咯血的诊断与鉴别诊断曹
咯血的鉴别诊断和治疗
咯血的鉴别诊断和治疗咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出。
其病因繁多,可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起。
按病因可分为:感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、肺损伤和物理因素等。
如从发生频率高低来看,最常见的病因依次为:支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。
此外,虽经详细检查,仍有20%的咯血者病因始终难以明确。
询问病史时应详细了解:1. 咯血发生的急缓,咯血量、性状,有无咳痰,是初次还是多次,咯血前有无喉痒等。
2. 伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等,以及与月经的关系等。
体格检查观察咯血的量、性质和颜色;病人的一般状态,特别是血压、脉搏、呼吸和心率;神志,皮肤颜色,有无贫血、出血点、皮下结节和杵壮指(趾),淋巴结大小;肺内呼吸音变化,有无罗音、心脏杂音、心律,肝脾大小,有无下肢水肿等。
实验室检查及其他特殊检查1. 三大常规:血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化,白细胞计数及分类,血小板计数,尿检中有无红、白细胞,大便有无潜血等。
2. 凝血功能:出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。
3. 痰液检查:痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培养。
4. X线检查:胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。
5. 纤维支气管镜检查:找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。
6. 支气管动脉造影:如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。
7. 肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。
8. 其他:超声心动图,骨髓检查,免疫系统检查等。
诊断及鉴别诊断1. 应注意与呕血相鉴别2. 咯血量的确定小量咯血:24小时咯血100 ml。
中量咯血:24小时咯血100 ~500 ml。
大量咯血:24小时咯血500 ml(或一次咯血100 ml)即为大咯血。
一图读懂：咯血的诊断和处理
一图读懂：咯血的诊断和处理咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。
但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。
从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。
对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。
尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。
在美国以病毒性、菌性支气管炎为主。
急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。
全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。
以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。
（咯血的诊治流程，点击查看大图）咯血的诊断和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。
如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。
病史及体格检查1. 咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。
临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。
女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。
2. 咯血量咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。
患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。
大咯血是指 24 h 咯血量超过 200～600 ml。
大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。
3. 现病史临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。
患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。
同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。
4. 既往史既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。
咯血讲义诊断与鉴别诊断ppt课件
病因与发病机制 空洞鉴别
结 核 性 空 洞 影 像 学 部位 数目 洞壁 上叶尖段及下叶背段 单发或多发 肺 脓 肿 肺 癌
上叶后段、下叶背段及 可发生任何部位 各基底段
单发多见，少数多见
单发
薄壁或厚壁多为2-3cm， 厚壁，内壁不规则， 厚 壁 ， 内 壁 不 规 则 ， 呈结节状，多无液面 内壁光滑，偶液平 明显液面
咯血的诊断与鉴别诊断
一、定义：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯 出称为咯血 少量咯血仅表现为痰中带血或24小时小于100ml。 大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息 死亡。 二、大咯血：1次咯血量大于 100ml；24小时内大于500ml； 三、中量咯血：24小时内100-50ml
3
咯血与呕血
呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于 食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他 检查进行鉴别：
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咯血与呕血的鉴别（1） 咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式咯出 呕出 出血颜色鲜红 暗红，棕褐色咖啡渣 有时呈鲜红色
1
大咯血 • • • • • 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；
咯血窒息的原因：
大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛
咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别
• 鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 • 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； • 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时 由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，睡眠时不自觉坠 入气道而在清晨咳出。 • 首先排除鼻咽部的异常。
咯血的诊断与鉴别诊断PPT医学课件
食物残渣、胃液
酸性
有，可为柏油样便，呕血停 止后仍持续数日 无痰
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肺的双重供血
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病因
• 肺原性疾病 • 支气管疾病 • 心肺血管疾病 • 全身性疾病和其他原因
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肺原性疾病
• 肺结核 • 肺脓肿 • 恶性肿瘤的肺
转移
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肺结核伴有咯血的临床特点
• 青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带 血，少数可以发生大咯血；
• 痰中较容易找到抗酸杆菌。
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支气管肺癌
• 中老年多见，特点是间断或持续痰中带血， 除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；
• 如果某患者病程较长，且反复大咯血，一 般不予考虑支气管肺癌；
• 许多病人有吸烟史 • 影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。
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主支气管癌
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咯血的诊断与鉴别诊断
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主要内容
• 咯血与大咯血 • 咯血常见的病因及其临床特点 • 咯血的诊断处理程序 • 大咯血的处理
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咯血与大咯血 喉
• 咯血 （hemoptysis）： 指喉部以下呼吸道 出血，经口腔咯出 的症状；
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咯血量的估计
小量咯血：<100ml/24h 中等量咯血：100~500ml/24h 大咯血：>500ml/24h或一次咯
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内科病史
• 病史有助于明确病因 • 反复咯血需要追问肺源性和心源性疾病史； • 吸烟史和年龄很重要
咯血的评估
咯血的评估
咯血是指病人从呼吸道咳出血液的症状，一般为鲜红色、带泡沫或血块，但也可能为暗红色或咖啡色。
咯血可能是一种病症，也可能是某种疾病的症状之一。
对于咯血的评估应该包括以下几个方面。
首先，对于病史的询问是评估咯血病人的重要环节之一。
医生应了解病人的年龄、性别、既往疾病史、吸烟史等。
例如，年龄较大的病人可能出现肺癌、支气管扩张等肺部疾病导致的咯血；而年轻病人咯血的原因可能是支气管炎、肺结核等。
其次，体格检查是评估咯血病人的另一个重要环节。
医生应对病人进行全面的体格检查，包括查体、听诊、观察血压、心率、呼吸情况等。
例如，医生可以通过听诊肺部是否有干湿性啰音来判断是否存在肺部疾病；观察病人的呼吸情况，如急促、困难等可以初步判断出是否存在肺功能障碍。
再次，进行相关实验室检查是评估咯血病人的另一个重要手段。
医生可以进行血常规、凝血功能、肝功能、肾功能等相关检查。
例如，通过血常规可以初步判断出病人是否存在贫血；凝血功能的检查可以帮助鉴别出病人是否存在凝血异常；肝功能的检查可以初步判断出病人是否存在肝梗塞、肝硬化等肝脏疾病。
最后，医生还可以进行影像学检查来评估咯血病患。
例如，通过X线检查可以初步判断出病人是否存在肺部疾病，如肺结核、肺恶性肿瘤等；胸部CT扫描可以更加详细地了解肺部病
变情况，如肺动脉瘤等。
综上所述，评估咯血的过程是一个综合的、系统的过程。
医生应对病人进行详细的病史询问和体格检查，辅以相关实验室检查和影像学检查，以获得全面的咯血评估结果，进而制定合理的治疗方案。
诊断学-咯血
咯血咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。
少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，严重者可阻塞呼吸道，导致窒息死亡。
咯血需与口腔、鼻腔等上呼吸道出血及呕血进行鉴别。
应首先仔细检查口腔与鼻咽部局部有无出血灶。
鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶;鼻腔后部出血，尤其是出血量较多时，血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使病人咽部有异物感，引起咳嗽，将血液咳出，易与咯血混淆。
鼻咽镜检查即可确诊。
咯血还需与呕血进行鉴别。
呕血（hematemesis）是指上消化道出血经口腔呕出。
出血部位多见于食管、胃及十二指肠。
咯血与呕血可通过病史、体征及其他检查方法等进行鉴别。
咯血与呕血的鉴别【病因与发生机制】咯血的原因很多，主要见于呼吸系统疾病和心血管疾病。
1.支气管疾病常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等;少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。
其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。
2.肺部疾病常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等;较少见于肺栓塞、肺淤血、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。
在我国引起咯血的首要原因仍为肺结核。
引起咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。
肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高.血液渗出，导致痰中带血或小血块;如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血;如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。
肺炎咯血的机制为炎症致肺泡毛细血管通透性增加或黏膜下小血管壁破溃而出现痰中带血或咯血。
3.心血管疾病较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎等。
心血管疾病引起的咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样痰和黏稠暗红色血痰。
咯血的诊断与鉴别诊断课件
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咯血识别与判定的意义
• 可以引起窒息，导致病人迅速死亡。
• 资料显示，通常在气道内积血超过150ml 而又无法清除时可威胁生命。
• 老年人或者部分身体虚弱的患者咯血症状 和实际气道内出血/积血不相吻合，需要 引起重视。
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咯血与呕血的鉴别
咯血
呕血
病因 出血前症状
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肺结核、支气管扩张症、肺 炎、肺脓肿、肺癌、心脏病
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支气管肺癌
• 中老年多见，特点是间断或持续痰中带血，除非 侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；
• 如果某患者病程较长，且反复大咯血，一般不予 考虑支气管肺癌；
• 许多病人有吸烟史 • 影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。
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主支气管癌
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右下肺中央型肺癌
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内科病史
• 病史有助于明确病因 • 反复咯血需要追问肺源性和心源性疾病史； • 吸烟史和年龄很重要
青壮年咯血———肺结核、支扩、肺囊肿 中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸烟史，考虑肺 癌 • 个人史：职业接触史，月经史； • 其他部位有无出血情况
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体格检查
• 两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息； • 生命体征稳定与否——大咯血？肺不张？ • 典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音减弱，
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肺的双重供血
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病因
• 肺原性疾病 • 支气管疾病 • 心肺血管疾病 • 全身性疾病和其他原因
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肺原性疾病
• 肺结核 • 肺脓肿 • 恶性肿瘤的肺转 移
咯血的诊断思路
心痛定
扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能 每日30～
通过直接或间接地松弛血管平滑肌的作用，
使周围血管扩张，回心血量减少，心排血量 降低，外周阻力下降，肺循环压力同时降低 而终止咯血。 治疗咯血疗效确切，安全，副作用少，可作 为各种原因所致咯血的常规用药，对合并心 力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为适用。
咯血的诊断思路 第一步 判断是否为咯血 第二步 判断出血量 第三步 判断是什么性质的病变 第四步 判断出血的部位 第五步 目前有无活动性出血
第六步 如何处理
咯血的鉴别诊断
1、口腔与鼻咽部出血 2、呕血
鼻腔后部出血，尤其是出 呕血是指上消化道出血经 血量较多，易与咯血混淆。 口腔呕出，出血部位多见 于食管、胃及十二指肠。 此时由于血液经后鼻孔沿 软腭与咽后壁下流，使患 者在咽部有异物感，用鼻 咽镜检查即可确诊。 鉴别时须先检查口腔与鼻 咽部，观察局部有无出血 灶，鼻出血多自前鼻孔流 出，常在鼻中隔前下方发 现出血灶；
通过抑制纤维蛋白的溶解，起 用法用量：
到止血作用。
6-氨基己酸（EACA）
6.0g+5%葡萄糖液250ml， 静滴，2 次/d； 氨甲苯酸（PAMBA）0.1～ 0.2g+25%葡萄糖液20～ 40ml 中，缓慢静注，2 次/d， 氨甲苯酸（PAMBA） 0.2g+5%葡萄糖液250ml
中，静滴，1～2 次/d。
酚磺乙胺
具有增强血小板功能和粘合力， 用法用量：
减少血管渗透性的作用，从而
达到止血效果：
酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖
液40m1，静注，1～2次/d； 酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖 液500ml，静滴，1 次/d。
咯血的鉴别诊断和临床思维
咯血与呕血的鉴别
咯血
病因
肺结核、 肺癌、
支扩、二尖瓣狭窄
出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽
出血方式
咯出
出血颜色
鲜红
酸碱反应
碱性
血中混合物 痰、泡沫
黑便
无，若咽下血液
较多时可有
出血后 常有血丝痰数日
呕血
消化性溃疡、胃癌、 肝硬化、急性胃炎 上腹不适、恶心、呕吐
呕出 暗红，咖啡样，有时鲜红
酸性 食物残渣、胃液 有，呈柏油样， 呕血停后止可持续数日
病如钩端螺旋体病、流行性出血热（皮肤
粘膜出血）等。伴有大量脓痰者见于支气
管扩张、肺脓肿等。伴胸痛者见于肺炎、
支气管肺癌等。伴呛咳见于支气管肺癌、
支原体肺炎。伴黄疸者见于钩端螺旋体病
等。伴杵状指见于支气管扩张症、肺脓肿
、支气管肺癌等。
联想
• 青少年咯血——？ • 40岁以上的持续痰中带血——？ • 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽
（1）气管和支气管疾患 • 支气管扩张 • 支气管内膜结核 • 支气管癌 • 支气管腺瘤 • 支气管结石 • 支气管子宫内膜异位症
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咯血的病因
（2）肺组织和肺血管疾病 肺结核 肺脓肿 肺炎 肺癌及转移癌 肺栓塞 肺寄生虫病 肺挫伤 原发性肺动脉高压 特发性含铁血黄素沉着症
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咯血的病因
（3）心血管疾患 • 风心病二狭 • 急性左心衰 • 先心病：房缺、动脉导管未闭。 • 肺梗死 • 原发性肺动脉高压
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善得定
又名奥曲肽， 属生长抑素的同类物， 生长抑素通过其 受体起作用使肺动脉压下降。同时生长抑素还作 用于末 梢神经突触部位， 肺血管压力下降， 达到止血作用。其 次善得定具有激素活性， 可维持细胞膜的稳定性， 保护 未受损的黏膜及促进黏膜再生， 使出血创面迅速愈合有 利于咯血停止 ， 达到止血 目的。善得定尚有促进血小 板凝 集和血块收缩等功能。善得定 100 m g静脉， 然后 每小时2 5µg微泵静脉推注维持直至出血停止后2 4 h 。
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附壁性肺 栓塞，与 动脉管壁 呈钝角。
肺实质 Mosaic灌注
内科病史
• 病史有助于明确是否是咯血
• 口腔、鼻腔、上消化道出血有时很难区分。 • 部位隐蔽：后鼻腔出血 • 许多病人病史叙述不清楚
内科病史
• 病史有助于明确病因 • 反复咯血需要追问肺源性和心源性疾病史； • 吸烟史和年龄很重要
青壮年咯血———肺结核、支扩、肺囊肿 中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸烟史， 考虑肺癌
• 根据临床表现，体格检查发现肺部固定湿罗 音，结合影像学表现可以帮助诊断和鉴别。
囊状支气管扩张
囊状支气管扩张
结核后支气管扩张
• 常有咯血 • 病变部位常为肺结核的好发部
位
支气管内膜结核
• 常表现为反复咯血或痰中带血，女性较多 见，常有不同程度的呼吸困难；
• 胸部X线表现正常； • 支气管镜下可见支气管充血水肿，甚至狭
囊状支气管扩张
胸部CT检查
• 能够发现隐匿性和细小的病灶，判断病因； • 鉴别肺癌、肺脓肿、肺囊肿 • CT引导下经皮肺穿刺活检，帮助明确病因 • HRCT可判定支扩和肺动静脉畸形引起咯血 • CTPA可以显示血管结构，判断出血部位，
是诊断肺栓塞和肺动静脉畸形的金标准
肺栓塞及双侧少量胸水
肺栓塞及右侧少量胸水
• 血象高，胸片或CT表现有特征性。
恶性肿瘤肺转移
• 鼻咽癌 • 消化道：食管癌、胃癌、肝癌 • 大肠癌 • 生殖泌尿系统恶性肿瘤：睾丸癌、前
列腺癌、绒癌、恶性葡萄胎； • 乳腺癌
气管支气管疾病
• 慢性支气管炎 • 支气管扩张 • 结核后支气管扩张 • 支气管内膜结核 • 支气管肺癌
慢性支气管炎咯血特点
• 个人史：职业接触史，月经史； • 其他部位有无出血情况
体格检查
• 两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息； • 生命体征稳定与否——大咯血？肺不张？ • 典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音
减弱，反复咯血，基本可以确定支扩诊断 • 杵状指——慢性心肺疾病； • 口腔咽喉部的体格检查——咽后部的出血 • 心脏体检——先心病和瓣膜病的鉴别
咯血的诊断与鉴别诊断曹
主要内容
• 咯血与大咯血 • 咯血常见的病因及其临床特点 咯血 （hemoptysis）： 指喉部以下呼吸道 出血，经口腔咯出 的症状；
咯血量的估计
小量咯血：<100ml/24h 中等量咯血：100~500ml/24h 大咯血：>500ml/24h或一次咯
实验室及辅助检查
• 化验检查 • 胸部X线检查 • 胸部CT检查 • 纤维支气管镜检查 • 超声心动图和心导管检查
化验检查
• 血常规、凝血功能检查 • RBC 和Hb可以判定出血程度 • 痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫 • 抗核抗体、RF、ANCA • ESR、抗PPD抗体、PPD test
胸部X线检查的优势
• 一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很 少见，可以自行停止，但是常常复发。
• 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系， 喀血前常有病情加重的表现。
• 如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。
支气管扩张咯血
• 病程长，常为童年或青少年起病，表现为咯 血、反复咳嗽和咯脓痰等；
• 易发生大咯血，且常反复发作，咯血量大， 起病急，色鲜红。
左上肺肺不张 左上叶支气管开口处狭窄
肺血管疾病
• 肺淤血 • 急性肺血栓栓塞 • 肺出血-肾炎综合症
肺栓塞及双侧少量胸水
肺栓塞及右侧少量胸水
偏心性充 盈缺损， 与管壁呈 锐角，周 围造影剂 环绕。
中心性充盈缺损，
“环征”，周围 造影剂环绕。
亚段动脉 肺栓塞
主肺动脉 直径增粗
支气管 动脉的 显示
肺的双重供血
病因
• 肺原性疾病 • 支气管疾病 • 心肺血管疾病 • 全身性疾病和其他原因
肺原性疾病
• 肺结核 • 肺脓肿 • 恶性肿瘤的肺
转移
肺结核伴有咯血的临床特点
• 青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带 血，少数可以发生大咯血；
• 咯血与病变类型有关，常见于浸润性肺结核 和慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结 核球等；
血量>100ml
咯血识别与判定的意义
• 可以引起窒息，导致病人迅速死亡。 • 资料显示，通常在气道内积血超过
150ml而又无法清除时可威胁生命。 • 老年人或者部分身体虚弱的患者咯血症
状和实际气道内出血/积血不相吻合，需 要引起重视。
咯血与呕血的鉴别
病因
出血前症状 出血方式 血色
血中混有物 反应 黑便
浸润性肺结核
结核球
慢 性 纤 维 空 洞 型
两上肺广泛纤维化，伴有肺门 上移，病灶内常有空洞，两下 肺可有点状播散灶
肺脓肿
• 50%的病人有咯血，大多数常常伴有大量 脓痰或脓血痰；
• 急性病人可仅有咯血而没有脓血痰；慢性 病人脓痰量或脓血痰量多，可达数百毫升。
• 病人感染中毒症状往往明显，慢性者常有 杵状指。
出血后痰性 状
咯血 肺结核、支气管扩张症、肺 炎、肺脓肿、肺癌、心脏病
等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等
咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 除非咽下，否则没有
常有血痰数日
呕血
消化性渍病、肝硬化、急性 糜烂出血性胃炎、胆道出血
等 上腹不适、恶心、呕吐等
呕出，可为喷射状
棕黑、暗红、有时鲜红
食物残渣、胃液
酸性
有，可为柏油样便，呕血停 止后仍持续数日 无痰
窄等； • 痰中较容易找到抗酸杆菌。
支气管肺癌
• 中老年多见，特点是间断或持续痰中带血， 除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；
• 如果某患者病程较长，且反复大咯血，一 般不予考虑支气管肺癌；
• 许多病人有吸烟史 • 影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。
主支气管癌
右下肺中央型肺癌
左上肺中央型 肺癌
• 了解肺内的病变 • 明确出血部位和部位； • 肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧
位片明确； • 还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄 • 计算机技术的改进CXR，更加清晰； • 经济学上：便宜，适合基层医院
CXR的缺点
• 某些重要的咯血病因如支扩、支气管内 病变X线检查常常不能发现；
• 急性咯血时胸片可以完全正常——误导 • 出血误吸——误诊为肺炎、肺水肿 • 许多隐蔽部位CXR难以发现病灶; • 病灶性质判定有时很困难