医疗不良事件风险评估分析矩阵构建及实证研究
医疗安全(不良)事件分析报告(范文)
医疗安全（不良）事件分析报告(范文)一、引言随着医疗技术的不断发展，医疗服务质量日益提高，但医疗安全事件仍时有发生，给患者和医疗机构带来一定的困扰和损失。
为了提高医疗质量，保障患者安全，我国卫生行政部门要求各级医疗机构加强医疗安全不良事件的监测、报告与分析。
本报告通过对某三级甲等医院2019年医疗安全（不良）事件进行回顾性分析，总结事件发生的特点、原因及整改措施，以期为临床医疗工作提供借鉴和改进。
二、资料与方法1. 资料来源：某三级甲等医院2019年医疗安全（不良）事件报告。
2. 研究方法：采用回顾性分析方法，对2019年全年医疗安全（不良）事件进行统计、分析。
3. 事件分类：根据我国卫生行政部门发布的《医疗安全（不良）事件报告和监测指南》，将医疗安全（不良）事件分为以下几类：用药错误、跌倒/坠床、压力性损伤、管路相关并发症、手术/操作相关并发症、输血/血制品相关并发症、医院感染、诊断错误、治疗错误、其他。
三、结果1. 事件发生情况：2019年，该院共报告医疗安全（不良）事件123例，其中用药错误32例（26.02%），跌倒/坠床23例（18.70%），压力性损伤18例（14.63%），管路相关并发症16例（13.01%），手术/操作相关并发症13例（10.57%），输血/血制品相关并发症6例（4.88%），医院感染5例（4.07%），诊断错误3例（2.44%），治疗错误2例（1.63%），其他3例（1.63%）。
2. 事件发生特点：（1）用药错误：主要发生在急诊科、内科、外科等临床科室，其中抗感染药物、心血管药物、抗肿瘤药物等三类药物用药错误占比较高。
（2）跌倒/坠床：主要发生在老年患者，特别是康复科、神经内科、骨科等科室。
（3）压力性损伤：主要发生在重症医学科、神经内科、康复科等科室，与患者长期卧床、营养不良、皮肤护理不当等因素有关。
（4）管路相关并发症：主要包括呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血流感染等，主要发生在重症医学科。
医疗安全(不良)事件总结分析(新版)
医疗安全(不良)事件总结分析(新版)2020年医院医疗安全不良事件分析为了发现医疗过程中存在的安全隐患，保障患者安全，促进医学发展和保护医务人员的利益，医院按照XXX评审标准细则（2016年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》。
该制度鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并将其作为绩效考核加分项目，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性。
现将2020年医院医疗安全不良事件进行分析，以消除安全隐患，防范医疗事故，不断提高医疗质量。
一、不良事件基本统计2020年全年医疗安全不良事件上报共计62例。
其中，1月和9月医疗安全不良事件最多，均为11例，占全年34%。
3月和11月医疗安全不良事件最少，占全年6.2%。
各科室上报情况进行汇总分析，妇科全年上报例数最多，共14例，占全年总数的22.5%。
其次是产科11例，占比18%；儿科9例，占比14.5%；新生儿科5例，占比8%；检验科7例，占比11.2%；麻醉科3例，占比4.8%；乳腺科5例，占比8.2%；中医科2例，占比3.2%；超声科6例，占比9.6%。
二、不良事件存在问题1、核心制度落实情况各科室都未能严格执行十八项核心制度。
例如，妇科和产科的知情告知事件是典型的违反知情告知制度。
产科的其他事件是未落实好病历书写及医疗文件管理制度造成的。
2、服务态度情况例如，超声科、儿科和乳腺科的患者不满意事件，均能发现部分医务工作者服务态度差，医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到急病人所急、想病人所想。
3、医护人员责任心不强例如，检验科检查报告出现延迟，检验结果存在混淆，XXX戴情况。
工作人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。
医疗风险评估模型构建研究
[ 3 ] 刘新立. 风险管理 [M ]. 北京 : 北京大学出版社 , 2006: 185 -
210. [ 4 ] 连 斌 ,黎爱军 ,樊震林 ,等. 医疗风险管理组织结构体系构建
1 相关概念界定
1. 1 医疗风险 是指在医疗活动中 ,医疗机构及其人 员对他人身体发生医疗侵权行为而应负的法律和经济 赔偿责任风险 ,是现代医院面临的最大风险 [1 ] 。 1. 2 风险因子 是指能诱发医疗风险的各种危险因 素 ,可分为人员因素 (医方与患方 ) 、社会因素和管理 因素三种 。 1. 3 风险权数 是指变量出现的次数或频率 ,是用来 衡量各风险因子在总体医疗风险中的作用大小 ,可通 过某一特 定 的方 法 得 出 一 组 更 准 更 宏 观 的 数 值 来 表示 。 1. 4 风险值 (VaR) 风险值 (Value at R isk)是在给定
的概率水平下 (“置信水平 ”) ,在一定的时间内 ,由于 风险的存在可能要遭受的最大损失 [2 ] 。
2 医疗风险评估模型的构建
在风险管理中 ,风险评估是中心环节 ,是连接风险 识别与风险控制的纽带 。风险评估主要是用来判别这 些不可控因素被外力利用而造成损失的可能性及其程 度 ,从而为各种控制措施的选择提供合理有效依据 [3 ] 。 因此 ,在医疗领域内对其中的重要医护行为和重大医 疗决策实施风险评估 ,是一个非常重要的环节和过程 。
图 2 医疗风险因子层次等级分析
3. 2 Pareto主次分析 Pareto主次分析 ,又称排列图 分析 ,是一种把影响质量的因素区分为重要的少数与 次要的多数 ,并从中找出影响质量的主要因素 、关键因 素以及次要因素三种类型的一种统计方法 ,其排列图 是由意大利经济学家帕累托 ( Pareto)发明 ,是一种用来 查清影响质量的关键因素的统计图形 [7 ] 。根据在人群 调查中所获取的各类相关数据 ,通过对医疗风险中同 一层次上的各个风险因子进行 Pareto 主次分析 ,将风 险因子按主要程度依次分为 :高风险因子 、中风险因子 和低风险因子三种类型 。 3. 3 因果分析 因果分析是指用鱼骨刺图来寻找影 响质量特性因素产生的根源 ,阐述产生结果和形成原 因之间的关系 。就医疗风险而言 ,发生问题的原因是 多方面的 ,每个原因又有产生它的许多小原因 。将这 些有关联的风险因子分门别类加以归纳 ,绘制成一张
医疗不良事件分析总结(对策)(二)(2024)
医疗不良事件分析总结（对策）（二）引言概述：医疗不良事件是医疗行业面临的重要问题之一，直接关系到患者的生命安全和医疗质量。
本文将从多个角度对医疗不良事件进行分析，并提出相应的对策。
这些对策旨在提高医疗机构和医务人员的综合素质和医疗水平，以减少不良事件的发生，保障患者的权益。
正文内容：一、加强医疗机构管理1.建立科学的医疗质量管理体系，包括完善的规章制度和流程，确保医疗行为符合规范和标准。
2.完善人员管理制度，严格审查医务人员的职业背景和技术能力，避免不合格人员从业。
3.落实责任制，确定医疗机构领导对不良事件负有直接责任，加强对其的监督和考核。
二、加强医务人员培训与教育1.加强基础理论和实践技能的培训，提高医务人员的专业素养和综合能力。
2.强化安全管理培训，增强医务人员对医疗风险的认识和应对能力。
3.建立定期评估机制，对医务人员进行业务能力和服务态度的评估，及时发现和纠正不足之处。
三、加强医患沟通与互动1.增加医患双向沟通的机会，确保患者能够充分了解自身疾病和治疗方案。
2.建立医患互动平台，提供患者投诉和建议的渠道，及时解决患者问题，改善医患关系。
3.提倡医患共同决策，将患者的意愿和需求纳入医疗决策过程，增加患者的满意度和参与感。
四、加强医疗技术和设备的监管1.建立医疗技术与设备的注册和备案制度，确保医疗技术和设备的质量和安全可靠。
2.定期对医疗技术和设备进行评估和检测，发现问题及时修复或更换。
3.鼓励医疗机构投资于更新和升级医疗技术和设备，提高治疗效果和患者安全性。
五、加强医疗事件的追责和处理1.建立健全的医疗事件报告和处理机制，鼓励医务人员及时上报不良事件，并进行调查处理。
2.对涉及医疗不良事件的医务人员进行严肃追责，包括停职、开除等行政处分和法律追责。
3.完善医疗赔偿机制，加强对医疗赔偿的监督和管理，保护患者合法权益。
结论：医疗不良事件对患者生命安全和医疗行业形象造成了严重的损害，需要医疗机构和医务人员共同努力来加以解决。
医疗安全不良事件分析实施报告
医疗安全不良事件分析实施报告一、背景及引言医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的不符合医疗安全标准的事件，包括病人发生意外伤害、疾病恶化、感染等情况。
本报告旨在对医疗机构发生的一起医疗安全不良事件进行分析，并提出相应的改善建议，以避免类似事件再次发生。
二、事件描述医疗机构发生了一起医疗安全不良事件，病人在手术过程中遭受了误操作，导致术后并发症加重。
具体事件描述如下：病人因胆结石需进行腹腔镜手术，在手术中发生了一次切割失误，导致病人胆管被误切，术后病人出现了胆汁漏。
由于未及时发现和处理，病人出现感染症状，导致术后恶化，需要再次手术修复。
三、事件分析1.人为因素分析：医生在手术过程中操作失误，导致胆管被误切。
可能的原因有医生疲劳、注意力不集中或缺乏相关手术经验。
2.系统因素分析：医疗机构在手术过程中未能建立完善的质量控制机制，缺乏术前术后的检查和沟通环节，导致了这起事件的发生。
另外，医生在手术中也未能充分利用现有的辅助工具或技术来确保手术的安全性。
3.管理因素分析：医疗机构在对医生进行培训和监督方面存在不足，缺乏规范化的培训计划和定期的绩效评估。
四、改进建议基于对事件的分析，为了避免类似事件再次发生，提出以下改善建议：1.增加术前准备环节：医疗机构应建立术前准备的标准化程序，包括确认病人的身份、术前准备和相关检查的完善等，以确保手术过程的安全性。
2.强化手术中的沟通和检查：手术团队在手术过程中应加强沟通和协作，确保每个环节的准确性和安全性。
同时，应建立相关的手术操作检查表或自动化检查系统，辅助医生进行手术操作，以提高安全性。
3.加强质量控制机制：医疗机构应建立完善的质量控制体系，包括建立病人安全委员会、定期组织病例讨论会、开展质量控制培训等，以监督和改进医疗安全工作。
4.提高医生的培训和监督水平：医疗机构应建立规范化的医生培训计划，并定期进行绩效评估，及时发现医生的问题并进行必要的纠正。
5.进行阶段性回顾和总结：医疗机构应定期进行阶段性的回顾和总结，评估医疗安全工作的效果，并及时进行调整和改进。
我国医疗机构医疗器械不良事件风险管理分析
医疗器 械 的使 用安 全 ， 合 理进 行 风险管 控 ， 是 医疗 器 械 生产 者 、 经 营者 和使 用单位 必 须共 同面对 的问题 。
善的， 国家 的审批 制 度 受 当前 科 技 条 件 和认 知水 平
等 因素的制约， 只是试图将风险控制在一定范围内。
医疗 器械 的研 发过 程 也是 问题 产 生 和 存 在 的过 程 ，
因此 产 品设 计上 的缺 陷是 不 可 避 免 的 。（ ２ ） 材料 因
①上海理工大学医疗器械与食 品学院 ② 江苏省盐城 市食 品药 品监督管理局 上海市 ２ ０ ０ ０ ９ ３ 盐城市 ２ ２ ４ ０ ０ ０
提高医学质量。
关键词 医疗机构
医疗器械
风险管理
随着 生 产力 的发 展 和 科 学技 术 的进 步 ， 医疗 卫
素 ：医疗 器械选 择 的材 料 多种 多样 ， 是 融合 了多 门 学科 的产 物 ， 因此很 多实 际 问题不得 不 面对 ， 例 如化
生 领域 也开 始享有 这 些 先 进 技术 和科 技 成 果 ， 先 进
的医疗器械如今 已在疾病 的预 防、 治疗和康复等过 程 中得到广泛应用 ， 是现代医学 的有力武器和重要 的诊 疗手 段 。但它 也是 一把 “ 双刃 剑 ”， 在 带 给 医 疗 手段先进的同时也存在一定的潜在风险。尤其是那
些人 体长 期使 用 、 长 期接 触 的医疗 器械 ， 在治 病救 人
者要 重视这 个 问题 ， 要 分 配足够 的资金 和人 员配 置 ，
医院医疗安全(不良)事件报告系统构建及实施效果分析
不 良事件报告例数呈逐年递增趋势 ， 不 良事件 以未造成后果事件和 隐患事件
为主 ， 护理人 员上报 比例相对较高 ， 不 良事件发 生的原 因以系统原 因为主。结论 医院不 良事件 报告 系统的构 建有效提 高 了 医务人 员报告不 良事件的积极 性 ， 对 医疗风 险防范 ， 最 大限度 保障患者安全有 重要 作 用。 关键词 ： 不 良事件 ； 报告 系统 ； 患者安全
基 础 性信 息 。
的医疗安全不 良事件 ， 医院医务部联合信息管理科
共 同开 发 了我 院 医 疗 安 全 不 良事 件 内部 网 络 报 告
系统 。医务部 可随 时查 看各 科室 不 良事件 的上报状
态 填报 内容 ， 实现 了医疗 安 全 不 良事 件 的 动态 监
管。
１ ． ４ 规 范上报 流程
１ 不 良事件报 告 系统 的构 建
１ ． １ 明确不 良事件分级
医疗 安 全 （ 不 良） 事 件按 事 件 的严 重程 度 分 为 ４ 个等级【 ２ 】 ： Ｉ 级事 件 （ 警 告 事件 ） 指 非 预 期 的死 亡 ， 或 是非 疾 病 自然进 展 过程 中造 成 永 久 性功 能 丧 失 。Ｉ Ｉ
４ ８ 小时内， 上报有关信息 。 １ ． ３ 建立 院 内统 一 的上报 系统
为 便 于 医务 人 员 报 告 科 室 或 个 人 发 生 或 发 现
报告系统 ， 运行至今取得 了一定成效 。本文通过 回
顾新疆 医科 大学附属肿瘤 医院不 良事件报告 系统
构建 后 的实 施 效果 ， 分 析 存 在 的 问题 ， 总结 经 验 ， 以 期 为 探 索合 理 可行 的 医 院 不 良事 件 报 告 模 式 提 供
医疗不良事件风险评估分析矩阵构建及实证研究
中国卫生产业HEALTH OPERATION AND MANAGEMENT 卫生经营管理[基金项目]江苏现代医院管理研究中心2016年度医院管理研究立项课题(JSY-3-2016-091)。
[作者简介]李宝玉(1986-),男,山东肥城人,硕士,助理研究员,主要从事医院医务管理、医疗质量控制工作。
[通讯作者]施辉(1967-),男,江苏启东人,硕士,主任医师,研究方向:医院管理、神经外科,E-mail:lygshihui@。
医疗不良事件是在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件[1]。
正确识别、处理和评估医疗不良事件,是医疗风险管理的重要环节[2]。
澳大利亚/新西兰风险管理理论(AS/NZS4360:2004)由澳大利亚标准/新西兰标准OB-007《风险管理》联合委员会制订,其可以通过标准化的作业流程规范了风险管理的程序和过程,从而有效保证风险管理的效果[3]。
目前国内很多医疗机构已开展医疗不良事件上报管理工作,也掌握了大量的医疗风险数据信息,但在实务管理过程中仍缺乏一个普遍接受的管理工具及指导原则,以供医院管理者构建一个有效的医疗不良事件管理框架。
该院自2016年开始引入澳大利亚/新西兰风险管理理论(AS/NZS 4360:2004),尝试在医院内部构建有效的医疗不良事件内部管理体系,取得了较满意的效果。
1资料与方法1.1一般资料该院为三级甲等综合医院,位于江苏省连云港市,拥有编制床位2610张,辐射苏北及鲁南地区800余万人口。
医院自2010年开始实行医疗不良事件上报管理制度,在引入澳大利亚/新西兰风险管理理论前的2015年,该院共接到临床医技科室上报医疗不良事件(不含护理、设备、后勤等不良事件)155例次。
2016—2017年分别接到医疗不良事件上报162例次、179例次。
医疗不良事件风险评估分析矩阵构建及实证研究
医疗不良事件风险评估分析矩阵构建及实证研究目前，国内很多医疗机构已开展医疗安全（不良）事件上报管理工作，一些医院在内部建立了一系列确认和管理风险的过程，但在实务管理过程中仍缺乏一个普遍接受的管理工具及指导原则。
医疗不良事件的处理方法仍很局限，处理流程存在诸多不足。
该研究引入澳大利亚/新西兰风险管理理论，探讨如何在医院内部构建有效的医疗不良事件内部管理体系，并通过实证研究对医疗不良事件风险评估分析矩阵的应用进行实践和证明，以起到对医疗机构的借鉴作用。
标签：医疗不良事件；风险管理；实证研究医疗不良事件是在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件[1]。
正确识别、处理和评估医疗不良事件，是医疗风险管理的重要环节[2]。
澳大利亚/新西兰风险管理理论（AS/NZS 4360：2004）由澳大利亚标准/新西兰标准OB-007《风险管理》聯合委员会制订，其可以通过标准化的作业流程规范了风险管理的程序和过程，从而有效保证风险管理的效果[3]。
目前国内很多医疗机构已开展医疗不良事件上报管理工作，也掌握了大量的医疗风险数据信息，但在实务管理过程中仍缺乏一个普遍接受的管理工具及指导原则，以供医院管理者构建一个有效的医疗不良事件管理框架。
该院自2016年开始引入澳大利亚/新西兰风险管理理论（AS/NZS 4360：2004），尝试在医院内部构建有效的医疗不良事件内部管理体系，取得了较满意的效果。
1 资料与方法1.1 一般资料该院为三级甲等综合医院，位于江苏省连云港市，拥有编制床位2 610张，辐射苏北及鲁南地区800余万人口。
医院自2010年开始实行医疗不良事件上报管理制度，在引入澳大利亚/新西兰风险管理理论前的2015年，该院共接到临床医技科室上报医疗不良事件（不含护理、设备、后勤等不良事件）155例次。
风险预测模型构建与分析卫生应急事件实证研究
风险预测模型构建与分析卫生应急事件实证研究随着全球化与城市化的发展，卫生应急事件的发生频率与规模逐渐增加，对人类的生命安全与社会稳定带来了巨大挑战。
因此，构建有效的风险预测模型，对卫生应急事件进行科学分析与管理，具有重要意义。
本文将从风险预测模型的构建和卫生应急事件的实证研究两个方面进行探讨。
一、风险预测模型的构建1.数据收集与处理风险预测模型构建的第一步是收集与处理相关数据。
数据来源可以包括历史应急事件的记录、公共卫生数据以及社会经济数据等。
在收集数据的同时，要对数据进行清洗和去噪，确保数据的可靠性和准确性。
2.特征选择与建模在收集并处理好数据后，需要进行特征选择以及建模。
特征选择的目的是从众多特征中筛选出与预测变量相关性较高的特征，以提高模型的准确性和稳定性。
建模的方法可以基于统计学的回归模型（如logistic回归、Cox回归等）或机器学习算法（如随机森林、支持向量机等），根据实际情况选择适合的建模方法。
3.模型验证与优化在构建预测模型后，需要对模型进行验证和优化。
验证模型的方法可以使用交叉验证、留一验证等。
通过对模型的验证，可以评估模型的性能，并对模型进行调整和优化，提高模型的预测能力和鲁棒性。
4.模型应用与监测构建的风险预测模型应用于卫生应急事件的预测与分析中。
同时，需要对模型进行持续的监测和更新，以适应不断变化的环境和新的数据。
二、卫生应急事件实证研究1.事件分类与分析卫生应急事件可以根据其传播途径、影响范围、传播速度等因素进行分类。
通过对不同类型事件的分析，可以深入了解其特点和规律，为后续的风险预测和管理提供依据。
2.风险评估与事件响应计划通过对卫生应急事件的风险评估，可以确定事件的潜在风险与影响，并制定相应的事件响应计划。
风险评估可以基于历史数据、风险预测模型的结果以及专家意见等进行，以提高事件应对的效果和决策的科学性。
3.资源配置与协调在卫生应急事件发生后，资源的合理配置和协调是保障事件处理效果的关键。
医疗器械上市后不良事件风险分析
医疗器械上市后不良事件风险评估—风险矩阵法目的风险评估方法适用范围案例1234第一部分目的ü提供基于统计学的数据分析方法，指导医疗器械注册人对产品上市后不良事件报告的风险数据展开风险评估，提高风险评估的客观性、科学性；ü主要针对产品上市后的风险评估，特别是：1、是否有先前没有认知的风险出现；2、估计的风险是否不再是可接受的。
适用范围ü针对医疗器械上市后不同种类的所有产品，采用差异第二部分化的风险评估方法，以及自行决定采用何种方法对产品开展风险评估。
风险评估的方法ü1、风险评估方法的运用第三部分ü2、风险矩阵法的定义ü3、风险矩阵法分析1、风险评估方法的运用评估维度严重度、概率严重度、概率、可探测度严重度、概率概率数据源全部全部全部非严重事件、预期副作用事件数据分类风险类别失效类别严重度不分类或自主分类数据对比分析与上市前或前次评估对比与上市前或前次评估对比周期性持续对比周期性持续对比评估频次按风险管理需要按风险管理需要按设定周期按设定周期典型运用比例1、按风险类别对产品的全面评估；2、单类风险的有因评估；3、预警信号、聚集性信号的评估；4、风险管理报告；5、定期风险评价报告；6、产品风险评价报告；1、按失效类别对产品的全面评估；2、单类失效的有因评估；3、预警信号、聚集性信号的评估；4、风险管理报告；5、定期风险评价报告；6、产品风险评价报告；1、对产品风险概况的定量评估和趋势监测；2、长期持续风险评估；1、对风险发生概率的趋势监测；2、长期持续风险评估；3、趋势报告；2、定义及运用ü运用：通过分别评估每个危害处境中伤害的严重度（S）与其对应的危害处境发生概率（P1）和伤害发生的可能性（P2）来估算可能导致最坏情况的风险水平，决定是否需要采取措施降低风险。
上市前风险分析预估的风险水平和危害处境参见产品上市前的风险矩阵。
ü定义：风险评价矩阵中包括严重度和概率两个维度，需确定严重度水平和概率水平的分级，然后确定严重度水平和概率水平的组合得到的不同区域，例如可接受区域、可降低区域、不可接收区域，或者高风险区域、中风险区域、低风险区域。
利用大数据分析建立医疗风险评估模型
利用大数据分析建立医疗风险评估模型在当今信息爆炸的时代，大数据分析在各个领域发挥着越来越重要的作用，医疗领域也不例外。
利用大数据分析建立医疗风险评估模型，对于提高医疗质量、降低医疗风险具有重要的意义。
本文将探讨如何通过大数据分析构建医疗风险评估模型以及其应用的潜在效益。
一、大数据在医疗领域的应用大数据为医疗领域提供了丰富的数据来源，包括临床数据、基因组学数据、医疗保险数据等。
利用这些数据进行深度挖掘和分析，可以帮助医疗机构和医生做出更准确、更科学的决策。
比如，大数据分析可以帮助医生诊断疾病、制定个性化的治疗方案、预测病情发展等。
而在医疗风险评估方面，大数据分析可以发现潜在的风险因素、提前预警风险、降低医疗事故的发生率等。
二、医疗风险评估模型的构建1. 数据收集与预处理构建医疗风险评估模型的第一步是数据的收集与预处理。
医疗数据的多样性和复杂性使得其收集和预处理过程变得非常复杂。
在数据收集方面，可以从临床记录、医院信息系统以及医疗保险数据库等多个渠道收集数据。
在预处理方面，需要对数据进行清洗、去除噪声、填补缺失值等操作，以确保数据的质量和准确性。
2. 特征工程特征工程是构建医疗风险评估模型的关键环节。
在特征工程中，需要对收集到的医疗数据进行特征提取和选择。
特征提取可以通过统计学方法、机器学习算法等进行，以提取与风险相关的特征。
特征选择则是从提取到的特征中选择对风险评估有较高贡献的特征。
3. 模型构建与训练在特征选取完成后，需要选择适合医疗风险评估的模型进行构建和训练。
常用的模型包括逻辑回归、支持向量机、人工神经网络等。
选择合适的模型，并通过大规模的训练数据对其进行训练，以获得准确的预测结果。
4. 模型评估与优化构建完毕的医疗风险评估模型需要进行评估和优化。
评估模型的性能可以使用准确率、召回率等指标进行评估，以验证模型的有效性。
而在优化模型方面，可以通过调整模型的参数、增加训练样本等方式来提高模型的预测性能。
医疗器械不良事件风险评估模型建立
医疗器械不良事件风险评估模型建立随着现代医疗技术的不断进步与应用，医疗器械在医疗过程中发挥着越来越重要的作用。
然而，医疗器械不良事件的发生不可避免地引起了人们对其安全性和可靠性的关注。
为了更好地保障患者的安全，建立一套科学有效的医疗器械不良事件风险评估模型成为了当前亟待解决的问题。
一、引言医疗器械不良事件的发生可能导致患者的健康受损甚至丧失生命，严重影响医疗质量和社会信任。
因此，及早建立一个准确可靠的医疗器械不良事件风险评估模型对于保障患者的安全至关重要。
二、相关指标及变量在建立医疗器械不良事件风险评估模型时，需要考虑多个相关指标和变量，包括但不限于：医疗器械的种类、使用时间、制造商信誉、使用频率、检测结果等。
这些指标和变量的选择应该基于充分的调研和实际数据分析，确保其对于风险评估的有效性。
三、数据收集与处理为了建立有效的医疗器械不良事件风险评估模型，首先需要收集大量的相关数据。
这些数据可以通过各级医疗机构、医疗器械生产商、监管机构等渠道获得。
在数据处理过程中，需要进行数据清洗、数据整理和数据分析，以提取对于风险评估具有较高预测能力的变量。
四、模型建立在医疗器械不良事件风险评估模型的建立中，可以采用多种建模方法，如逻辑回归、决策树、支持向量机等。
选择合适的建模方法应综合考虑模型的准确性、稳定性和可解释性。
同时，在模型建立的过程中，需要进行特征选择和模型优化，以提高模型的预测能力和应用性。
五、模型验证与评估模型的验证是评价模型性能的重要步骤。
可以通过对历史数据进行交叉验证、用新数据验证等方法来评估模型的准确性和鲁棒性。
同时，还需要将模型与已有的风险评估方法进行比较，以确定模型的相对优势和改进空间。
六、模型应用与改进医疗器械不良事件风险评估模型的最终目标是为医疗机构和监管部门提供科学有效的决策依据。
因此，在模型的应用过程中，需要与相关部门密切合作，进行实际案例分析和模型反馈，以不断改进和优化模型的性能。
医疗风险评估常用方法介绍
现场检测、查阅资料、访谈相关人员 和模拟实验。
05
医疗风险评估的未来发展
大数据和人工智能在医疗风险评估中的应用
01
收集和分析海量医疗数据
大数据技术可以快速、准确地收集和分析海量的医疗数据，包括患者病
历、诊断结果、治疗过程等，为医疗风险评估提供更全面的信息。
02 03
预测和预警
人工智能算法可以通过机器学习和模式识别技术，从大量数据中发现风 险因素和关联关系，对潜在的医疗风险进行预测和预警，提高风险防范 的及时性和准确性。
03
医疗风险评估流程
风险识别
识别潜在风险源
通过查阅病历、医疗设备使用记 录、医护人员反馈等方式，全面 了解医疗过程中可能存在的风险 源。
风险分类与分级
根据风险性质和影响程度，将识 别出的风险进行分类和分级，以 便有针对性地进行后续处理。
风险分析
分析风险成因
深入剖析已识别的风险源，探究其产 生的根本原因，为制定有效的风险控 制措施提供依据。
风险矩阵评估法
总结词
通过构建风险矩阵，将风险因素按照发生的可能性和影响程度进行分类和评估。
详细描述
风险矩阵评估法是一种定性的风险评估方法，通过构建一个矩阵，将风险因素按照发生的可能性和影响程度进行 分类和评估。在医疗领域，可以将医疗风险因素按照发生的可能性和影响程度进行分类和评估，从而为医疗风险 管理提供依据。
评估方法
现场观察、查阅资料、访 谈相关人员和药品抽检。
评估结果
药品管理风险较高，存在 过期药品和未按规定存储 药品等问题，需加强药品 管理制度的执行和监督。
案例三：某医疗机构放射诊疗设备风险评估
评估指标
设备的性能参数、操作规范、辐射防 护措施和环境安全等。
医疗器械不良事件风险评估方法与模型
医疗器械不良事件风险评估方法与模型在医疗器械领域，不良事件的发生可能对患者的健康和生命造成严重威胁。
因此，对医疗器械的风险评估显得尤为重要。
本文将介绍医疗器械不良事件风险评估的方法与模型。
一、风险评估方法1.定性评估法定性评估法是最基础的风险评估方法之一，它主要根据专家经验和相关统计数据来判断医疗器械发生不良事件的可能性和潜在危害。
专家可以根据医疗器械的特性、使用环境以及患者群体等方面进行评估，并给出风险等级。
2.定量评估法定量评估法相较于定性评估法更为精确和科学。
这种方法会依托大量数据和统计分析，运用数学模型对风险进行定量化的评估。
其中，事件树分析方法常被用于医疗器械不良事件的预测和评估。
该方法通过事件发生的逻辑关系、概率和风险因素来构建事件树模型，并用于估计事件发生的概率和可能的后果。
3.统计学方法统计学方法是风险评估的重要手段之一。
通过对历史医疗器械不良事件的数据进行分析，可以揭示出不良事件发生的规律和趋势，从而为风险评估提供依据。
常用的统计学方法有相关系数分析、回归分析和时间序列分析等。
二、风险评估模型1.等级评估模型等级评估模型是一种常用的风险评估模型，它将不良事件的风险分为多个等级进行评估。
根据医疗器械的属性和风险特征，可以建立一套评估指标和评分系统，并将不同指标的得分进行综合计算，得出整体风险等级。
2.贝叶斯网络模型贝叶斯网络模型是一种基于概率推理的风险评估模型。
它能够考虑不同因素之间的相互关系，通过贝叶斯网络的学习和推理，评估不良事件的概率和后果。
贝叶斯网络模型具有较强的可解释性和预测性能，被广泛应用于医疗器械不良事件的风险评估。
3.模糊综合评估模型模糊综合评估模型是一种综合考虑多种因素的风险评估方法。
它将不确定性因素引入评估过程中，并利用模糊数学理论对风险进行模糊建模和推理。
通过模糊综合评估模型，可以更全面地评估医疗器械不良事件的风险。
结语医疗器械不良事件风险评估是确保医疗安全的重要环节，准确评估风险对于减少患者的损害具有重要意义。
临床分析医疗错误与不良事件的分析与防控
临床分析医疗错误与不良事件的分析与防控医疗错误和不良事件是在医疗过程中可能出现的问题，对患者的健康和生命安全构成了威胁。
为了提高医疗质量和保障患者的权益，临床分析医疗错误和不良事件以及有效的防控措施至关重要。
本文将从临床分析的角度探讨医疗错误和不良事件的发生原因，并提出相应的防控策略。
一、医疗错误和不良事件的定义医疗错误是指在医疗过程中医生、护士或其他医疗人员的操作不按照标准程序进行，导致患者的损害或潜在的损害。
不良事件是指在医疗过程中发生的不符合预期结果的事件，可能由医疗错误、系统性问题或风险因素等引起。
医疗错误和不良事件的发生常常与多个因素相关，需要进行综合分析和防控。
二、医疗错误和不良事件的发生原因1. 人为因素：医务人员的经验、技术水平、沟通能力、专业素养等直接影响医疗质量，不合理的诊断、治疗和护理活动可能引发医疗错误和不良事件。
2. 设备和环境因素：医疗设备的故障、操作不当、维护不及时等均可能导致医疗错误和不良事件的发生。
同时，医疗环境的清洁度、无菌操作等也与医疗安全息息相关。
3. 组织管理因素：医疗机构的管理制度、规章制度的完善程度、对医务人员的培训和管理等都对医疗错误和不良事件的发生具有重要影响。
4. 患者因素：患者的个人情况和行为也可能对医疗安全产生影响，例如未按医嘱要求服药、不配合诊疗等。
三、医疗错误和不良事件的分析方法分析医疗错误和不良事件是为了找出其发生的原因，以便采取相应的防控措施。
临床分析是一种常用的方法，能够帮助医疗机构找出问题所在并提出改进意见。
以下是一些常用的临床分析方法：1. 事故树分析法：通过对医疗错误和不良事件的分析，构建事故树模型，从而识别出导致事件发生的主要因素和环节，为进一步的防控措施提供依据。
2. 手术风险评估系统：该系统通过对手术风险因素的评估，结合临床数据和医患双方的意见，对手术风险进行分级，从而为手术的安全管理提供参考。
3. 标准化评估工具：根据国家和行业的相关标准，采用标准化评估工具对医疗过程中可能出现的错误和不良事件进行评估，从而尽早发现和纠正可能存在的问题。
医疗器械不良事件风险评估方法与模型建立
医疗器械不良事件风险评估方法与模型建立随着医疗科技的不断发展，各种各样的医疗器械广泛应用于临床，给人们的生活带来了极大的方便和改善。
然而，医疗器械使用中的不良事件仍然无法避免。
为了提高医疗器械的安全性和可靠性，医疗器械不良事件风险评估方法与模型的建立变得至关重要。
1. 不良事件风险评估方法不良事件风险评估方法是指根据医疗器械使用过程中的风险因素，对不同类型器械的风险程度进行评估和分级的方法。
常见的不良事件风险评估方法包括事件树分析、失效模式与影响分析、危害分析与关键控制点、风险矩阵等。
1.1 事件树分析事件树分析是一种基于树状结构的分析方法，通过分析不同步骤发生的事件及其概率，绘制事件树图，从而定量评估不良事件的风险。
以药物输液泵为例，事件树分析可以明确输液泵出现故障的可能性，并将故障事件的严重性进行评估。
1.2 失效模式与影响分析失效模式与影响分析（Failure Mode and Effects Analysis，简称FMEA）是一种常用的风险评估方法，通过对医疗器械的失效模式、故障后果和频率进行分析，确定不良事件的潜在风险。
FMEA方法可以帮助确定潜在的风险源，并采取相应措施加以控制。
1.3 危害分析与关键控制点危害分析与关键控制点（Hazard Analysis Critical Control Point，简称HACCP）是一种食品安全管理系统，也可以应用于医疗器械的风险评估。
该方法通过对不同环节进行鉴定，确定危险源并建立关键控制点，以预防或控制不良事件的发生。
1.4 风险矩阵风险矩阵是一种常见的定性和定量评估方法，通过将不良事件的可能性与严重性进行综合评估，将不同风险水平划分为不同的等级。
风险矩阵可以直观地展示不良事件的风险程度，并为相关决策提供参考。
2. 模型建立基于不良事件风险评估方法的基础上，可以建立医疗器械不良事件风险评估模型，以辅助决策和管理。
模型建立的过程需要收集大量的医疗器械使用数据和相关统计信息，同时结合专业知识和经验进行建模。
医疗健康大数据中的风险评估与预测方法研究及应用案例分析
医疗健康大数据中的风险评估与预测方法研究及应用案例分析第一章：引言近年来，随着医疗健康大数据的迅猛发展，其在风险评估和预测方面的应用也越来越受到关注。
医疗健康大数据中的风险评估与预测方法，能够帮助医疗机构和医生更准确地识别和应对患者的风险，并为医疗决策提供有力的支持。
本文将对医疗健康大数据中的风险评估与预测方法进行研究，并以一个具体的应用案例进行分析。
第二章：医疗健康大数据风险评估方法的概述2.1 风险评估的定义与意义风险评估是指通过对大数据的分析和挖掘，对医疗健康领域中存在的潜在风险进行评估和预测。
它的意义在于能够提早发现和预测患者的健康风险，从而采取相应的干预措施以降低风险。
2.2 医疗健康大数据风险评估方法的分类医疗健康大数据风险评估方法可分为基于统计学的方法和基于机器学习的方法。
基于统计学的方法主要利用统计学原理和方法对大数据进行分析和预测；而基于机器学习的方法则是通过训练机器学习模型，从大数据中学习并预测风险。
2.3 医疗健康大数据风险评估方法的应用医疗健康大数据风险评估方法已经在多个领域得到了应用，例如个人健康管理、疾病诊断和临床实践等方面。
其应用能够明显提高医疗保健的效率和准确性。
第三章：基于统计学的医疗健康大数据风险评估方法3.1 逻辑回归模型逻辑回归模型是应用最广泛的统计学方法之一。
通过对大数据进行回归分析，利用潜在风险因素的相关统计学指标，在逻辑回归模型中建立风险评估模型，从而实现对患者风险的预测。
3.2 生存分析模型生存分析模型是针对事件发生时间进行建模和分析的统计学方法。
在医疗健康大数据中，可以利用生存分析模型对患者的生存状况进行评估和预测，从而确定其是否存在潜在的风险。
第四章：基于机器学习的医疗健康大数据风险评估方法4.1 决策树算法决策树算法是机器学习中常用的分类和回归算法之一。
在医疗健康大数据中，可以利用决策树算法对患者的多个风险因素进行综合评估和预测，帮助医生做出更准确的诊断和治疗计划。
医疗事故不良事件分析
医疗事故不良事件分析介绍本文档旨在对医疗事故不良事件进行深入分析，从而提供对该类事件的更好理解和解决方案。
医疗事故不良事件是指医疗过程中发生的意外事件或错误行为，可能导致患者健康问题的出现。
通过对这些事件进行分析，我们可以识别潜在的问题和改进的机会，以确保提供高质量和安全的医疗服务。
分析方法为了实施有效的医疗事故不良事件分析，我们将采用以下方法：1. 收集数据：收集与医疗事故不良事件相关的数据和资料，包括详细的事件描述、患者信息、涉及的医疗团队成员等。
2. 归类和组织：将收集到的数据进行分类和组织，以便更好地理解事件的特点和共同点。
3. 事件溯源：通过深入调查和分析，追溯事件发生的原因和过程，以确定发生问题的根本原因。
4. 制定改进措施：基于事件的分析结果，制定具体的改进措施和建议，以减少类似事件再次发生的可能性。
5. 客观评估：评估实施改进措施的效果，并对其进行客观的分析和评价。
分析的重点在医疗事故不良事件分析中，我们将关注以下重点：1. 人为因素：包括医务人员的专业能力、沟通和协作能力，以及工作压力等。
2. 流程问题：分析医疗流程中可能存在的问题，如手术操作流程、药物管理流程等。
3. 设备和技术：考虑医疗设备的可靠性和使用者的熟练程度，以及新技术的实施可能带来的风险。
4. 管理层面：探究管理层对安全管理的重视程度以及领导风格是否有助于预防医疗事故的发生。
结论通过对医疗事故不良事件的深入分析，我们可以及早发现问题，并制定适当的改进措施，以提高医疗服务的质量和安全性。
此外，我们还应注重培养医务人员的专业素养和团队合作精神，并加强对医疗流程和设备的管理和监控，以确保患者的健康与安全。
医疗安全(不良)事件分析报告(一)
医疗安全（不良）事件分析报告(一)一、背景及目的随着我国医疗卫生事业的发展，医疗安全已成为各级卫生行政部门和医疗机构关注的焦点。
医疗安全（不良）事件是指在医疗活动中，因医疗行为或医疗相关因素导致的病人损伤、残疾或死亡等不良后果。
为加强医疗安全管理，提高医疗服务质量，减少医疗安全事件的发生，本报告对某三级甲等医院2019年发生的医疗安全（不良）事件进行分析，旨在找出存在的问题，提出改进措施，为临床医疗服务提供参考。
二、资料与方法1. 资料来源：某三级甲等医院2019年医疗安全（不良）事件报告。
2. 研究方法：采用回顾性研究方法，对2019年1月1日至2019年12月31日发生的医疗安全（不良）事件进行分类、统计、分析。
3. 评价指标：医疗安全（不良）事件发生的原因、科室分布、患者年龄、性别、后果等方面。
三、结果1. 医疗安全（不良）事件发生情况2019年，某三级甲等医院共发生医疗安全（不良）事件258起，其中：（1）严重不良事件（导致患者死亡或残疾）11起，占4.26%。
（2）一般不良事件247起，占95.74%。
2. 医疗安全（不良）事件科室分布医疗安全（不良）事件涉及全院28个临床科室和8个医技科室。
其中，发生率排名前五的科室分别为：（1）外科：98起，占37.98%。
（2）内科：62起，占24.03%。
（3）妇产科：27起，占10.47%。
（4）急诊科：22起，占8.53%。
（5）儿科：18起，占7.02%。
3. 医疗安全（不良）事件患者基本情况（1）年龄分布：患者年龄最小为1天，最大为95岁。
其中，014岁占12.50%，1544岁占28.29%，4564岁占26.36%，65岁以上占32.75%。
（2）性别分布：男性患者148例，占57.36%；女性患者110例，占42.64%。
4. 医疗安全（不良）事件后果（1）死亡：11起，占4.26%。
（2）残疾：10起，占3.88%。
（3）损伤：197起，占76.36%。
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医疗不良事件风险评估分析矩阵构建及实证研究
作者：李宝玉施辉朱春林田文柱文永思夏昕
来源：《中国卫生产业》2018年第15期
[摘要] 目前，国内很多医疗机构已开展医疗安全（不良）事件上报管理工作，一些医院在内部建立了一系列确认和管理风险的过程，但在实务管理过程中仍缺乏一个普遍接受的管理工具及指导原则。
医疗不良事件的处理方法仍很局限，处理流程存在诸多不足。
该研究引入澳大利亚/新西兰风险管理理论，探讨如何在医院内部构建有效的医疗不良事件内部管理体系，并通过实证研究对医疗不良事件风险评估分析矩阵的应用进行实践和证明，以起到对医疗机构的借鉴作用。
[关键词] 医疗不良事件；风险管理；实证研究
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（c）-0096-02
医疗不良事件是在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件[1]。
正确识别、处理和评估医疗不良事件，是医疗风险管理的重要环节[2]。
澳大利亚/新西兰风险管理理论（AS/NZS 4360：2004）由澳大利亚标准/新西兰标准OB-007《风险管理》联合委员会制订，其可以通过标准化的作业流程规范了风险管理的程序和过程，从而有效保证风险管理的效果[3]。
目前国内很多医疗机构已开展医疗不良事件上报管理工作，也掌握了大量的医疗风险数据信息，但在实务管理过程中仍缺乏一个普遍接受的管理工具及指导原则，以供医院管理者构建一个有效的医疗不良事件管理框架。
该院自2016年开始引入澳大利亚/新西兰风险管理理论（AS/NZS 4360：2004），尝试在医院内部构建有效的医疗不良事件内部管理体系，取得了较满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院为三级甲等综合医院，位于江苏省连云港市，拥有编制床位2 610张，辐射苏北及鲁南地区800余万人口。
医院自2010年开始实行医疗不良事件上报管理制度，在引入澳大利亚/新西兰风险管理理论前的2015年，该院共接到临床医技科室上报医疗不良事件（不含护理、设备、后勤等不良事件）155例次。
2016—2017年分别接到医疗不良事件上报162例次、179例次。
1.2 澳大利亚/新西兰风险管理理论
澳大利亚/新西兰风险管理理论（AS/NZS 4360：2004）是一种逻辑和系统方法的术语；它是一种将损失减小到最低程度而使机会达到最大限度的方式，对与机构的任何活动、功能和过程相关的风险进行环境建立、鉴定、分析、评价、处理、监控和信息交流。
风险管理既是为了发现风险，也同样是为了避免或减轻损失。
它规定了风险管理过程的各个要素，但又不失灵活性，并不要求强制执行统一的风险管理体系，是一个结构化系统的权威的方法，而且在不同行业的不同部门、甚至一些项目中的应用中取得了很好的应用效果。
1.3 具体工作
1.3.1 环境建立该院成立了医疗不良事件风险管理小组，由医疗分管副院长、医务部主任、大内科、大外科主任，以及6名临床医技科室医生组成。
1.3.2 医疗不良事件风险识别医疗不良事件风险管理小组通过德尔菲法、头脑风暴法对医疗不良事件风险的可能性及后果进行定性量度，通过小组讨论对工作环境、工作过程、工作标准、工作流程以及该院2015—2017年上报的医疗不良事件进行讨论分析，发现存在的和潜在的医疗不良事件风险。
1.3.3 医疗不良事件风险分析评价医疗不良事件风险管理小组根据澳大利亚/新西兰风险管理理论，将风险发生的5级概率和5级损害严重程度进行风险评分分级。
风险的评分为风险发生的概率和发生风险的损害程度之乘积，以乘积之值来评价风险的程度，当评分≤5分为低风险，即可也接受的风险（L）；6～15分为中等风险，即不可接受的风险（M）；>15分为高风险，亦为不可接受的风险（H），形成医疗不良事件风险评估分析矩阵，见表1。
1.3.4 风险登记与处理通过澳大利亚/新西兰风险管理理论的研究分析，在风险的登记和处理上参考了香港医院管理局医疗风险登记表，制定了医院医疗不良事件风险登记表。
对发现的不可接受的中等、高等风险进行了分类、登记并制定风险控制措施[4]。
将医疗不良事件风险分类、风险描述、风险评估、风险处理进一步细化，方便医院具体操作及使用。
1.3.5 强化培训在全院范围内将医疗不良事件风险评估分析矩阵、风险识别及防范进行培训，使全院医师提高风险防范意识和能力，特别是提高对三/四手术患者、高龄患者、急危重症患者等重点患者，以及急诊、值班交接班、手卫生等薄弱环节重点进行风险防范。
各临床医技科室安排专人对该科室医疗不良事件进行风行评估和分析，并上报医院医务部。
1.3.6 医疗不良事件风险监控和持续改进医疗不良事件风险管理小组在该院医务部配合下，对全院医疗不良事件进行了定期追踪，及时发现在医疗不良事件风险防范及处置工作中存在的问题，并指导部分临床医技科室运用PDCA对医疗不良事件风险防范进行持续改进[5]。
医务部还将医疗不良事件风险防范工作纳入到科主任综合目标考核，督促科室不断提高工作质量。
1.4 观察指标
1.4.1 医疗不良事件发生率为全院上报的医疗不良事件除以全院出院人次。
1.4.2 患者满意度为江苏省卫生计生委患者满意度第三方调查结果。
1.5 统计方法
调查数据经双人核对通过Epidata 3.0软件进行数据录入，采用SPSS 13.0统计学软件对实施前后医疗不良事件发生率、患者满意度用[n（%）]表示，进行χ2检验，双侧检验，
α=0.05。
P
2 结果
运用澳大利亚/新西兰风险管理理论对该院医疗不良事件进行管理后，医疗不良事件发生率下降，患者满意度得到提高，实施前后差异有统计学意义（P
3 讨论
①澳大利亚/新西兰风险管理理论，构建医疗不良事件风险评估分析矩阵，对于防范医疗风险起到了明显作用。
“医疗风险无处不在”已成为国际公认的事实，医疗机构及其医务人员时刻都面临着医疗风险的出现[6-7]。
欧美发达国家均已建立起一套科学、有效、符合国情的医疗风险管理体系[8]。
该研究尝试将风险管理理论应用到医疗不良事件管理工作中，通过环境建立、风险鉴定、风险分析、风险评价、风险处理、监控和评审、信息交流和咨询等管理过程，对医疗风险可能性进行了判断，并对风险后果或影响进行了定性量度，构建起了医疗不良事件风险评估分析矩阵。
通过矩阵对医疗不良事件的风险进行评估，制定相关管理政策并采取有效措施，可以将医疗不良事件带来的损失减少到最低限度，提高医疗服务质量，保障了医疗安全。
其研究方法和结果对于其他医疗机构有效管控医疗风险可以起到一定的借鉴作用。
②院科两级医疗风险管理体系，可以有效降低医疗风险的发生并降低其危害。
在该次的研究过程中，医院层面对于澳大利亚/新西兰风险管理理论进行了广泛的培训，各临床医技科室也根据医院要求从科室层面对本科室高发及高危医疗风险进行了讨论分析，并制定了科室层面的防范措施，医院初期也通过行政干预手段进行有力推进，将科室实施效果纳入到科主任综合目标考核。
从研究结果来看，只有实施院科两级的管理体系，充分发挥提高科室及临床医师的重视程度、认知能力及作用，才能从更广范围、更深层次对医疗不良事件进行风险防控。
[参考文献]
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[2] 马明辉，符凤娥，李亚薇.医疗风险防范与控制研究[J].经济研究导刊，2016，12（3）：172-173.
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[4] 刘玉洁，张金凤，罗军萍.如何构建医疗安全不良事件管理体系[J].中国卫生质量管理，2015，22（2）：6-7.
[5] 刘玉洁，张金凤，罗军萍，等.应用FOCUS-PDCA降低医疗安全不良事件漏报率[J].中国卫生质量管理，2015，22（2）：22-24.
[6] 王宏，王志国，周山，等.医疗不良事件报告系统的应用与问题[J].解放军医院管理杂志，2015，22（8）：755-757.
[7] 李嘉，夏成风，周山.我国医疗不良事件报告系统的应用现状与思考[J].西南国防医药，2015，25（8）：910-911.
[8] 李亚超，田文敏.放射科医疗不良事件分析与对策[J].西南国防医药，2015，22（2）：14-16.
（收稿日期：2018-02-23）。