危重病人的液体管理护士培训ppt培训课件
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护理部培训《液体管理》课件
患者出入量的评估与计算
举例说明： 某患者，医嘱计划24hCBP出超2400ml 每小时出超量的设定： 100ml/h +输入液量/h+冲水量/h
患者出入量的评估与计算
出超量或置换液量与目标值相差很大！ 换液时间明显延长或提前！ 出超量不是增加而是减少！
CRRT液体管理目标
清除液体，但不影响心输出量 补充液体，增加有效循环血量 不影响肾小球滤过
置换液配置注意事项
• 配方个体化。 • 严格无菌操作，符合配置环境要求。 • 如配置使用错误导致电解质，酸碱失
衡。
生命体征的监测
注意CVP,BP,HR等评估液体容量 注意体外循环开始与结束时的生命体征变化 及时调整血管活性药物剂量 注意末梢循环及皮温，体温的变化
确保血流通畅
• 置入合适的血管通路。 • 避免患者体位多变。 • 躁动患者适当镇静。 • 避免管路凝血。
最基本的液体管理水平， 以完成每小时的液体平 每小时液体净平衡，
预计液体平衡的出超量， 衡，实现24小时的液体 平衡
达到要求的血流动力学指 标，如CVP、PAWP、MAP
计算超滤率
患者出入量的评估与计算
CRRT出超量
净出超量
CRRT出超量=出超量-冲水量-钙溶液/苏打量 净出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量
出血的预防与监测
• 加强患者各引流液，大便颜色，伤口渗血 等情况的观察。
• 监测活化凝血时间，及时调整抗凝剂的用 量或改用其它抗凝方式。
电解质的监测
• 病情稳定患者四小时必须监测一次 • 根据结果调整置换液。 • 留取标本时应关闭置换液泵，超滤泵3—5
分钟，按要求采集，避免污染。
预防感染
危重病人的液体管理护士培训ppt课件
↑
↑
↓
↑
↓
↓
↑
↓
↓
↑
↓
↓
29
4.案例1
患者李XX，女，70岁 高血压病史，心脏扩大，心肌劳损 股骨颈骨折术后，低血压状态，4小时补液
3000ml血压不能恢复 查一般情况尚可，BP需多巴胺5-9ug/kg.min才能
维持在85-90/55-62mmHg
30
4.案例1
入ICU，CVP3-5cmH2O 考虑容量不足 继续5小时补液2000ml，合计9小时补液5000ml，
32
4.案例2
患者吕XX，男，87岁，住院号0077825 COPD病史 2007－6－14，8Am，见躁动，HR102bpm，
BP130/60mmHg，R20次/分，SPO2：100%
33
4.案例2
请问，发生了什么？
诊断：老年痴呆？ICU综合征？COPD呼衰肺 性脑病？
处理：观察，安慰
13
……
初期复苏
6小时目标
EGDT：early goal-directed therapy
a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg
b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg
c)尿量≥0.5ml/kg/h
d)中心静脉血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血 氧饱和度 ≥65% （1C）
e)CVP已经达标，ScvO2<70%或者SvO2 <65%，输红细胞Hct≥30%
合计2000－2500ml
排出：①尿：1000－1500ml
②皮肤：700ml
③呼吸：300ml
④粪：200ml
合计2000－2500ml
5
危重患者液体管理共42页PPT44页
谢谢！
44
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
危重患者液体管理共42页
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
▪
危重病人的液体疗法PPT课件
液体疗法的注意事项和限制
总结词
液体疗法的实施需要注意一些事项和限制，包括避免 过度输液、注意电解质的补充、关注病人的反应等。
详细描述
过度输液可能导致组织水肿、心肺功能不全和肺水肿 等并发症，因此需要严格控制输液量和速度。同时， 在补充电解质时需要特别注意，避免出现高钾血症、 高钠血症等严重并发症。此外，关注病人的反应也是 必要的，如出现异常情况应及时处理。对于一些特殊 病人，如心功能不全、肾功能不全等，液体疗法的实 施需谨慎，需根据具体情况制定个体化的治疗方案。
液体疗法的实施原则和方法
总结词
液体疗法的实施需要遵循一定的原则和方法，包括评估病人状况、制定治疗计划、选择适当的液体和 输液方式等。
详细描述
在实施液体疗法之前，需要对病人进行全面的评估，了解其基础疾病、体液丢失的原因和程度以及内 环境状况。根据评估结果，制定个性化的治疗计划，包括需要补充的液体量、种类和输液速度等。选 择适当的液体和输液方式也是关键，需要根据病人的具体情况和医生的经验进行选择。
03 危重病人液体疗法的管理
液体平衡的管理
维持体液平衡
选择合适的补液种类
通过监测患者的体重、血压、尿量等 指标，评估患者的体液状况，并根据 需要调整补液量，以维持体液平衡。
根据患者的电解质紊乱、酸碱平衡失 调等情况，选择合适的电解质溶液或 胶体溶液进行补充。
控制补液速度
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
补液速度应根据患者的病情和心肺功 能进行调整，避免过快或过慢的补液 速度导致的不良后果。
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感谢您的观看
液体疗法在危重病人中的重要性
总结词
液体疗法在危重病人的治疗中具有至关重要的作用，它能够纠正脱水、休克和电解质紊乱等病理状态，维持机体 内环境的稳态。
危重患者液体管理课件
液体管理的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量
病例
患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规：WBC 14*10^9/L 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断：AECOPD、感染性休克
Mortality (%)
60
Standard therapy
EGDT
50
40
30
20
10
0
In-hospital 28-day mortality 60-day mortality mortality (all patients)
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
病理状态下体液变化特点
Design: a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of care
enrolled 778 patients who had septic shock
Crit Care Med 2011; 39:259 –265
危重患者液体管理医学课件
及时调整补液种类和剂量，以避免出现并发症。
案例三：心脏手术患者的液体管理
总结词
心脏手术患者由于手术创伤和血流动力学不 稳定，需要精细的液体管理以维持循环稳定 。
详细描述
心脏手术患者由于手术创伤和血流动力学不 稳定，容易出现血容量不足和组织灌注不足 的情况。液体管理对于这类患者的治疗至关 重要，需要精细调整补液量和速度，以维持 正常的循环稳定。同时，需要密切监测患者 的血压、心排量、心脏功能等指标，及时调
管活性药物的调整。
脉搏轮廓分析的准确性受多种因 素影响，如波形干扰、血管顺应 性等，因此在使用过程中需注意
校准和排除干扰因素。
氧转运和利用的监测
氧转运和利用的监测是通过监测患者的氧饱和度、血氧分压等指标来评估患者的氧 供和氧耗状态。
通过监测氧转运和利用指标，可以了解患者的循环血量和心肺功能状态，指导医生 合理调整输液量和呼吸机参数。
04 危重患者液体管理实践与 案例分析
案例一：严重烧伤患者的液体管理
总结词
严重烧伤患者由于体液大量重烧伤患者体液大量流失，导致血容量不足，血压下降，心率加快等生命体征不稳定。液体管理对于这类患者 的治疗至关重要，需要快速补充晶体液和胶体液，以维持正常的血容量和组织灌注。同时，需要密切监测患者的 尿量、血压、心率等指标，及时调整补液速度和种类，以避免出现补液过多或过少的情况。
目前，危重患者液体管理已经进入精 准化管理阶段，通过精准评估和控制 患者的液体平衡状态，以最大程度地 提高患者的生存率和预后。
科学化管理阶段
随着医学科学技术的发展，危重患者 液体管理逐渐进入科学化管理阶段， 监测手段不断完善，治疗方案更加科 学和个体化。
02 危重患者液体流失与补充
正常体液平衡
案例三：心脏手术患者的液体管理
总结词
心脏手术患者由于手术创伤和血流动力学不 稳定，需要精细的液体管理以维持循环稳定 。
详细描述
心脏手术患者由于手术创伤和血流动力学不 稳定，容易出现血容量不足和组织灌注不足 的情况。液体管理对于这类患者的治疗至关 重要，需要精细调整补液量和速度，以维持 正常的循环稳定。同时，需要密切监测患者 的血压、心排量、心脏功能等指标，及时调
管活性药物的调整。
脉搏轮廓分析的准确性受多种因 素影响，如波形干扰、血管顺应 性等，因此在使用过程中需注意
校准和排除干扰因素。
氧转运和利用的监测
氧转运和利用的监测是通过监测患者的氧饱和度、血氧分压等指标来评估患者的氧 供和氧耗状态。
通过监测氧转运和利用指标，可以了解患者的循环血量和心肺功能状态，指导医生 合理调整输液量和呼吸机参数。
04 危重患者液体管理实践与 案例分析
案例一：严重烧伤患者的液体管理
总结词
严重烧伤患者由于体液大量重烧伤患者体液大量流失，导致血容量不足，血压下降，心率加快等生命体征不稳定。液体管理对于这类患者 的治疗至关重要，需要快速补充晶体液和胶体液，以维持正常的血容量和组织灌注。同时，需要密切监测患者的 尿量、血压、心率等指标，及时调整补液速度和种类，以避免出现补液过多或过少的情况。
目前，危重患者液体管理已经进入精 准化管理阶段，通过精准评估和控制 患者的液体平衡状态，以最大程度地 提高患者的生存率和预后。
科学化管理阶段
随着医学科学技术的发展，危重患者 液体管理逐渐进入科学化管理阶段， 监测手段不断完善，治疗方案更加科 学和个体化。
02 危重患者液体流失与补充
正常体液平衡
危重病人的液体管理pptppt课件
.
18
病理状态下体液变化特点
• 第三腔隙积液 – 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； – 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔 积液； – 第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液 丢失； – 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
.
19
病理状态下体液变化特点
Volume
Perfusion
Durairaj L,et al. CHEST 2008;
133:252–263
.
2
什么是液体管理？
对静脉、非静脉途径输入液体 的总量、种类、速度的管理。
.
3
液体管理的目的
– 补充体液丢失量，维持有效的血容量 – 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 – 维持水、电解质和酸碱平衡 – 维持体液的正常渗透压 – 供应脑组织需要的能量 – 给药通路
.
4
危重病人的特点
• 器官功能障碍 • 代偿能力下降 • 液体失衡 • 内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理！
.
5
（一）体液容量、分布及生理作用
体液容量 男性：60% BW (>60岁，50％ BW） 女性：55％ BW（＞60岁，45.5% BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW 1~2岁：65％ BW
• 不良反应：
– 肾损害 – 抑制凝血 – 抑制血小板功能 – 抑制吞噬细胞功能 – 过敏
.
30
羟乙基淀粉
• 依据分子量分类：
– 低分子（MW＜100000） – 中分子（MW100000-300000） – 高分子（MW＞300000）
• 依据取代级划分为：
– 低取代级SD 0.3-0.5 – 中取代级SD 0.5-0.6 – 高取代级大于0.7
危重患者输液管理培训课件
●急性中毒 ●中暑 ●淹溺与触电 ●常见临床危象：
低血糖危象、甲 状腺危象、重症 肌无力危象
急危 重症 病人 管理
时间性 复杂性 条件性
定义
☺ 静脉输液：将无菌溶液或 药物直接滴入静脉的技术。
输液管理：将患者所需的 治疗液体根据输液目的以 不同的方式和速度输入病 人体内的计划及具体实施 措施。
危重病人输液治疗的特点
连接。
危重症患者静脉输液护理的目标
护理
1、严格无菌操作。 2、保持导管通畅、每4-6h用肝素盐水冲洗（静压、脉冲）导管1次。 3、保持敷料的干燥，观察穿刺点是否有红肿及泌物渗出。 4、在敷料贴上注明首次穿刺的日期及更换敷料的日期。 5、妥善固定管道，注意患者的舒适度。 6、熟练掌握三通的使用。 7、需在特护单上记录的内容；首次穿刺的日期；更换敷料的日期，穿 刺点有无红肿、渗出液；导管在体内的长度；
☺ 腋静脉
16mm 333ml
☺ 锁骨下静脉 19mm 800ml
☺ 无名静脉 19mm 800ml
☺ 上腔静脉 20mm 2000-
2500ml
头颈部静脉
1.锁骨上 穿刺点
锁 骨
胸锁乳突 肌
锁骨下静脉穿刺置管 锁骨上、下穿刺点
颈内静脉穿刺置管
2.锁骨下 穿刺点
锁骨下静脉
颈内静脉
下肢浅静脉
创伤
☺ 不在受伤肢体的远端输液，远离受伤部位大静脉。 ☺ 疑骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不从下肢静脉输液；胸部以
上的损伤选下肢静脉。 ☺ 在没有排除胸部外伤的前提下，禁忌进行锁骨下静脉穿刺。 ☺ 中心静脉通路优先选择先进行处置的胸腔侧。优先选择胸部有
开放损伤一侧。 ☺ 全身出冷汗者，注意静脉通路的固定。 ☺ 需要进行动态监测动脉血压，抢救时应首选股动脉。
医学危重患者液体管理宣教专题课件
扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素：
取代级 C2/C6
不良反应：
过敏 肾损害
明胶制剂（Gelatins）
是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽 类物质
药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相 似 过敏反应发生率较高
人血白蛋白
成分：
人血类制品
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
人血白蛋白 白蛋白 7万
18天
18ml/g
右旋糖酐
根据分子量大小分类：
小分子（MV＜10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；
不良反应：
肾损害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏
羟乙基淀粉
依据分子量分类：
低分子（MW＜100000） 中分子（MW100000-300000） 高分子（MW＞300000）
依据取代级划分为：
低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7
代谢：
经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透 活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用
容量状态与容量反应性
容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反 映前负荷压力和容量的指标进行评估
容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反 映，扩容治疗后CO或SV较前明显增加（ ≧10%—15%），提示容量反应性良好
重症患者的特点
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重，多脏器功能障碍
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
取代级 C2/C6
不良反应：
过敏 肾损害
明胶制剂（Gelatins）
是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽 类物质
药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相 似 过敏反应发生率较高
人血白蛋白
成分：
人血类制品
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
人血白蛋白 白蛋白 7万
18天
18ml/g
右旋糖酐
根据分子量大小分类：
小分子（MV＜10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；
不良反应：
肾损害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏
羟乙基淀粉
依据分子量分类：
低分子（MW＜100000） 中分子（MW100000-300000） 高分子（MW＞300000）
依据取代级划分为：
低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7
代谢：
经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透 活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用
容量状态与容量反应性
容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反 映前负荷压力和容量的指标进行评估
容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反 映，扩容治疗后CO或SV较前明显增加（ ≧10%—15%），提示容量反应性良好
重症患者的特点
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重，多脏器功能障碍
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
ICU液体管理 ppt课件
实施EGDT（早期液体复苏）的目标 ，可使感染性休克 病人的死亡率由46.5%降至30.5%。 EGDT于2001年由 Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接受，并在临 床实施
Rivers E.
N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.
ICU
危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡 充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤 其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策 略都可能是危险的。
影响CVP的其他因素
导管末端位置 体位 右心室的顺应性 三尖瓣 胸腔的压力 呼吸机
大量研究表明，由于PAWP和CVP均是压力指标 ，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力 等多因素影响， PAWP和CVP不能准确反映心脏 容量负荷。
中心静脉压监测的意义在于液体负荷试验 ，在于持续的测量对照
ICU
ALI患者而无组织灌注不良时,应采用保守的液体治疗 策略，可缩短机械通气和住ICU时间。
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008
晶体液或胶体液
争议尚未解决 葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞 内水分和补充热量 晶体液主要补充功能性细胞外液 胶体液可保留在血管内,维持血 管内容量 根据特定目的选择特定的液体!
PAWP在预测左室前负荷方面甚至不优于CVP，而一些动
态指标如PPV更有价值。
动态指标在预测液体应答方面明显优于静态指标。
Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252–263 Michard et al.CHEST 2002;121:2000-2008
危重患者液体管理ppt课件
危重病人的液体管理
-
1
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
-
2
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
Fluid resuscitation in septic shock
Setting: Multicenter randomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Columbia, Canada)
Design: a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of
Dialyzed patients
Non-dialyzed patients
-
Kidney International 210909;76:4
Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality
Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)
需要量化、精细的液体管理！
-
9
液体管理的目的
– 补充体液丢失量，维持有效的血容量 – 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 – 维持水、电解质和酸碱平衡 – 维持体液的正常渗透压 – 供应脑组织需要的能量
-
1
什么是液体管理？
对静脉输入液体的总量（量）、种 类（质）、速度的管理
-
2
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
排出水
△饮水
△ 显性：尿1.5L/d
△食物
粪0.1L/d
△“内生水”(300ml/d) △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
基本 2.0~2.5L/d
2.4L/d
Fluid resuscitation in septic shock
Setting: Multicenter randomized controlled trial (4 centers in Vancouver, British Columbia, Canada)
Design: a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of
Dialyzed patients
Non-dialyzed patients
-
Kidney International 210909;76:4
Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality
Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)
需要量化、精细的液体管理！
-
9
液体管理的目的
– 补充体液丢失量，维持有效的血容量 – 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 – 维持水、电解质和酸碱平衡 – 维持体液的正常渗透压 – 供应脑组织需要的能量
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• 白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸 附水分 14－15 ml。输 5％白蛋白 500ml（含有 25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）的水 在血管内
• 500ml的10％贺斯可以达到3000ml的乳酸林格 氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的 携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6 小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时
3.2 补什么，补多少，补多快
• 全身体液量占作重的60％，细胞内液占体重 40％，细胞外液占20％（其中包括细胞间液 占体重的16％，血浆占体重的4％）
• 70kg的患者全身体液量（TBW） 升 细胞内液（ICV）28升 细胞外液（ECV）14升
(细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升)
液体疗法
3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如 动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。
3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟 内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒 症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的 液体治疗(1D)。
合计2000－2500ml
排出：①尿：1000－1500ml
②皮肤：700ml ③呼吸：300ml ④粪：200ml
合计2000－2500ml
水的作用
维持体循环，组织脏器的灌注 生物化学的溶媒 调节体温
2. 液体管理的矛盾
• 谁需要水，谁怕水
• 创伤、有效血容量大量丢失 • 胃肠炎、霍乱 • 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 • 急性左心衰 • 心源性休克 • 呼吸衰竭 • 重症感染 • 急性胰腺炎 • 急性腹膜炎 • 肺叶切除术 • 急性肾衰……
液体 复苏
容量
休克
血容量 不足
微循环 障碍
大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染
的水肿液（）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
大量晶体液导致组织水肿
3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动 力学改善时,应降低补液速度(1D)。
出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应 静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。
“喜欢”水
“怕”水
• 创伤、有效血容量大量丢失 • 急性左心衰
• 胃肠炎、霍乱
• 心源性休克
• 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 • 肺叶切除术
危重病人的液体管理 护士培训
五花八门的液体疗法书籍
主要内容
• 水的重要性 • 液体管理的矛盾：谁需要水，谁怕水 • 液体管理的实施 • 案例 • 小结
1. 水可载舟，亦可覆舟
细胞内液 血液 细胞间液 其它
成人水日常交换量
摄入：①饮水：1000－1500ml
②食物含水：700ml ③代谢产水：300ml
2008脓毒症指南重症脓毒症液体疗法
• 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压 持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现 后应尽快转入ICU病房接受治疗
• 常见于 创伤、有效血容量大量丢失 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 呼吸衰竭 重症感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 ……
初期复苏
6小时目标 EGDT：early goal-directed therapy
a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血
氧饱和度 ≥65% （1C） e)CVP已经达标，ScvO2<70%或者SvO2
<65%，输红细胞Hct≥30% 和/或多巴酚丁胺以达标（2C）
70kg体重患者失血500ml，该如何处理
• 5％GS：输注为输入水，全身分布，分布容积 TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保 留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000ml
• Ringers或0.9％NaCl，即含Na十晶体液。由于 细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液， 并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。 如果扩容500ml，要输注2300ml
血容量减少与临床
• ＜10%（2%体重）——机体代偿，血压正常，心率偏快 • 10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血
压偏低（卧位可正常），心率进一步增快 • ＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降
（低血容量休克）
• 各种休克都存在绝对或相对的有效 血容量不足，因此需要尽快补充血
正常组织
乳酸林格溶液组
组织 水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
休克的分类
• 低血容量休克 • 分布性休克 • 心源性休克 • 梗阻性休克
液体疗法
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。没 有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.晶体和胶体复苏效果没有差异。 b.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体 液量。 c.晶体液更便宜。
2.推荐目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需 达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗 (1C)。
太复杂了，能不能简单点？！
• GS：过一定的时间后在血管内为1/12 • NS：在血管内约1/4 • 代血浆：贺斯500毫升,在血管内至少为500毫升，
维持数小时 • 红细胞：200毫升,就相当于血管内增加200毫升 • 白蛋白：10克, 相当于200毫升血管内容量，低蛋
• 急性胰腺炎
• 急性腹膜炎
• 急性肾衰
“不好说”的情况
• 混杂的情况 • 呼吸衰竭 • 重症感染 • ……
3. 液体管理的实施
• 要不要补液 • 补什么，补多少，补多快 • 补液中注意的问题
3.1 要不要补液
• 诊断明确吗？ • 循环灌注情况？ • 并发症？ • 限制性液体复苏VS积极复苏? • 心肺功能如何？
• 500ml的10％贺斯可以达到3000ml的乳酸林格 氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的 携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6 小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时
3.2 补什么，补多少，补多快
• 全身体液量占作重的60％，细胞内液占体重 40％，细胞外液占20％（其中包括细胞间液 占体重的16％，血浆占体重的4％）
• 70kg的患者全身体液量（TBW） 升 细胞内液（ICV）28升 细胞外液（ECV）14升
(细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升)
液体疗法
3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如 动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。
3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟 内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒 症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的 液体治疗(1D)。
合计2000－2500ml
排出：①尿：1000－1500ml
②皮肤：700ml ③呼吸：300ml ④粪：200ml
合计2000－2500ml
水的作用
维持体循环，组织脏器的灌注 生物化学的溶媒 调节体温
2. 液体管理的矛盾
• 谁需要水，谁怕水
• 创伤、有效血容量大量丢失 • 胃肠炎、霍乱 • 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 • 急性左心衰 • 心源性休克 • 呼吸衰竭 • 重症感染 • 急性胰腺炎 • 急性腹膜炎 • 肺叶切除术 • 急性肾衰……
液体 复苏
容量
休克
血容量 不足
微循环 障碍
大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染
的水肿液（）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
大量晶体液导致组织水肿
3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动 力学改善时,应降低补液速度(1D)。
出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应 静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。
“喜欢”水
“怕”水
• 创伤、有效血容量大量丢失 • 急性左心衰
• 胃肠炎、霍乱
• 心源性休克
• 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 • 肺叶切除术
危重病人的液体管理 护士培训
五花八门的液体疗法书籍
主要内容
• 水的重要性 • 液体管理的矛盾：谁需要水，谁怕水 • 液体管理的实施 • 案例 • 小结
1. 水可载舟，亦可覆舟
细胞内液 血液 细胞间液 其它
成人水日常交换量
摄入：①饮水：1000－1500ml
②食物含水：700ml ③代谢产水：300ml
2008脓毒症指南重症脓毒症液体疗法
• 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压 持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现 后应尽快转入ICU病房接受治疗
• 常见于 创伤、有效血容量大量丢失 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷 呼吸衰竭 重症感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 ……
初期复苏
6小时目标 EGDT：early goal-directed therapy
a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血
氧饱和度 ≥65% （1C） e)CVP已经达标，ScvO2<70%或者SvO2
<65%，输红细胞Hct≥30% 和/或多巴酚丁胺以达标（2C）
70kg体重患者失血500ml，该如何处理
• 5％GS：输注为输入水，全身分布，分布容积 TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保 留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000ml
• Ringers或0.9％NaCl，即含Na十晶体液。由于 细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液， 并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。 如果扩容500ml，要输注2300ml
血容量减少与临床
• ＜10%（2%体重）——机体代偿，血压正常，心率偏快 • 10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血
压偏低（卧位可正常），心率进一步增快 • ＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降
（低血容量休克）
• 各种休克都存在绝对或相对的有效 血容量不足，因此需要尽快补充血
正常组织
乳酸林格溶液组
组织 水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
休克的分类
• 低血容量休克 • 分布性休克 • 心源性休克 • 梗阻性休克
液体疗法
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。没 有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.晶体和胶体复苏效果没有差异。 b.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体 液量。 c.晶体液更便宜。
2.推荐目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需 达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗 (1C)。
太复杂了，能不能简单点？！
• GS：过一定的时间后在血管内为1/12 • NS：在血管内约1/4 • 代血浆：贺斯500毫升,在血管内至少为500毫升，
维持数小时 • 红细胞：200毫升,就相当于血管内增加200毫升 • 白蛋白：10克, 相当于200毫升血管内容量，低蛋
• 急性胰腺炎
• 急性腹膜炎
• 急性肾衰
“不好说”的情况
• 混杂的情况 • 呼吸衰竭 • 重症感染 • ……
3. 液体管理的实施
• 要不要补液 • 补什么，补多少，补多快 • 补液中注意的问题
3.1 要不要补液
• 诊断明确吗？ • 循环灌注情况？ • 并发症？ • 限制性液体复苏VS积极复苏? • 心肺功能如何？