咯血的鉴别与处理要点

治疗目的和措施
1、 防止大咯血造成窒息：
（有报道单纯因窒息死亡者占42.9%。无论咯血量多少均 可发生窒息，病人情绪高度紧张或年老体弱或肺功能低下 者危险性增加，甚至几口血也会引起窒息。）
咳嗽是最有效的办法，鼓励病人咳嗽； 体位引流；出血量较多时，头低脚高位；出 现肺不张或进行性局限性肺气肿时，纤支镜 检查并清除血块；吸引器，气管插管准备在 床边。
诊断和鉴别诊断
鉴别诊断的要点： • 判断是否为真正的咯血； • 明确出血原因及部位； • 注意咯血量及有无大咯血的倾向； • 如为大咯血，是否需要栓塞及外科治疗； • 病人凝血机制有无异常； • 有无其他并发症的存在；
诊断和鉴别诊断
•鉴别诊断：咯血必须与呕血及由鼻腔、口腔或 鼻咽部出血相鉴别。
诊断和鉴别诊断
病 因
咯血的来源可能可能是肺循环
或支气管循环，通常来自支气管
循环，可产生于毛细血管、小血 管（通常为动脉）或大血管。
病 因
（1）支气管肺疾病：以急性或慢性支气 管炎、肺结核、支气管扩张、原发性肺癌、 肺炎、肺脓肿、肺梗塞最为多见；另外尚有 真菌病、肺囊肿、肺吸虫病、良性支气管瘤、 支气管内结石、恶性肿瘤肺转移、支气管内 特异性潰疡、特发性含铁血黄素沉着症、 Goodpasture’s syndrom。
咯血的鉴别与处理
浙江大学医学院附属第一医院Baidu Nhomakorabea吸科 王雪芬
定 义
咯血（Hemoptysis） 指喉部以下的呼吸器官出血，
经咳嗽动作从口腔排出血液。
咯血机制
• • • • • • 1、血管壁通透性增加 2、血管壁侵蚀、破裂 3、病变引起血管瘤破裂 4、肺血管内压力增加 5、止、凝血机制障碍 6、机械损伤
炎）；药物治疗者（肝素、尿激酶、链激
酶等）；外伤（刺伤、挫伤、肋骨骨折、
枪弹伤、医疗操作）。
病 因
（4）特发性咯血：10%~20%的咯血者，
经 X 线、造影、痰等检查未发现咯血的原发
疾病。可多次发作，经长期随访也无肯定病
灶发现，可能与非特异性支气管炎症有关。
诊断和鉴别诊断
咯血，特别是反复或大量咯血，是
一种令人恐惧而可能造成死亡的现象，
需要迅速确定出血的原因、数量和准确 的部位。
诊断和鉴别诊断
诊断：病史+临床表现+实验室检查
1、伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体 病、流行性出血热、肺癌； 2、伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺癌； 3、伴呛咳：肺癌、支原体肺炎； 4、黄疸：钩体病、大叶性肺炎、肺梗塞； 5、伴皮肤粘膜出血：钩体病、流出、血液 病、结缔组织病；
治疗目的和措施
4. 解除病人的恐惧和焦虑：对于医护
人员，特别是对于病人来说，最难办到。应 避免使用镇静剂和安定药，绝对必要时可给 予氯丙嗪（ 10 — 25mg，q6-8h）或氯哌丁苯， 禁用麻醉剂。富有同情心而能消除疑虑的医
生始终在场，通常是最好的镇静剂。
谢 谢 了
治疗目的和措施
2. 防止失血过多，止血治疗：
（单纯因出血性休克死亡者占 35. 7% 。咯血最重要的致死 原因是出血的速度，如48小时内咯血600ml以上，病死率为 37%；16小时>600ml者 ，病死率为75% 。）
• •
肺内出血常自发停止； 药物：
一般止血药：垂体后叶素 / 止血芳酸 / 止血敏 / 立 止血/安络血/维生素K3； 血管扩张药：阿托品/654-2/普鲁卡因/心痛定/硝 酸甘油/氯丙嗪；鱼精蛋白；西米替丁；
口腔、咽部出血易观察到局部出血灶，
鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下 方发现出血灶，诊断较易。鼻腔后部出血量 较多，可误诊为咯血；用鼻咽镜检查可见血 液从后鼻孔沿咽壁往下流，即可确诊。
病 例
例1 • 男性，42岁； • 心内科； • 急性下壁心梗； • 急性坏死性胰腺炎； • 咯血，鲜红色； 例2 • 男性，65岁； • 胸外科； • 咯血，鲜红色； • 白天胃管引流液 1400ml，咖啡色； • 鼻腔已填塞；
病 因
（ 2 ）心血管疾病：二尖瓣狭窄、
左心衰竭、原发性肺动脉高压、肺动静
脉瘘、心房粘液瘤、纤维性纵膈炎伴肺 静脉阻塞、主动脉瘤潰破入肺实质。
病 因
（3）其它：血液病（血小板减少症、
白血病、血友病）；DIC；急性传染病（肺
出血型钩体病、流行性出血热）；子宫内
膜 异 位症 ； 结缔 组 织病 （ 结节 性多动 脉
病 例
例3 • 男性，43岁； • 呼吸科； • 有肺结核及肝硬化病史；
例4 • 女性，44岁； • 呼吸科； • 咳嗽2周，咯血3天。 （胸片示两上肺陈旧性病灶）； （最近一天量达100毫升）； • 咯血，鲜红色； • 2周前进食（吃鱼）时 呛咳，并咳出鱼刺一枚； • 2天前曾经有咯血后休克 史； • 行纤支镜检查；
治疗目的和措施
• 激素疗法；
• •
输血：大血管出血时应早期输血，不要 害怕会引起重新出血或出血加重； 手术：经支气管或肋间动脉行导管插入 术以明胶海绵栓塞；肺切除或结扎出血 的血管。
治疗目的和措施
3. 防止结核播散和感染扩散：如疑肺 结核是出血的原因，应即开始至少两种有 效药物的治疗；如有细菌或真菌感染，则 选用抗生素或抗真菌药物。