【骨科 关节资料】第三代骨水泥技术——积水潭

评估结果
• 年轻患者：
•
<50岁 共计21例31髋
•
除前2例AS余共计19例27髋
•
随访时间51个月（27-88）
•
术前评分平均 28分
•
术后评分平均 94分
•
优良率100%
评估结果
• 影像学评定： ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ • 股骨侧假体骨水泥固定质量全部A级
• 股骨侧无肯定松动
• 髋臼侧无肯定松动和濒临松动
评估结果
例髋
12 12
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
手术方法
• 手术入路：
•
外侧Hardinge入路 64例 78髋
•
后外侧入路
3例 4髋
• 假体：
•
ScanⅡ型髋假体 （瑞典）
• 骨水泥：
•
palacos骨水泥 （德国）
•
手术方法
• 假体固定：采用第三代骨水泥技术即在
•
第二代基础上加用
• 真空搅拌骨水泥
壳，保持假体前倾15度，稳定10min直到水泥凝固。
评估方法
• 髋关节功能：Harris评分系统
• 优 90—100分
•
良
80—89 分
•
中
70—79 分
•
差 〈70 分
评估方法
• 股骨侧假体固定质量：Barrack标准
• A级：股骨髓腔完全由骨水泥充填，骨水泥—
• 骨界面呈一片白色,无透亮带。
• 真空搅拌还能减少骨水泥—假体界面的孔隙以及未能结合在一起 的骨水泥颗粒的数目
非真空搅拌 真空搅拌
临床效果提高的原因
• 本组病历在手术过程中全部采用： • 股骨假体远端放置中控器，保持假体在中立位而不会发生内翻，
同时有助于保证假体周围的骨水泥壳均匀而完整。 • 重视骨水泥的加压
•
骨水泥的加压
手术过程
股骨侧： 用髓腔锉开髓后，用髓腔刷刷除凝血块及松质骨碎屑 用高压脉冲冲洗系统冲洗股骨髓腔周壁积血及松质骨碎屑 在假体远端2cm左右处置入远端塞 真空搅拌骨水泥，用水泥枪自股骨髓腔内远端塞处用逆行性的方
式灌注骨水泥
手术过程
股骨侧： 用硅胶封口器封住股骨髓腔开口，用水泥枪加压灌注的同时缓缓
退出 在股骨假体的远端安放中控器 插入假体确保股骨柄外围骨水泥层均匀形成约2-4mm厚的骨水泥
• 骨水泥固定的股骨侧假体的松动多与机械效应有关，诸如假体周 围局部骨水泥过薄、骨水泥高孔隙率影响其强度等
临床表现
• 股骨假体的松动率，术后最初5年内增高，以后即大大减少 • 髋臼假体的松动率，在最初10年内相对较低，以后却迅速增高
混合式固定
• 骨水泥固定髋臼假体长远效果较差 • 骨水泥固定股骨柄的长远效果另人满意 • 某些设计合理的非骨水泥固定型髋臼假体已取得了很好的早期临
• 异位骨化：
•
3例髋臼侧有Ⅰ 级异位骨化
•
•
无任何症状
•
•
功能不受影响
评估结果
• 深静脉血栓： • • 1例1髋出现 • 术后55个月随访时仍有轻微肿痛 • 此次随访为术后69个月已无明显肿痛 • 随访评分88分
讨论
Ⅰ
不同时期的骨水泥技术
• 第一代骨水泥技术：
•
•
手法搅拌骨水泥
•
不用髓腔塞
•
病例
31-40
41-50
51-60
年龄
61-70
71-80
术后平均随访时间50个月（24—88）
随访时间（月） 24-36 37-48 49-60 61-72 73-84 >84
髋 28 24 3 10 10 4
患者随访时间
患者随访时间
24-36 37-48 49-60 61-72 73-84 >84
第二代
Barrack 12年
2%
Ballard 11年 5% 12%
第三代
本组 50个月
髋臼侧 翻修率 松动率
13% 63% .22% .44% .12% .24%
临床效果提高的原因
主要在于骨水泥技术的提高
临床效果提高的原因
• 本组病历在手术过程中全部采用： • • 高压脉冲冲洗系统 • 假体远端放置远端塞 • 骨水泥枪逆行性注入骨水泥 • OPTIVAC真空混合系统，筒内真空水平为 640mmHg，在收集水
结论 保留2-3mm的致密松质骨是现 代骨水泥技术所强调的
• 脉冲冲洗还能预防减少脂肪和骨髓栓塞的发生 • 骨水泥加压使髓腔内压（IMP）升高，报告证实IMP的升高是术
泥的过程中也保持真空水平
髓腔的冲洗
• 骨水泥—骨界面的出血会减低界面的强度最高达50% • Bannister和Miles 发现使用髓腔冲洗后，骨水泥的渗入和界面的
强度都显著提高。
使用高压脉冲冲洗清洁骨床!
没有冲洗
脉冲冲洗
结果:
骨水泥渗入 (P<0.001)
脉冲冲洗
手工冲洗
骨水泥的真空搅拌
• 骨水泥的孔隙会影响关节假体的长期机械稳定性，真空搅拌骨水 泥技术与手工搅拌相比能够减少骨水泥的孔隙，从而增加骨水泥 的稳定性和耐疲劳性
股骨侧 翻修率 松动率 很可能 可能
松动率 松动率
20-24% 30-40%
2% 7% 2% 2%
1%
髋臼侧 翻修率 松动率 濒临
松动率
10% 42% 20%
年轻患者骨水泥型THR远期固定效果
作者 随访时间 股骨侧
翻修率 松动率
第一代
Collis 14.9年 20% 28%
Sullivan 16-22年 2% 10%
•
接受检查
42例
•
电话随访
20例
•
信件随访
3例
•
获得影像学资料 50例
手术时平均年龄53岁（25—77）
年龄段（岁） 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
病例 4 8 10 27 15 3
患者年龄段分布
病例
30 25 20 15 10
5 0
21-30
患者年龄段分布
床效果
混合式固定
Schmalzried 报告65例初次置换的病例：
术后6.5年 Harris 评分 平均93分
优良率91% 股骨侧和髋臼侧都无松动发生
结论
1. 我科这组病例将第三代骨水泥技术应用于初次全髋置换术取 得了另人满意的临床疗效
2. 第三代骨水泥技术与前两代相比经过技术上的改进后，将其 应用于高龄患者以及年轻患者的初次置换术中，无论是在提高 假体的固定质量还是远期存活率方面都有了很大的提高
论文 第三代骨水泥技术
在初次人工全髋置换术中的应用
前言
骨水泥技术发展历程
• 第一代：70年代中期以前 • 第二代：70年代中期至90年代 • 第三代：90年代以后
第二代骨水泥技术在提高假体的稳定性， 减少远期松动率方面的效果要明显优于 第一代骨水泥技术，而第三代骨水泥技 术自90年代应用以来其远期效果国内尚 无最终报告，国外的报告结果也较少。
用手填塞骨水泥
不同时期的骨水泥技术
• 第二代骨水泥技术： • 手法搅拌骨水泥 • 开始重视髓腔冲洗 • 使用髓腔远端塞 • 使用骨水泥枪
不同时期的骨水泥技术
• 第三代骨水泥技术：
• 真空搅拌骨水泥 • 高压脉冲冲洗 • 使用髓腔远端塞 • 使用中控器 • 重视骨水泥的加压
股骨侧假体的固定质量
作者
• 高压脉冲冲洗
• 股骨假体柄中置
• 髓腔远端塞
• 加压注入骨水泥
手术过程
髋臼侧： 用髋臼锉去除软骨及软骨下硬化骨，保留软骨下 骨至有血渗出 在髂、坐、耻骨分别打孔以更好的发挥锚固作用 用高压脉冲冲洗系统清理骨床后用纱布擦干 用骨水泥枪加压灌注骨水泥，再用软硅板和半球 形水泥挤压器挤压骨水泥 将臼杯置于外展 40-45度,前倾15度方向固定10min 直到水泥完全凝固。
•
优良率 92%
•
患者满意率97.5%
评估结果
• 5例7髋未达到优良：
• 1例1髋 分
• • 1例1髋 • • 1例1髋 分
• • 2例4髋
股骨头缺血坏死（双） 术前29.4
术后74.7分
髋关节陈旧性感染
术前30.4分
术后64 分
髋关节脱位合并陈旧感染 术前18.5
术后72.1分
AS
术前4 分
•
股骨柄弯折或折断；
•
骨水泥壳碎裂；
•
金属假体与骨水泥界面之间
•
出现任何宽度的透亮带
评估方法
• 臼杯远期x线表现：Delee方法
• 肯定松动：臼杯移位，骨水泥折断；
• 濒临松动：骨水泥—骨界面的x线透亮
•
带各区均达到2mm宽。
评估方法
• 异位骨化：Brooker 分级
• Ⅰ级： 软组织内有骨岛形成；
• Ⅱ级： 在骨盆及股骨近端各有骨化块形
•
成，二者间距离至少有1cm；
• Ⅲ级 ：在骨盆及股骨近端各有骨化块形
•
成 ，二者间距离小于1cm;
• Ⅳ级： 有明显骨桥形成。
结果
评估范围
• 共计65例79髋接受评估 • 一例术前即有髋关节感染的患者在术后3个月因感染行假体取出 • 一例双侧股骨头坏死的患者一侧髋关节术前即有感染，术后14个
坏将发生在松质骨块内部。据此我们可以理解为什么当负荷从硬
物质传递到软物质时，在二者之间的接触面上却没有发生相对的
移动。所以我相信在骨水泥表面和皮质骨之间保留一层松质骨是 有好处的。
•
—— Charnley
尸检证实：
第一次翻修术后界面的剪切力与初次置换相比减少到原来的 20.6%
第二次翻修术后进一步减少到只有初此置换之后的6.8%
综述 现代骨水泥技术
第一代骨水泥技术
• 无附加技术 • 手工搅拌 • 手指压入 • Suther报告10年随访X线松动率29.9% • Sutherland报告10年随访X线松动率40%
第二代骨水泥技术
重视髓腔的冲洗 髓腔栓 骨水泥枪 股骨侧假体松动率：3年时为1%
6年时为2% 11年时为3%
第三代骨水泥技术
中控器 真空搅拌 骨水泥预涂技术
Calvin报告6-8年随访优良率为97%
现代代骨水泥技术讨论要点
• 松质骨的保留 • 髓腔的冲洗 • 骨水泥的加压 • 骨水泥壳的厚度 • 股骨假体表面的特性 • 骨水泥的粘滞性 • 骨水泥的真空搅拌
松质骨的保留
• 松质骨结构可以被比喻为海绵系统，接触骨水泥的表层松质骨会 在负荷施加时与骨水泥作为一个整体共同移动，而松质结构的破
3. 第三代骨水泥技术在股骨侧作用是基本肯定的
向奋战在抗非典一线的同仁 致敬！
谢 谢！
概述
• 骨水泥是以甲基丙烯酸甲酯为主要成分，内含多种添加物如引发 剂、键合剂、激活剂、阻化剂等的树脂类聚合物质
• 美国FDA从1971年正式批准在人工关节置换术中使用骨水泥固定 假体
发展历程
• 第一代 ：70年代中期以前 • 第二代：70年代中期至90年代 • 第三代：90年代以后
月因感染行假体取出，另一侧假体存活 • 一例术后第5天死于肺动脉栓塞
评估结果
• 随访时间：50个月（24—88）
•
>7年 4 髋
•
6年 10 髋
•
5年 10 髋
•
4年 3 髋
•
3年 24 髋
•
2年 28 髋
评估结果
• Harris评分：
•
•
术前平均 32.6分（4-78）
•
术后平均 89.4分（43-100）
• B级：骨水泥—骨界面有轻微透亮带。
• C级：骨水泥—骨界面的50%-95%的范围内有
•
透亮带或股骨柄区骨水泥壳有部分缺损。
• D级：骨水泥—骨界面的100%范围内有透亮
•
带或因骨水泥充填失误以致假体远端没
•
有骨水泥。
评估方法
• 股骨侧假体远期x线表现：Mulroy方法
• 肯定松动：股骨柄或水泥壳移位；
术前诊断
病种
例髋
无菌性股骨头缺血坏死
19 30
外伤后股骨颈骨折继发股骨头坏死 22 22
外伤后髋臼骨折继发髋OA
33
髋臼发育不良继发髋OA
88
DDH继发髋OA
22
陈旧性感染继发髋OA
44
原发性髋OA
48
AS
.4 .8
RA
.1 .2
髋部手术史（共19例20髋）
手术 股骨颈骨折内固定术 髋臼骨折复位固定术 髋脱位复位术 切开减压术 粗隆下截骨术 切开放置支架术 扩创引流术 股骨头切除术
• 远端塞 • 股骨侧加压 • 髋臼侧加压
骨水泥在骨床
未施加压力
对骨水泥施加压力
维持压力
股骨侧和髋臼侧对比
股骨侧的效果要明显好于髋臼侧。尤其 是随着术后时间的增长，髋臼侧假体的松 动率和翻修率也在增高。
无菌性松动的机制
• 骨水泥固定的髋臼侧假体松动多与生物效应有关，骨水泥、聚乙 烯等磨损碎屑激活巨噬细胞，释放大量的细胞因子，诱发骨溶解， 进而影响髋臼侧假体的固定
本文报告67例82髋以第三代骨水泥 技术施行的初次人工全髋置换术的 随访结果
结合随访结果讨论分析第三代骨水 泥技术在初次人工全髋置换术中的 应用
对象与方法
对象
• 时间：1995年10月20日—2001年2月28日
• 随访：67例 82髋（双髋15例）
•
男性 41例
女性 26例
• 评估：65例 79髋
第二代 Barrack Mulroy 孙俊英
第三代 Calvin 本组
A B CD
64% 36% 27% 27% 37% 55% 45%
81% 19% 100%
骨水泥型THR远期固定效果
作者 随访时间
第一代 Amstutz 5年 Stauffer 10年 第二代 Mulroy 14年 孙俊英 5年 第三代 Calvin 6-8年 本组 50个月