妇产科学卵巢肌瘤

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第二节 卵巢上皮性肿瘤
治疗
恶性肿瘤的治疗
化疗
对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效
适应证： 除经过全面分期手术的IA和IB期、且为G1的患者不需化 疗外，其他患者均需化疗
化疗主要用于： ①初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状
、延长生存期 ②新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件 ③作为不能耐受手术者主要治疗，但很少应用
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第三节 非卵巢上皮性肿瘤
生殖细胞肿瘤病理
未成熟畸胎瘤
恶性畸胎瘤
• 成熟畸胎瘤恶变 • 未成熟畸胎瘤 • 成熟和未成熟畸胎瘤合并
• 性质：恶性 • 大体：单侧实性，包膜不完整
表面结节状，切面似脑组织 • 镜下：分化程度不同的胎性组织
原始神经组织为主要成份 • 特点：恶性程度逆转现象
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第三节 非卵巢上皮性肿瘤
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治疗
第二节 卵巢上皮性肿瘤
恶性肿瘤的治疗
• 常用化疗药物： 顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等
• 标准化疗方案： 以铂类为基础的联合化疗
• 给药途径 静脉（全身）、腹腔
• 疗程： 早期：3~6疗程,晚期：6~8疗程
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治疗
第二节 卵巢上皮性肿瘤
恶性肿瘤的治疗
放射治疗： • 其治疗价值有限 • 对于复发患者可选用姑息性局部放疗
需化疗，一般为3～4疗程；常用的化疗方案为BEP，在考虑使用博来 霉素前，应给予肺功能检查 • 放疗:无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会破坏患者卵巢功能，故已极 少应用，仅用于治疗复发的无性细胞瘤
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第三节 非卵巢上皮性肿瘤
生殖细胞肿瘤治疗
• 年轻卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者保留生育功能不受期别 限制
因为： – 好发于青少年与儿童 – 肿瘤往往为单侧 – 复发也不累及子宫和对侧卵巢 – 理想的肿瘤标志物 – 疗效肯定的化疗方案
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第一节 概论
诊断
影像学检查
• B型超声检查：可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊 内有无乳头，临床诊断符合率>90％
• 腹部X线摄片：畸胎瘤可显示牙齿、骨质及钙化囊壁 • MRI、CT检查：MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于
病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；CT可判断周围侵犯及远 处转移情况，对手术方案的制定有较大优势
第二节 卵巢上皮性肿瘤
• 分为良性、交界恶性和恶性肿瘤 • 交界恶性又称潜在恶性，病程发展相对较慢，预后较
好，介于良性、恶性之间
生物学行为特点： ♣肿瘤生长相对缓慢 ♣转移率低 ♣复发迟
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第二节 卵巢上皮性肿瘤
发病相关因素
卵巢上皮性肿瘤病因尚不清楚 • 持续排卵的假说 • 遗传和家族因素：家族性卵巢癌占全部5％
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诊断
肿瘤标志物
• CA125：上皮性癌 • AFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤 • CEA：黏液性癌，胃肠道肿瘤 • hCG ：卵巢绒癌 • HE4 ：上皮性癌 • 雌激素：功能性肿瘤 • 雄激素：睾丸母细胞瘤
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第一节 概论
第一节 概论
诊断
腹腔镜检查
• 可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可 疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查
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第一节 概论
第一节 概论
临床表现
良性肿瘤 • 生长缓慢，早期无症状， • 增大后感腹胀不适，可扪及肿
块 • 压迫症状：尿频、便秘等 • 体征：
妇检可及盆腔包块 囊性或实质性 光滑，无粘连，活动好
恶性肿瘤 • 早期多无症状，出现症状时已属晚期
腹胀、腹块和腹水 • 晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等 • 体征：
实质或半实质肿块，不平整，固定 腹水 腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大
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第一节 概论
并发症
蒂扭转
• 为妇科急腹症
• 症状：一侧下腹剧痛，伴恶心
• 蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带
呕吐，严重时休克
和输卵管组成
• 体征：附件包块，蒂部压痛，
• 诱发因素：
肌紧张
体位改变
• 处理：急诊手术，肿块切除
妊娠期
钳夹蒂前不可回复扭转
生殖细胞肿瘤病理
无性细胞瘤
• 性质：未分化的中度恶性肿瘤 –大体：单侧，实质性，包膜光滑，质地似橡皮 –镜下：圆形或大多角细胞，成簇，被纤维间质分隔
• 纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感 • 混合型预后差
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生殖细胞肿瘤病理
内胚窦瘤
• 又称卵黄囊瘤 • 恶性程度高 • 多为单侧，肿瘤较大 • 产生甲胎蛋白（AFP)
第三节 非卵巢上皮性肿瘤
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第三节 非卵巢上皮性肿瘤
生殖细胞肿瘤治疗
良性生殖细胞肿瘤
• 单侧肿瘤应行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术 • 双侧肿瘤应行双侧卵巢肿瘤剔除术 • 绝经后妇女可考虑行全子宫及双侧附件切除术
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第三节 非卵巢上皮性肿瘤
生殖细胞肿瘤治疗
恶性生殖细胞肿瘤
• 手术治疗：建议行全面分期手术，对复发者仍主张积极手术 • 化疗：除I期无性细胞瘤和I期、G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均
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第三节 非卵巢上皮性肿瘤
性索间质肿瘤
• 来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤4.3％～ 6％
• 性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤 • 向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤 • 常有内分泌功能，又称卵巢功能性肿瘤
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性索间质肿瘤病理
第三节 非卵巢上皮性肿瘤
• 颗粒细胞－间质细胞瘤 – 颗粒细胞瘤 • 分为成人型和幼年性 • 成人型为低度恶性，幼年性为高度恶性 • 镜下见Call-Exner小体 • 分泌雌激素，有女性化作用 – 卵泡膜细胞瘤 • 多为良性，恶性少见，常与颗粒细胞瘤并存 • 分泌雌激素，有女性化作用 – 纤维瘤：良性，麦格氏综合征（伴胸或腹水）
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第二节 卵巢上皮性肿瘤
病理
子宫内膜样肿瘤
• 良性和交界性很少见 • 病理特点（恶性）
大体： –单侧多见 –囊性或实质性，囊性多为血性 –有乳头生长 镜下： –与子宫内膜癌相似 –常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别
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治疗
良性肿瘤的治疗
• 原则：手术治疗 • 手术范围：
生育期：患侧附件切除术 或肿瘤剔出术
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第一节 概论
治疗
卵巢肿瘤一经发现，应行手术。手术目的：
①明确诊断 ②切除肿瘤 ③恶性肿瘤进行手术病理分期 ④解除并发症
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第一节 概论
治疗
• 术中应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断 • 卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术，恶性肿瘤一般采用经腹手
术 • 卵巢恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化、分
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第二节 卵巢上皮性肿瘤
• 来源于卵巢表面的生发上皮，后者来自原始体腔上皮 ，具有向各种苗勒上皮分化潜能 –向输卵管上皮→浆液性肿瘤 –向宫颈内膜→黏液性肿瘤 –向子宫内膜→子宫内膜样肿瘤
•近年来，对卵巢上皮性癌起源于卵巢生发上皮的经典理论 提出了质疑，提出了“卵巢上皮性癌的卵巢外起源学说”
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肠旁隐窝和双侧盆壁
• 全子宫和双附件切除 • 结肠下网膜切除 • 选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样 • 黏液性肿瘤者应行阑尾切除
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第二节 卵巢上皮性肿瘤
治疗
恶性肿瘤的治疗 手术治疗
对于年轻的早期患者需考虑其生育问题，但应根据 肿瘤的范围仔细讨论其预后、签署知情同意书后方
可行保留生育功能手术
计数增高 • 处理：抗感染，手术切除肿瘤
恶变
• 原有肿瘤在短期内生长迅速， 伴腹水，消瘦
• 处理：手术
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第一节 概论
诊断
结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定： • 盆腔肿块是否来自卵巢 • 卵巢肿块的性质是否为肿瘤 • 卵巢肿瘤是良性还是恶性 • 肿瘤的可能组织学类型 • 恶性肿瘤的转移范围
• 早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一 • 目前各种诊断方法尚不能达到此目的
绝经后：全子宫＋双附件切除术 或附件切除术
第二节 卵巢上皮性肿瘤
恶性肿瘤的治疗
治疗原则： 以手术治疗为主，辅以化
学、放射的综合治疗
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第二节 卵巢上皮性肿瘤
治疗
恶性肿瘤的治疗
手术治疗
早期（FIGO I、II期）应行全面分期手术，包括：
• 足够大的腹部正中直切口 • 留取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查 • 全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面 • 活检和（或）切除任何可疑病灶、包块和粘连部位 • 正常腹膜随机盲检，包括右半横膈下面、膀胱返折、子宫直肠陷凹、左右侧结
细胞学检查
• 抽取腹水或腹腔冲洗液和胸水，性肿瘤的鉴别
第一节 概论
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第一节 概论
鉴别诊断
• 良性肿瘤的鉴别诊断
– 卵巢瘤样病变：直径<8cm，可 定期随访，持续2～3个月，月经 后缩小
– 输卵管卵巢囊肿 – 子宫肌瘤 – 腹腔积液
• 恶性肿瘤的鉴别诊断
– 子宫内膜异位症 – 盆腔结缔组织炎 – 结核性腹膜炎 – 生殖道以外的肿瘤
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恶性肿瘤的转移途径
第一节 概论
转移途径:
主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，
血行转移少见。
转移特点：
盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤， 也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜 下转移，其中以上皮性癌表现最为显著
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恶性肿瘤分期
采用国际妇产科联 盟（FIGO,2006） 的手术病理分期
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第三十一章 卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
第三节 非卵巢上皮性肿瘤
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第三节 非卵巢上皮性肿瘤
生殖细胞肿瘤
特点： • 来源于生殖细胞 • 好发青少年与儿童 • 青春期前占60%~90%
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第三节 非卵巢上皮性肿瘤
生殖细胞肿瘤病理
畸胎瘤（teratoma）
• 常由2个或3个胚层组成 • 分成3种
– 成熟 – 未成熟 – 向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤
细胞因子治疗：如白介素-2、干扰素、胸腺肽等，已有研究证明了细 胞因子基因治疗的有效性 分子靶向治疗：作为卵巢癌的辅助治疗手段，已呈现出一定的临床疗 效，如贝伐珠单抗等，其临床推荐使用方案是7.5mg～15mg/kg,疗程 间隔3周，可与任何化疗方案同时应用
确切临床价值仍需更多循证医学证据
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第二节 卵巢上皮性肿瘤
第三十一章 卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
Ovarian Tumor & Tumor of the Fallopian Tube
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教学目的
教学时数：2学时
第三十一章 卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
第一节 卵巢肿瘤 概论
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第一节 概论
组织学分类
• 分类方法多，最常用的是世界卫生组织的卵巢肿 瘤组织学分类（2003年制定)
–遗传性乳腺－卵巢癌综合征 –部位－特异性卵巢综合征 –II型Lynch综合征
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病理
第二节 卵巢上皮性肿瘤
浆液性肿瘤
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病理
第二节 卵巢上皮性肿瘤
黏液性肿瘤
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第二节 卵巢上皮性肿瘤
病理
腹膜黏液瘤
来源：大多数继发于高分化阑尾黏液肿瘤或其它胃肠道原发 肿瘤，少数来源于卵巢黏液性瘤破裂 特点：盆腔和/或腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块，极似卵 巢癌转移，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核 分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质 预后：临床上恶性行为，5年生存率仅45％
期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗，化疗是主要的辅 助治疗
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第三十一章 卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
第二节 卵巢上皮性肿瘤
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第二节 卵巢上皮性肿瘤
卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤 • 占原发性卵巢肿瘤50%~70% • 占卵巢恶性肿瘤85%~90% • 多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴
幼儿
治疗
交界性肿瘤的治疗
• 主要采用手术治疗 • 参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，但临
床I期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术 • 交界性肿瘤预后较好，对临床Ⅰ期、希望保留生育功能的年轻患
者，均可考虑行保守性手术 • 交界性肿瘤术后一般不选择辅助性化疗，只有在腹膜、大网膜有
浸润种植或术后短期内复发时考虑给予化疗
产褥期
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并发症
破裂
分外伤性破裂和自发性破裂 • 症状：与破口大小，囊液性质有关
腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克 • 体征：原有肿块消失
压痛，肌紧张，腹水征 • 处理：急诊手术
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第一节 概论
第一节 概论
并发症
感染
• 少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致 • 症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞
♥卵巢甲状腺肿 ♥卵巢类癌
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第三节 非卵巢上皮性肿瘤
生殖细胞肿瘤病理
• 良性肿瘤：占85％~97％ –大体：单侧多见，多数囊性，表面光滑， 切面单房，壁厚，囊内有“头节” 囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等 –镜下：头节部位，包括三个胚层
• 恶变： 约2％~4％，常发生于“头节” 鳞癌多见，预后较差
手术方式：包括全面手术分期、患侧附件切除、保 留子宫和对侧附件
适应证： 肿瘤局限于单侧卵巢的I期患者
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第二节 卵巢上皮性肿瘤
治疗
恶性肿瘤的治疗
• 手术治疗
晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术 • 手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所
有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切 除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器 • 初次手术的彻底性与预后密切相关，若最大残余灶 直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术