，甚则形寒肢冷，经脉拘急，嗜睡不语，神志昏蒙，舌苔厚腻色白，脉弦。

治法：解毒除瘴，芳化湿浊。

代表方：加味不换金正气散加减。

常用药：苍术、厚朴、陈皮、藿香、半夏、佩兰、荷叶、槟榔、草果、石菖蒲。

5、劳疟
主症：疟疾迁延日久，每遇劳累辄易发作。

发时寒热较轻，面色苍白或萎黄，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗，舌质淡，脉细弱。

治法：益气养血，扶正祛邪。

代表方：何人饮加减。

常用药：何首乌、人参、白术、当归、白芍、陈皮、生姜、红枣、青蒿、常山。

【方歌速记】
疟疾正温寒劳瘴，正疟柴截截七弦。

温疟白虎人参桂，寒疟截七柴桂姜。

劳疟何人瘴冷热，冷瘴不换热清瘴。