髋关节假体周围微环境与无菌性松动
人工髋关节置换术后假体松动原因的研究进展
基层医学论坛2020年5月第24卷第13期人工髋关节置换术后假体松动原因的研究进展杨孙强（防城港市第一人民医院，广西防城港538000）疫抑制调节性T 细胞发挥作用。
脐带间充质干细胞对反应性T 细胞增殖具有一定的抑制作用，可以减少其对胰岛β细胞的破坏，从而增加调节性T 细胞的数量，使其更好地调节患者的免疫功能。
还有研究[8]证实，脐带间充质干细胞和经其诱导后生成的胰岛样细胞都没有与抑制排斥相关的细胞表面的标记物，提示脐带间充质干细胞诱导之前、之后都属于低免疫原性细胞，将其注入人体内后不会发生免疫排斥，治疗副作用较小，患者无需长期服用抗排斥药物。
3.3缓解糖尿病并发症随着糖尿病病程的不断进展，患者可出现相关并发症，主要有视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病下肢血管病变和心脏疾病等。
随着医学研究的发展，脐带间充质干细胞对糖尿病引起的多种并发症均有治疗作用。
有研究[9]证实，经尾静脉注射脐带间充质干细胞可以通过提高紧密连接蛋白、降低视网膜中炎症因子的水平，减少糖尿病大鼠血-视网膜屏障的破坏，从而保护视网膜，预防糖尿病视网膜病变发生。
另有研究[10]发现，脐带间充质干细胞定位于糖尿病大鼠的肾脏时，可以减轻肾小球硬化程度、缓解肾小球基底膜增厚，使肾脏间质的纤维化程度得到有效改善；还能提高肾脏的自噬水平，从而更好地发挥肾脏保护功能，并延缓糖尿病肾病的病程。
糖尿病足属于糖尿病下肢血管病变中比较严重的疾病，患者可出现下肢组织破坏，一般治疗效果欠佳。
采取脐带间充质干细胞介入治疗主要通过干细胞在局部释放细胞因子，有效促进血管的分化、再生和形成，待毛细血管生长到一定程度的时候，即可很好地改善患肢血液供应，逐渐缓解下肢缺血症状[11]。
脐带间充质干细胞除可以降低血糖外，还可以增加左心室的摄血分数，促进心肌细胞的再生，从而提高心脏收缩功能，降低糖尿病性心脏病患者发生心肌梗死的概率。
目前虽然对于脐带间充质干细胞的研究进展比较大，但对其尚无非常完善的分离、培养方案，培养成功率比较低，仍需长期、大量的研究支持。
人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案
人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案一、髋关节置换术后感染感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致手术的彻底失败，并造成患者的残疾，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，严重患者甚至死亡，常被称为“灾难性的并发症”。
对人工关节置换手术感染的处理重在预防措施的使用，防止感染发生，一旦发生感染，及早的诊断与治疗。
1.临床表现人工关节感染的临床表现常是多样化的。
一些人工关节置换术早期急性感染的临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。
少数病人可出现皮肤瘘管或局部有分泌物排出。
早期急性感染的症状多出现于术后3， 4周内。
晚期血源性人工关节感染常发生在成功的人工关节术后数月至数年。
常见的感染源可来自齿部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。
病人可出现数天感染症状，而后发生晚期人工关节感染。
晚期深部感染其临床表现特殊，一般局部急性炎症不明显，常无红、肿、热等表现，体温和白细胞可以不高，但血沉较高，一般可达40〜500mm/h，甚至100mm/h。
人工关节慢性感染属低毒性细菌感染。
一般患者由术后开始即出现关节疼痛。
常有休息时或夜间疼痛。
有时术后早期有伤口愈合不良，浅层感染或术后伤口引流管换除较晚的历史。
病人无全身或局部感染症状。
有时血沉增快。
影像学检査：人工关节早期急性感染X 线片除可见软组织肿胀外，无其他特殊表现。
在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并迅速发展扩大，在假体柄周围骨有明显骨膜反应，应高度怀疑有感染存在。
2.实验室检查对长期疼痛或松动的全髋关节置换的患者，应行血沉及C反应蛋白检验。
当血沉增快，C反应蛋白增髙，而临床表现疑有感染者，应行关节穿刺抽液进行细菌学检查。
穿刺液行常规检查，革兰染色及细菌培养加药敏实验。
应抽取三个标本，如三者均为阴性则可除外感染。
如三者均为阳性则可确定有感染存在。
如何做好一台完美的初次髋关节置换，技巧全在这!
如何做好一台完美的初次髋关节置换，技巧全在这!1人工髋关节置换术精细的术前准备是手术成败的决定因素每台全髋关节置换手术之前至少需要回答以下问题：•该患者具备手术适应证并且排除了禁忌症。
(经得起同行评议)•该患者术前身体状况是否已调整到耐受麻醉和手术风险的状态。
•该患者的手术难以程度(常规与非常规)，以现在的医院设备、技术团队、器械商准备假体种类和配合能力是否有九成以上的把握完成手术，并保证至少八成以上优良率，如果不能，请不要尝试冒险。
•非常规手术对可能出现的并发症和预后有个预判，如果不能获得患者对术后并发症的信任理解，不要尝试挑战高难度。
如何制定手术方案?1.怎么样才是一个接近完美的初次全髋置换?•合适的外展角、前倾角、联合前倾角(防止脱位和延长假体使用寿命)；•正确的旋转中心(将髋臼放入真臼、双下肢基本恢复等长)；•合适的偏心距、保持臀中肌张力(良好步态和远期假体生存率)；•尽可能多保留骨量情况下获得可靠的初始稳定性(促进骨长入及为下次翻修保留骨量)；•在骨性结构改造与软组织松解间取得某种平衡(不能为了恢复长度牺牲过多软组织)。
2.如何设计一个完美的髋关节置换?入路选择，后外?前侧?前外?•术前模板测量，假体安放设计：(可借助模板或CT测量)•髋臼侧：需要多大的臼，是涂层还是金属骨小梁，是否需要加强杯;准备把髋臼放在什么位置?(旋转中心)多大角度?(前倾，外展)，有没有足够的骨量(是否需植骨)；•股骨侧：是否存在明显畸形，需要准备何种假体，是否需要股骨近端截骨、骨重建?2人工髋关节置换术四步曲髋关节术前计划髋臼侧操作股骨侧操作术后影响学评估1.术前评估：如何从一张普通骨盆片中获取足够信息中心边缘角(CE角)：髋臼外上缘到股骨头中心连线与垂线所成之角，正常20°~30°，DDH患者此角变小，反应股骨头旋转中心移位程度，小于20°提示先天性髋臼发育不良。
Sharp角：在骨盆正位片上，双侧泪滴下缘连线与泪滴下缘至髋臼上缘连线的夹角，正常值为33°~38°，此角大于40°提示髋臼发育不良。
骨水泥总结
骨水泥技术任中义骨水泥及其应用技术骨水泥是一种用于填充骨与植入物间隙或骨腔并具有自凝特性的生物材料。
化学名称是聚甲基丙烯酸甲酯(ｐｏlymｅtｈylmethａｃrｙlatｅPMＭA),也称丙烯酸骨水泥。
自从1958年Ｃharney首次应用骨水泥固定股骨假体成功施行全髋关节置换以来,骨水泥己广泛应用于骨科临床,骨水泥固定可保证术后假体的即时稳定,在骨组织-骨水泥-假体界面上无任何微动，允许术后早期负重,疗效肯定。
第一代骨水泥技术假体松动率为２9％-4０%，除了假体设计方面的因素之外,主要是存在于假体和骨质两个界面之间的PMMＡ微粒（直径≥1００ｕm）引起的假体周围骨溶解和骨水泥界面的老化、破裂,最终导致假体的远期无菌性松动,即所谓“骨水泥病”。
采用改进后的第二代骨水泥技术假体松动率为3%(术后3年)，第三代骨水泥技术假体松动率为3%（术后20年)。
非骨水泥固定或称生物固定解决了一些由骨水泥带来的问题,但术后10年的远期随访发现与骨水泥固定相似，同样存在假体周围的骨溶解和松动现象，因此认为,骨水泥身并不是人工关节置换术的薄弱环节,而使用方法不当才是真正的薄弱环节。
本文对骨水泥的发展历史、骨水泥的特点、骨水泥技术、抗生素骨水泥等与临床应用的相关问题作一复习。
PMMＡ于1927年由Hiｌl和Crawｆoｌd发明,19３7年在医学上首先用于口腔科。
1９53年由Habouｓh首先用于髋关节双杯置换术,195８年经过Ｃharnｌey系统的临床与实验研究被骨科医生广泛接受。
一、组成成份常用的五种品牌骨水泥成份比较见文末附表。
骨水泥包括两部分灭菌包装。
第一部分是PMMＡ颗粒粉剂(直径10-1５0um)，含有10%不透Ｘ线的硫酸钡（BaSO4)或氧化锆(ZrＯ2）、1％二甲基甲苯胺（DMPT)引发剂和微量过氧化苯酰(ＢＰ）抑制剂。
第二部分是甲基丙烯酸甲酯单体的液体,含有3％DMPT和减少单体自发聚合的微量BP。
二、理化性质按照骨水泥单体与粉剂混合后的流动性的流动性、渗透性的高低及聚合后每一时相所占时间的不同,可将骨水泥分为高粘性和低粘性两类。
国内关于髋,膝关节置换的现状及发展规划
中国髋、膝关节置换的现状及展望关节置换术历经一个多世纪的发展，已经成为治疗各类中晚期关节疾病的标准手术之一，关节置换能够有效地缓解疼痛，重建关节功能。
目前全世界每年接受髋、膝关节置换手术的患者已超过了100万，而且接受关节置换人数每年都在不断地增长。
我国目前尚无详细的数据，但据估计每年接受关节置换患者数量已在20万左右，特别是近年来，随着我国医疗保险制度的不断完善，越来越多的过去由于经济原因无法接受治疗的中晚期关节疾病患者将有机会接受关节置换治疗。
与此同时，在广大关节外科医生和材料工程技术人员的共同努力下，关节外科领域在假体设计、新材料的应用、手术操作技术以及并发症预防等方面取得长足的进展。
国内许多生产厂商也不断增加投入，研究、开发适合于中国国人特点的关节假体。
同时，越来越多的医院重视关节置换术后患者的随访。
虽然关节置换经过多年的努力，临床效果大大提高，但是一些问题如关节置换术后假体周围感染、磨损碎屑引起的骨溶解导致假体松动、脱位、深静脉血栓形成肺栓塞等问题尚不能完全避免，进而影响关节置换效果，使每年因各种原因导致假体固定失败需要翻修的数量同样也在不断增加，翻修对关节外科医生来说是一个挑战。
本文就关节外科近年来的研究进展和我国关节外科现状及发展趋势做一探讨，以便更好地促进我国关节外科技术总体提高。
一、初次关节置换(一)初次髋关节置换1. 流行病学：据各类假体使用情况初步估计，我国每年接受关节置换患者数量在20万左右，接受髋关节置换的主要原发疾病包括股骨头坏死、髋关节发育不良骨关节炎、创伤性关节炎、股骨颈骨折、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、感染治愈后骨关节炎以及各类髋关节疾病继发骨关节炎(如儿童期Perthes病、股骨头骨骺滑脱)等；在我国股骨头坏死是患者接受全髋关节置换的主要原发疾病之一，而西方国家接受髋关节置换的多是骨关节炎。
2. 初次全髋关节置换负重界面：全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)已经成为最成功的外科手术之一。
最新综述：假体周围感染（PJI）上篇
最新综述：假体周围感染（PJI）上篇导读关节置换术，主要有全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）和全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA），是一项每年改善数百万患者生活质量的成熟手术。
随着手术技术的进步和推广，美国每年 THA 和 TKA 手术量将近 400 万例。
尽管大多数的手术效果让人满意，仍然有少部分患者经历发生概率低但灾难性的并发症，假体周围感染（prosthetic joint infection，PJI）。
临床上制订了一套规范来预防假体周围感染的发生，使其发生率降低至 2%，但是由于基础数量庞大，美国每年仍有 12,000 例 PJI 发生。
假体周围感染（PJI）会导致假体及周围组织感染，由于其诊断困难、难以预测且需要一系列外科介入进行治疗，是关节置换术后严重的并发症。
本文旨在阐述PJI 最新的流行病学调查，疾病诊断，疾病治疗和疾病预防。
流行病学在 2001 年至 2009 年期间，美国全国住院患者样本数据显示，全髋关节置换术后 PJI 的发病率由 1.99% 升至 2.18%，而全膝关节置换术后 PJI 的发病率由 2.05% 升至 2.18%；用于治疗关节置换术后 PJI 的年均住院费用由 3.2 亿美金升高至 5.66 亿美金。
不少研究聚焦于关节置换术后发生 PJI 的内、外危险因素。
可控的内在危险因素包括肥胖、贫血症、营养不良及糖尿病。
不可控的内在因素包括年龄、性别、易感染体质和感染病史。
外在因素包括环境或手术相关因素，如血肿、切口浅表皮肤感染、伤口裂开或伤口引流等。
临床症状PJI 的临床症状变化多样，受到病原菌、宿主免疫反应、发病时间和感染部位等多因素的影响。
50% 至 60% 的 PJI 致病菌为金色葡萄球菌（S. aureus）和凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci）。
不同活动时假体微动对生物型股骨假体周围组织液流动性的有限元分析
不同活动时假体微动对生物型股骨假体周围组织液流动性的有限元分析魏宏达;金乾坤【摘要】目的探讨加压和深蹲活动时生物型股骨假体周围组织液的力学性能.方法应用Mimics建模软件构建包括肉芽组织、松质骨和组织液在内的股骨近端和髋关节假体有限元模型,模拟加压和深蹲两种活动姿态,分析组织液在不同活动时的流动性能.结果研究证实加压活动时,组织液出现低速流动,主要分布区域位于假体后内侧肉芽组织和假体远端松质骨区域.深蹲活动时组织液流动速度较快,主要分布于假体后内侧肉芽组织内和假体周围广泛松质骨区域.结论组织液在深蹲活动时在假体周围广泛流动且速度较快,不利于假体周围骨痂生成且易造成骨质吸收,是造成全髋关节术后假体松动的可能因素.%Objective To explore the biomechanical effect of micromotion-induced fluid around biological prosthesis in different posture with finite element analysis. Methods Finite element model including cortical bone,trabecular bone,granulation tissue,fluid and prosthesis were established with Mimics software. Fluid condition was evaluated in compression and deep knee bend. Results In compression action,tissue fluid flow at a low speed,the main distribution area was located in the medial granulation tissue and distal cancellous bone area around the implant prosthesis. Under the deep knee bend motion,the flow rate of the tissue fluid was relatively fast,mainly distributed in the medial granulation tissue and the wide cancellous bone area around the prosthesis. Conclusions In deep knee bend posture,the tissue fluid flow is fast and widely around the prosthesis,is not conducive to callus formationand likely to cause bone absorption around prosthesis,which is a possible factor of prosthesis failure in early stage of total hip arthroplasty.【期刊名称】《浙江临床医学》【年(卷),期】2018(020)011【总页数】3页(P1767-1769)【关键词】髋关节置换;假体松动;有限元技术【作者】魏宏达;金乾坤【作者单位】324000 浙江省衢州市人民医院;324000 浙江省衢州市人民医院【正文语种】中文假体无菌性松动是全髋关节置换术主要并发症，严重影响患者康复信心，明显增加患者及家庭的经济和精神负担［1］。
人工髋关节置换术后松动的影像学评估
人工髋关节置换术后松动的影像学评估人工髋关节置换术后松动的影像学评估人工髋关节置换术（THA）疗效的确切性及可预期性，使更多的髋关节疾病患者乐于接受。
人工关节长期使用最终导致的无菌性松动是THA失败的最主要原因。
通过放射学检查，观察分析假体松动的表现与过程，对人工关节松动的及时临床处理及预防均非常重要。
一、髋关节放射学观察分区1、Gruen的股骨分区及Delee＆Charnley的髋臼分区：为方便对THA术后假体松动放射X 线观察分析，一般采用Gruen的股骨分区及Delee＆Charnley的髋臼分区，以此来判定假体的移位及放射学上透亮带的范围和程度。
Gruen等[1]经研究将近端股骨分为7个区，内侧与外侧各3个区，柄尖端1个区（图1）。
Delee和Charnley[2]将髋臼分为三个区。
以股骨头中心点为中心，作水平和垂直线，即将髋臼分为上(Ⅰ）、内（Ⅱ）及下（Ⅲ）三个分区（图2）。
2、垂直距离及水平距离：Nunn等[4]提出了髋臼迁移的测量方法。
在骨盆正位片上经每侧骨盆的泪珠连线向髋臼的中心点画一垂直线，测量其距离，为垂直移位。
泪点到此线的垂直距离为髋臼的水平移位（图3）。
用此方法的前提是：股骨头与髋臼匹配较好，股骨头在X 线片上呈圆形，不考虑聚乙烯磨损。
因为X线片的标准度、骨盆的倾斜等影响因素，此方法的误差约为3mm，所以把髋臼的迁移标准定为5mm。
图1 Gruen分区图2Delee＆Charnley髋臼分区图3 垂直及水平距离3、外展角:在骨盆正位上通过两侧泪滴最低点，做连线为水平线，髋臼杯开口上下缘连线与水平线所形成的锐角即为髋臼杯外展角。
经研究表明髋臼杯外展角为45-55°时对对髋关节的活动度和稳定性来说是最合适，在此范围内髋臼杯对股骨头的覆盖较好与股骨头的表面接触较多，因此应力分布均匀，关节稳定。
如大于55°人工股骨头易向后上方脱位4、前倾角:(1)在髋关节正位片检测：在正位片上髋臼开口投照后应是椭圆的（前倾角为0°时是一直线）在椭圆长轴（D）的1/5处标记M点。
关节置换术后假体周围粒子与假体松动的研究进展
生 的重 要原 因之一 。
ｐ ｒ ｃｅ ｎｏ ｔｏ ｌｓ ａ ｄ ｏ ｔｏ ｌｓ ｆｎ ｔ ｎ ｍｅ ｈ ｎ ｓ ａ ｄ ｔｅ ｉｆ ｅ ｃ ａ ｔｒ． ａｔ ｌｓｏ ｓｅ ｂ ａｔ ｎ ｓｅ ｃａ ｔ ｕ ｃｉ ｃ ａ ｉｍ ｎ ｈ ｎ ｕ ｎ ｅｆｃｏｓ ｉ ｏ ｌ
【 ｙｗｏ ｄ 】 ａ ａｔ ｌｓ Ａ ｉｃａ ｊｉｔＡ ｅｔｃｌ ｓｎｎ ； ｔｏ ｓ Ｋｅ ｒ ｓ Ｗｅ ｒ ｒｃｅ； ｒ ｆ ｉｌｏｎ； ｓｐｏ ｏｅ ｉｇ Ｏｓ ｌ ｉ ｐ ｉ ｔｉ ｏ ｅｙ ｓ
ｅ ｆ ｙ ｋｎｓａｄｉ ｔ ｉｕ ａｅｕ ｃ ｖｔｎｏ ｏｔ ｃ ｓ ａｄｉ ｉ ｔｎｏ ｅｂ ｓ Ｔ ｅｆ Ｕ ｆ ｕｒ （ｅｅｒ ｔ ｏ ｃｔ ｉ ｎ ｅｓ ｌｎｏｓ ｔ ａｏ ｆ ｓ ｏｌ ｔ ｎ ｈ ｉｏ ｓ ６ｌ ｔ ｈ ｃ￣ｏ ｃｒ ｎ ，ｓ ｃ ｉ ｙ ｏ ｅ ｎｈ ｍ ｔ ａ ｉ ｉ ｅ ａ ｎ ｂｉ ｔ ａ ． ｏ ｅ ｒ ａ ｈｓ
损 颗粒 可 以刺激 巨噬细 胞 等 多种细 胞产 生 各种 不 同 的细胞 因子 ， 时活化 破 骨细 胞和 抑制 成 骨细 胞 。 同 目前研 究 的热
点 是研 究磨 损颗 粒 引起 骨溶 解 过程 中的信 号传 导通 路 ，而 治疗 和 预防磨 损 颗粒 引起 的人 工 关节 松 动方 面仍 然 处 于
人工关节后期无菌性松动的研究进展
磨损颗粒的产生和扩散 、 界面膜组织 的形成、 破骨细胞 的激 活
和骨溶解 、 应力遮挡及对金属微粒 的致敏 ， 现综述如下。
骨折内固定患者 的内固定物周 围瘢 痕组织 ， 以及 通过 动物实 验认为 ： 松动人工髋关 节周 围的界膜组 织主要 含大量 的组织 细胞和聚乙烯微粒 ， 而骨折 内固定物周 围 的瘢 痕组织 主要 为 纤维成分 ， 无聚 乙烯 微粒 。松动关 节周 围界 膜组织 中 的 Ｉｉ Ｆ 浓度明显高于骨折 内固定物周 围的瘢痕组织 （ Ｐ＜０ ｏ ） ．１ 。动 物实验发现 ， 实验侧模拟假体周 围有一 层充满 组织 细胞 的纤 维结缔组织界膜， 并有明显骨 吸收和骨溶解现象 ， 而对照 侧无 明显纤维结缔组织 界膜 ， 也无骨破坏现象 。
会在关节有效关节腔 内随关节液扩散到远离关节 的部位 。所 以某个部位产生 的颗粒可达到其他部位引起骨溶解 。关节置
换术破坏 了原来 的关节囊 ， 产生 了与关节囊相同的潜在腔隙 ， 包括未完全封 闭的假体． 骨界面 。当人工关节 活动 时 ， 关节 腔
内的压力发生改变 ， 关节液可 以进入这些潜在腔隙 ， 而主要 产 生于负重 摩擦 面 的微粒 则通 过 这一途 径 到达 假体． 界面 。 骨
｝ 。但 ｆｅ Ｌ 发现聚乙烯微粒直径约 ２ ４ ￡ ｍ ｌ 等 ３ ｅ Ｊ ～ ｍ× ～１ ￡ 。 ８ ３｝ ｍ
王友等Ｌ 通过对假体周 围纤维膜组织偏光镜观察 发现除有大 ４ Ｊ
量纤维增生 、 炎性细胞浸 润、 毛细血管增 殖及灶性 出血外 ， 纤
３ 破 骨细胞 （ Ｃ） Ｏ 的激活 和骨 溶解
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６ ・（ ３８ ８ 总 ８）
中医正骨 ２０ ５月 第 １ Ｏ７年 ９卷第 ５期
髋关节置换后假体无菌性松动机制研究
ＴＭＰ２ ， ｌ ＿）这些酶可使细胞外基质降解和假体周 围结缔组 织改建 ， 可能造成假体周围组织力学 强度下降 、 植人物松 动和植人物周 围骨质溶解 。有研 究＿发现强力 霉素可 以 ７
抑制 ＭＭＰ， 因此有可 能抑制 假体周 围 的骨溶解 ， 以预防 假体松动发生 。
刺激因子 （ Ｃ Ｆ 存在 条件 下， Ｎ Ｍ－ Ｓ ） Ｔ ａ能诱导 关节成 形 术后 的巨噬细胞分化为破 骨细胞 ， 还可以与 Ｉ １ Ｉ ａ协 同作 『 用促进 骨吸 收 。这 一 过 程 与 核 因 子一Ｂ受 体 活 化 因 子 ｘ （ Ａ Ｋ） Ｒ Ｎ ／核因子一Ｂ受体活化 因子 配体 （ Ａ ＫＬ 信 号 Ｊ ｃ Ｒ Ｎ ）
因， 也是导 致关节 翻修的重要原因。
１４ 界 面 微 动 ．
临床上所指 的微动指 发生 在假体一 骨或骨水 泥一 骨界 面的活动 ， 多与假 体松动 有直接关 系 。Ｓ ｂｌ ｏ ａｅ等在一 个 ｌ 能产生 ５０． ０ｐ ｍ范围内微动 的装置上对多孔表面假体的骨
细胞 到达炎症部位 。磨损颗粒 的大小在排异反应 中起 着 关键 的作用 。其中直径为 ０２ ． ｍ 的颗粒 最具有生 ． ～Ｏ ７ ｍ 物反应性ｌ 。Ｓｂ ｋ ａ 等 研 究证 明 ， 巨噬 细胞 集落 ＿ ３ ａｏ ｂｒ 在
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１２ ２ ・
国 量 堂 查
ｏ 年３ 第 ２ 卷 ７ 月 ８
第 ２ Ｉｔ ｒ ｏ ， ｒｈ２， ０７ Ｖ １ ２ ， ｏ２ 期 ｎ Ｊ ｔ ｐ Ｍａ ５ ２０ ， ｏ． ８ Ｎ ． Ｏ ｈ ｃ
髋关节置换后假体无 菌 松动机制研究
吴 荣寰
摘要
林 向 进
关节假体周围感染诊治规范
关节假体周围感染诊治规范福建医科大学附属第一医院方心俞一、背景髋关节置换术和膝关节置换术是已被实践证明是一种成功的手术，10年后随访存活率超过95%。
随着手术例数的不断增加，关节置换术的并发症问题也逐渐凸显，其中关节假体周围感染（PJI）这一灾难性并发症不断困扰着临床医生。
由于PJI诊断困难、治疗复杂，常需要多次手术和长期抗感染治疗，给患者、家庭和社会带来严重的心理、生理和经济负担，也给医务人员和医疗机构带来巨大的挑战。
最新的文献显示，人工髋关节感染二期翻修术后，1年死亡率为4.22%，5年死亡率高达21.12%。
经国民真实寿命表矫正后，PJI患者的死亡风险增加了3倍左右。
各国的卫生健康组织已发布和更新了多项指南,用于指导医院和医护人员如何减少感染的发生率，关节外科医护人员则作了更严苛的要求和努力，但初次全髋关节置换术后感染发生率仍可达0.5%-1%，人工髋关节翻修术后PJI发生率更高达3%-5%。
因此，对PJI的定义、病因、危险因素、预防、诊断和治疗方法有一个全面的了解，将有助于医生做出准确的诊断和最佳的治疗选择。
二、定义目前对PJI尚无明确的定义，不同的组织或学会提出了各自的定义或标准。
欧洲骨与关节感染学会提出的定义在欧洲地区使用较为广泛，美国肌肉骨骼感染学会提出的MSIS定义在美国、中国及其他地区发表的文献中使用得更多。
随着对PJI认识和研究的深入，MSIS的定义也几经更迭，引用和应用最多的是2013年国际共识会议（ICM）发表的版本，该定义是一个分类诊断标准，包括了主要标准和次要标准。
存在主要标准中的一条或次要标准中的三条即可诊断PJI。
主要标准：①、存在与假体相同的窦道；②、受累人工关节的2处假体周围组织或关节液标本中分离出同一病原体。
次要标准：①、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）水平升高；②、关节液白细胞计数升高或白细胞酯酶试验阳性（+++）；③、关节液中性粒细胞百分比升高；④、假体周围组织病理学结果呈阳性；⑤、单次细菌培养阳性。
细胞因子与人工髋关节无菌性松动
比较 多 种 假 体 磨 损 微 粒 的 细 胞 毒 性 与 它 们 刺 激 骨 吸 收 的 相 互 关 系 。并 证 实 Ｉ 一 Ｉ ６活 性 水 平 在假 体 置 换 失 败 股 骨 部 分 周 围界 面 上 要 比没 有 股 骨 溶解 的 界 面 显 著 增高 ， 且大量Ｉ 一 而 Ｉ ６激 活 的 巨 噬 细 胞 或 细 胞 和 血 管 内 皮 细胞 出现在失 败的置 换假 体界 面上 ［， ４ 明确 Ｉ ． ］ Ｉ ６是
疫系统 和单核 巨噬细胞 系统 的细胞 的生长 和分 化 ， 介
导 骨 和 介 质 组 织 生 长 、 塑 ， 细 胞 因 子 的 认 识 ， 助 重 对 有
缔 组 织 细 胞分 裂 原 ， 由各 类 型 细胞 产 生 ， 巨 噬 细 胞 和 如
成骨 细胞 ，Ｄ Ｐ ＧＦ 在 不 同 浓 度 和 条 件 下 被 证 实 可 引 起 骨 吸 收或 骨形 成 ， 然Ｐ 虽 ＤＧＦ 最 终 的 影 响 尚 未 被 理 解 ，
于 进 一 步 了解 ＡＬ ＴＨＲ。假 体 周 围 植 入 床 正 常 骨 代 谢
是骨细胞 分解 和合成 组成 ， 于动 态平 衡 ， 分 解 、 处 当 吸
但 Ｐ ＧＦ能 刺 激 骨 吸 收 明确 口 ］ Ｄ “。 Ｉ ｒ ｎ ｋ４等 在 置 换 失 败 假 体 界 面 获 得 的 膜 性 组 ａｃ ［ ｉ 织用 标 记 的ｍ— ＲＮＡ 探 针 ， 现 吞 噬 细 胞 和 成 纤 维 细 发 胞 表 达 的Ｐ ＤＧＦ ＢｍＲＮＡ 复 合 物 ， 正 常 成 纤 维 细 胞 — 而 不表 达 Ｐ ＤＧＦ Ｂ， 为 Ｐ ＧＦ Ｂ 在 成 纤 维 细 胞 膜 上 — 认 Ｄ — Ｐ ＤＧＦ Ｂ — ｍＲＮＡ 阳 性 表 达 暗 示 成 纤 维 细 胞 已 被 激 活 。 可 证 实 的是 Ｐ ＧＦ是 骨 吸收 因子 。 Ｄ Ｍ— Ｓ 巨 噬 细 胞 Ｍ — Ｆ 也 叫ＣＳ 一 Ｃ Ｆ ＣＳ Ｆ １族 因 子 ， Ｍ— Ｓ 是 由 问 质 细 胞 如 成 纤 维 细 胞 、 皮 细 胞 、 噬 Ｃ Ｆ 内 巨 细 胞 合 成 。 期 资 料显 示 Ｍ— Ｓ 在 破 骨 机 制 起 着 极 重 近 Ｃ Ｆ
人工全髋关节翻修的思考和处理策略
病灶清除 抗生素骨水泥旷置 重新植入假体
去除细菌生物膜
清除病灶区域 的细菌生物膜 杀灭残余的 细菌生物膜 无细菌生物膜
整体感染
部分感染
旷置
术后
三、骨缺损
骨缺损的影像学评价
臼杯向上方移动——髋臼顶部骨缺损
臼杯向内上方移动——前柱骨缺损
臼杯向外上方移动——后柱骨缺损
Kohler’s 线中断——内侧壁缺损
劈开股骨对股骨假体稳定性的影响
保留骨膜、捆扎结实、不用高速锯、假体柄 长于劈开段
术中下肢不等长的预防和处理
术前根据X线片和模板测量 寻找真臼 选择何时假体
翻修术中非骨水泥假体柄 的初始稳定性的获得
无级递增型假体柄能够 控制假体下沉，如果有 下沉则越下沉越稳定
有领假体可以预防假体 下沉而获得纵向的稳定 ，但代价是旋转不稳定
图像融合技术-核医学的代谢或功能影像与数字透视
摄影术、CT及MRI的解剖学形态影像进行融合
CT冠状位图像
SPECT冠状位图像
SPECT- CT融 合图像（二维）
术中如何判定感染的存在？
术前细菌培养阴性，术 中炎性组织冰冻切片的意 义大不大？ 如何鉴别囊内还是关节 界面的感染？ 带假体生存
目
疼痛 髋
翻修的原则
使肢体等长
平衡肌群（尤其是外展肌） 恢复关节稳定性
恢复假体稳定性
二、松动与感染
无菌性松动
骨溶解是导致假体松动的主要原因
生物学因素
机械因素
骨水泥型股骨柄假体松动
假体与骨水泥之间
骨水泥与骨之间
混合松动
生物固定型假体股骨柄松动
完全松动
不完全松动
没有松动但必需翻修
浅谈人工全髋关节置换术后松动原因及改进措施
浅谈人工全髋关节置换术后松动原因及改进措施人工关节置换术是治疗晚期类风湿关节炎关节有严重破坏且疗效良好的手术。
其中髋、膝关节是置换最多的关节。
该手术对减轻类风湿关节炎的关节疼痛、纠正畸形、改善关节的功能障碍及日常生活的能力有明显的疗效。
然而在目前的全髋人工关节中,现有的非骨水泥固定假体仍存在相对较高的无菌性松动率,使其临床应用受到了一定的限制。
因此本文就人工全髋关节置换术后松动的原因进行分析,并提出了对髓关节中空多孔假体植入的改进措施,以使达到假体远期骨结合。
标签：人工全髋关节;置换;松动;改进人们从19世纪中叶就开始了人工关节置换的探索,目的是缓解疼痛、矫正畸形、重建一个稳定的关节,并恢复和改善关节的运动功能。
20世纪40年代起,人工关节的研究得到迅速发展,20世纪60年代,英国John Charnley使人工关节置换进入新的纪元,目前,随着人工关节技术的发展,人工关节置换技术已经普及并广泛应用,多数学者都认识到,在手术适应症正确的前提下,关节置换手术是一种可靠的治疗手段。
其中全髋关节是置换最多的关节。
该手术对减轻类风湿关节炎的关节疼痛、纠正畸形、改善关节的功能障碍及日常生活的能力有明显的疗效。
然而在目前的全髋人工关节中,现有的非骨水泥固定假体仍存在相对较高的无菌性松动率,使其临床应用受到了一定的限制。
许多研究发现,大部分多孔表面假体的骨长入范围及程度均未能达到理想的要求,骨合率仅仅为6%一20%。
因此提高假体表面骨组织长入,增加假体与周围骨床的结合力和范围,从而避免松动以使其获得长期稳定,成为近年来非骨水泥固定人工关节的研究焦点和生物固定人工关节假体迫切需要解决的关键问题。
1人工全髋关节置换术后松动原因引起人工髋关节假体远期松动的原因除了外科技术和固定方法外,最主要的是假体周围发生骨丢失和骨溶解,而造成假体周围骨丢失和骨溶解的主要因素包括以下两个方面:生物性因素、生物力学因素。
1.1生物力学因素分析松动的生物力学机制,应考虑作用于假体界面的应力、假体界面结合强度以及应力遮挡(stress shielding)或局限性应力集中等诸因素。
人工髋关节置换术后假体无菌性松动的原因及处理
人工髋关节置换术后假体无菌性松动的原因及处理韦赤勇;杨有猛【摘要】目的:探讨人工髋关节置换术(THR)后假体无菌性松动的原因及处理方法.方法:对13例(18髋)THR术后假体无菌性松动患者的临床资料进行回顾性分析,手术取出假体进行观察,重新置入髋臼及股骨头假体.结果:本组假体无菌性松动发生在人工髋关节置入术后3年10个月至18年6个月;骨水泥型10髋、非骨水泥型8髋;假体柄松动10髋,其中Ⅲ型松动6髋,Ⅳ型松动4髋,假体臼松动8髋,其中Ⅱ型松动1髋,Ⅲ型松动4髋,Ⅳ型松动3髋;手术取出的10例骨水泥型假体均呈现出不同程度的多区域抛光现象和界膜形成,8型非骨水泥型假体表层钴铬小珠脱落,重新置入髋臼及股骨头假体后疗效满意.结论:THR术后假体无菌性松动受多种因素影响,翻修手术时应彻底清除骨水泥、界膜,植入组织相容性良好的假体,使宿主骨和假体界面形成牢固结合,以降低假体植入后的松动率.【期刊名称】《广西医科大学学报》【年(卷),期】2014(031)003【总页数】2页(P503-504)【关键词】人工髋关节置换术;髋臼假体;假体无菌性松动【作者】韦赤勇;杨有猛【作者单位】广西贵港市中医医院贵港 537100;广西贵港市中西医结合骨科医院贵港 537100【正文语种】中文【中图分类】R681.6人工髋关节置换术（THR）是治疗髋关节骨关节炎、类风湿性关节炎、股骨头缺血坏死、髋关节创伤、髋关节结核及肿瘤等疾病的主要手术方法［1］，其疗效的确切性使越来越多的髋关节疾病的患者乐意接受THR。
但THR术后假体无菌性松动，一直是困扰骨科医师和患者的一大难题，既是造成THR术后失败的主要原因，又是导致髋关节翻修的主要因素。
我院骨科2008年1月至2012年12月共收治THR术后假体无菌性松动13例（18髋），现结合其临床资料分析假体无菌性松动的原因及处理方法。
1 资料与方法1.1 一般资料：本组患者13例（18髋）中，男8例，女5例；年龄46～72岁，平均（62.5±3.5）岁；左侧11髋，右侧7髋。
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随访结果有关 ， 目前 的随访资料大都是 ＴＨ 术后 中 因为 Ａ 短期病例 ， 大多 由早 中期 的数据 从理 论上 推断假 体 的 长 期临床结局 ， 而不是 依据 客观 的骨 密度测 量和 长期 临床
观察得 出的结论Ｅ 。这 可能会影 响 对 临床结局 的判断 ， 需要进一步跟踪 随访 。
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维普资讯
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４ ・ ８
国 际骨 科 学 杂 志 ２ ０ ０ ６年 １ 月 第 ２ 卷 ７
第 １ 期 Ｉｔ ） ｈ ｐ Ｊｎ ａｙ２ ， ０ ６ ｎ ｒ ｏ ， ａ ｕｒ ５ ２ ０ ，Ｖｏ．２ ， ． Ｊ（ ｔ １ ７ Ｎｏ １
松动 、 大转子骨折 、 经 股骨骨溶解 、 臼骨溶解 （ 髋 面积＞ １５ ．
参 考 文 献
ｉ ｒｃ ａｉ Ｔ ｓｒＮｓＣ。 ｄ ａ ｓＧ，ｅ １ ｔｒｐａｔ ，２０ ￣１（ ） Ｋａａｈ ｌｓＴ， ￣ｔ ｏ Ｆ ｒｉ ｏ ａ ｍｉ ｔａ．ＪＡｒｈｏ ｌ ｙ ０４ ９４ ｓ
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临床意义。
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ｃ ）翻修率等方 面均无统计 学差别 ， 为 Ｔ 、 故认 ＨＡ 术后 没有什么并发症与应力遮挡效应 有明显 的相关性 。Ｂ ｇ ｕ— ｂｅ ｅ 等 对术后 ２ 有 明显 应力遮 挡 病人 随访 １ ， 年 Ｏ年 发 现在大腿疼痛 、 行走功能 、 病人 满意度方 面与无应 力遮挡
组没有 差别 。Ｋ ｒｃａｏ 等［ 研究 认 为 ， 骨对 非 生理 ａａｈ ｌ ｓ １ ｉ ］ 股 性应力负荷改变可 以进 行适应 性重 建 ， 骨密 度可 以在术 后逐渐恢复 ， 因此应 力遮挡 效应 的临 床结局 可能 被 以前 的文献 夸 大了 。Ｓ ｈ 等［］ １３髋 ＴＨ 术后 病 人平 ｉ ａ ２对 ２ ｎ ： ； Ａ 均随访 ６ ５年 ， 然 股骨 近 端 应 力 遮 挡 的 发 生 率 高 达 ． 虽 ８ ， 只有 ２ ２ 但 例病人 有股骨皮 质骨 吸收 ， 而且 病 人对 临 床效果均表示满 意 ， 因此认 为应 力遮 挡可能 没有 重要 的
Ｍ Ｓ ｈ Ｒ，Ｐ ｔ ｃ ｍｉ ｉ ｏ ＲＰ，Ｋｒ ｓ Ａ，ｅ １ Ａｒｈ Ｏｒｈ ｐ＂ ａｌ ｔ ｅ ￣ ｔａ． ｃ ｔ ｏ Ｅ Ｌ ｍ ｕ ｇ ０ ５ ２ ｒ ｒ Ｓ ｒ ，２ ０ ￣１ ５ （ ） ２ １２ ７ ５ ：９ ９
有 关应力遮挡的病人 是否一定 引起 明显的临床不适 症状 ， 目前存在争议 。有作 者认 为这 可 能与缺 乏 长期 的