学生学籍信息采集表

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编号
33
项目
内容
勾选
填写说明
□普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生 *学生类别 □智力残疾学生 □肢体残疾学生 □病孩 □其他随班就读学生 *学区外 □是 □否 *外地学生 □是 □否 *独生子女 □是 □否 *留守儿童 *流动人口
勾选 勾选 勾选 勾选 以实际情况填写
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□步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□ 上下学交通方式 公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□ 勾选 家长自行接送□校车□其他 是否需要乘坐校车 □是 □否 备注
勾选 视需要填写
我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。 填表人签字： 填表日期：
勾选 勾选（不是通过国家或地区统招分配的都属 于择校生） 勾选 勾选（农民工子女需区分“外省迁入"和"本
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*入学方式 □就近入学 □义务教育阶段其他 *择校生 □是 □否 *就读方式 □走读 □住校
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□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □心 血管病 □脑血管病 □慢性呼吸系统病 □慢性 消化系统病 □慢性肾炎 □结核病 □糖尿病 □神经或精神疾病 □其他慢性病 □有生理 勾选 *健康状况 缺陷 □聋哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷 □残疾 □特等残疾 □一等残疾 □二等甲残 疾 □二等乙残疾 □三等甲残疾 □三等乙残疾 □其他残疾 □无 □归侨 □华侨 □侨眷 □港澳 □台胞 勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的可暂 *港澳台侨 □外籍华人 □华籍外人 □非华裔外人 不填写身份证号） □其他 □正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 *家庭情况 □教职员子女□单亲 □隔代教养 □家长身心 勾选 障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院 *血型 □未定血型□A型 □B型 □AB型 □O型 □其他 勾选 血型 □未知血型
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由学校填写，根据是否为本服务区，勾选 勾选（指户口非现在所就读学校城市的学 生） 勾选
□否 □随父母一方生活 □随祖父母生活 □寄 勾选 宿学校留守儿童 □随其他亲戚生活 □独自生 □否 □县内流动 □本省外县迁入 □外省迁入 省外县迁入"，其他非本县区户口的为"其他 □其他流动 流动”）
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□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外 祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □继父或养父 勾选 *本地联系人关系 □继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母 *入学时间 *籍贯地 *出生地 *家庭住址 家庭邮编 *家庭联系人 *家庭电话 *父亲姓名 父亲单位 *父亲电话 父亲民族 父亲户口所在地 *母亲姓名 母亲单位 *母亲电话 母亲民族 母亲户口所在地
项目
*姓名 *性别 □男 □女 *出生日期
内容
以户口簿为准
填写说明
以户口簿为准，勾选 格式“年-月-日”如：2002-06-07
□无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 *身份证件类型 □澳门特区护照/身份证明 □台湾居民来往大 勾选 陆通行证 □境外永久居住证 *身份证号 *民族 _______ 族 *监护人ห้องสมุดไป่ตู้*监护人身份证号 *户口类型 □农业户 口非农业户口 *户口所在地 *户口所在派出所 曾用名 特长 *本地联系人姓名
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□无 □智能障碍 □视觉障碍 □听觉障碍 □ 语言障碍 □肢体障碍 □身体病弱 □严重情障 勾选 *身心障碍 □学习障碍 □多重障碍 □自闭症 □发育迟缓 □其他显著障碍 *是否受过学前教育 □是 □否 *是否孤儿 □是 □否 *是否烈士或优抚子女 □是 □否 *是否享受一补 □是 □否 上下学距离(公里)
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格式“年-月-日”，如：2012-09-01 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市 高新区，导入时转换编码 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市 高新区，导入时转换编码 填写家庭的详细住址 如实填写 如实填写 如实填写 以户口簿为准 如实填写 如实填写 如实填写 如实填写 以户口簿为准 如实填写 如实填写 如实填写 如实填写
以户口簿为准 以户口簿为准，“？族” 以户口簿为准，父亲或母亲姓名 无身份证学生填写上述监护人的身份证号， 学生本人有身份证的无需填写 以户口簿为准，勾选 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市 高新区，导入时转换编码 以户口簿为准，“XX派出所”，如：高新派 出所 以户口簿为准 根据实际情况填写 如实填写
学生信息采集确认表
填表说明： 1、该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，表格中灰色底纹的项目内容以户口簿为准； 2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； 3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作学生导入模板时，需转换成6位数行政区划编码。
编号
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