影像科在急性脑卒中的应用

影像科在急性脑卒中诊治 工作中的作用
太原市中心医院磁共振室 代卫斌
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脑血管病
• 由各种原因导致的急、慢性脑血管病变
• 主要包括出血性卒中和缺血性卒中
• 人类最主要致死、致残的原因之一 • 急性脑卒中是我们诊治的主要焦点 • 及时、准确诊断是保证急性脑卒中治疗的关键 • 影像学检查是最常用的手段之一
ACA MCA PCA
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分水岭梗死
沿侧脑室背外侧角的脑室周 围白质地带； 大脑前、中、后动脉交界所 形成的一个卵圆（三角）形 地带 尾状核头，大脑前动脉回返 支与大脑中动脉豆纹动脉外 侧丛交界处； 脑干：四脑室底（旁正中支、 短旋支、长旋支交界地带） 和桥脑中央（椎－基底动脉 与颈内动脉交界处）
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小 结
• CT平扫主要排除颅内出血，CTP可检测早期缺 血性脑梗死。 • MR脑扩散成像的诊断价值，有助于识别急性 脑梗死，及与慢性脑梗死、其他慢性脑部病变 的鉴别。 • 结合梗死部位和MRA确定责任血管病变。 • 正确区分动脉性和静脉性缺血性脑梗死。 • SWI可检测梗死灶内出血 • 与非缺血性病变的鉴别诊断
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正常静脉窦高密度
注意：引流区域脑组织及表面血管无异常变化
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四、鉴别诊断
• • • • MS, 脱髓鞘病变， 病毒性脑炎 肿瘤 线粒体脑肌病
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多发性硬化
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多发性硬化 (MS)
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病毒性脑炎
T2 FLAIR
b 1000
ADC
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胶质瘤
T2 T1
b 500
ADC
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线 粒 体 脑 肌 病
灰质强化增加
天幕强化明显 蛛网膜下腔出血
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δ sign
• CTV显示上矢状窦不规则充盈缺损
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脑回肿胀
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脑回肿胀：MRI更具优势
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MR表现
• 静脉窦流空信号消失 • T1WI ：中等信号 高信号 • T2WI：中等信号或略低信号、极低信号
静脉窦壁呈高信号
（间接征象：脑组织水肿、梗死等等） • 增强MRI： “δ” 征或空三角征
稍高
等/稍 高
高
低 乳酸 灌注 （LAC） 减低 峰增高
高
高
高/稍 等 高
低
高
低
低
高
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超急性期脑梗死
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超 急 性 脑 梗 死
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急性脑梗塞死
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亚急性脑梗死
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慢性脑梗死
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二、动脉性脑梗死
分类： 脑血栓性脑梗死
脑栓塞性脑梗死
腔隙性脑梗死
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脑血栓性脑梗死
•脑梗死最常见类型，占60% •主因：动脉硬化、动脉炎 •脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或血栓形成
三角形：ACAs、MCAs、PCAs间分水岭 （外分水岭）
红色：内分水岭 主要供血动脉的 穿支动脉
皮层下分水岭
35 箭标处：三支主要动脉之间的分水岭去
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脑栓塞
各种栓子随血流进入颅内动脉使血管 腔急性闭塞 占脑梗死15%-20% 栓子：心源性、非心源性、来源不明 常见于颈内动脉系，MCA尤为多见 影像学特点：分布无规律，散在多发
• MRV：静脉血流信号消失或充盈缺损
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3 days
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女，20岁，产后，头痛呕吐，嗜睡伴言语不清，按脑炎治疗效果不佳
大 脑 大 静 脉 、 直 窦 栓 塞
Βιβλιοθήκη Baidu54
男 ， 7Y ， 肾 炎 ， 头 痛 ， 意 识 模 糊
静脉窦栓塞 静脉性梗死
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静脉性脑梗死与动脉性脑梗死不同点
1. 静脉性脑梗死区域与引流静脉相一致，称“静脉 引流 区域综合征”： •上矢状窦血栓所致脑梗死多见额、顶、枕叶 •乙状窦、横窦血栓多见颞叶和小脑 •直窦血栓多见双侧基底节、丘脑、脑干 •对称性病变 •多发生在皮层、皮层下 •动脉性脑梗死区域与供血动脉相一致，楔形，多 发生在白质或回白质均受累 2. 静脉性脑梗死可单发或多发，范围大小不一，形 态不规则，呈片状或脑回状，白质斑片状病灶多于灰质 动脉性脑梗死常呈扇形、三角形、楔形 3. 常伴有出血，脑白质（灰白质交界区）血肿、静脉内出血 4. MRI平扫可显示静脉窦流空信号消失
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大脑中动 脉供血范 围梗死
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溶栓与否？
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出血性脑梗死（梗死后渗血）
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大脑后 动脉供 血范围 梗死
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小脑供血动脉及供血范围
（椎-基底动脉系）
• 小脑前下动脉（AICA） • 小脑后下动脉（PICA） • 小脑上动脉（SCA）
ACA（红色） MCA（黄色） PCA（绿色）
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急性缺血性脑卒中病理生理特点
脑耗氧量高，对缺血、缺氧性损害十分敏感。
血流量分布不一，灰质＞白质
大脑皮层最丰富，其次为基底核和小脑皮质 大脑皮层缺血易发生出血性脑梗死 大脑白质缺血易为缺血性脑梗死
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内容
一、缺血性脑卒中影像检查技术及分期
二、动脉性脑梗死
三、静脉性脑梗死
四、鉴别诊断
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一、缺血性脑卒中影像检查技术及分期
• CT
• 平扫 • 灌注 • CTA、CTV
• MRI
• • • • 常规检查，包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、 MRA、MRV SWI 灌注
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脑血管病的CT检查
平扫CT 显示
灌注CT 显示缺血类型和范 围； < 15 分钟。 一般适用于有磁共 振禁忌患者
或
除外
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不同时期缺血性脑梗死CT表现
分期 急性期 时间 <24h CT表现 无阳性发现，部分可见动脉致密征、豆 状核轮廓模糊或消失、灰白质交界消失 （岛带征）。
亚急性期 慢性期 后期
24h—2 与闭塞血管供血区相一致的低密度梗死 周 灶。 2-3周 >3周 模糊效应病灶呈等密度，水肿消退 脑萎缩、脑软化，坏死组织清除形成囊 腔
用不同的颜色标注深部静脉的引流区域：
紫色：大脑内静脉、Galen静脉 蓝色：髓静脉
静脉（窦）栓塞/静脉性脑梗死CT诊断
增强CT+CTV » 平扫CT
直接征象：
CT平扫： 静脉窦高密度征
间接征象：
弥漫性或局限性脑肿胀
静脉性脑梗死、出血 静脉扩张
皮层静脉高密度带征
CT增强： 静脉窦“δ”征和空三角征 充盈缺损 CTV：病变静脉窦不显示或 充盈缺损
由大脑侧面引流的静脉：
6、大脑中浅静脉至蝶顶窦和海绵窦 7、下吻合静脉（labbe静脉）至横窦
用不同的颜色标注皮层引流静脉的引流区域：
绿色：汇入上矢状窦 黄色：汇入基底硬脑膜窦 蓝色：汇入横窦
大脑深静脉系统的MRV 1、丘脑纹状静脉 2、透明隔静脉 3、大脑内静脉 4、基底静脉 5、Galen静脉
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大 脑 动 脉 供 血 区 域
浅蓝色部分为大脑前动脉终末支供血区 粉红色部分为大脑中动脉终末支供血区 黄色部分为大脑后动脉终末支供血区 枣红色部分为大脑后动脉深穿支及后交通动脉供血区 亮红色部分为大脑中动脉深穿支供血 绿色部分为脉络膜前动脉供血区 褐色部分为大脑前动脉深穿支供血区
大脑前动脉供血区脑梗死
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女，82Y，头晕、言语不清4小时
病变为多发，非一支血管供血区内。栓塞！
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腔隙性脑梗死
穿支动脉闭塞引起 主要累及脑的深部白质、基底节、丘脑和脑桥 深部核团（壳 37%,丘脑 14%,尾状核 10%） 脑桥 16%,内囊后肢 10% 内囊前肢及小脑较少见 部分无症状，称静息性梗死或无症状性梗死 占脑梗死20%-30%
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大部分发生于豆纹动脉、Heubner回返动脉、 穿丘动脉和旁正中动脉支配区
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急性、症状性脑梗死（腔隙性）
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女，88Y，肢体活动欠灵活1天
T2*WI，显示出血更敏感
脑梗死占位效应（1-7d，3-4d达高峰）
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三、静脉性脑梗死影像诊断
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由大脑半球引流至上矢状窦的静脉：
1、额极静脉 2、前额静脉 3、后额静脉 4、上吻合静脉（trolard静脉） 5、前壁静脉
AChA脉络膜前动脉 LSA豆纹动脉
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小脑后下 动脉梗死
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脑干供血来自椎-基底动脉，分支为三类: 1,旁正中动脉
2,短旋支
3,长旋支
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半侧分布、不交叉、不跨越中线
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旁正中支闭塞 “脑干半切征”：病变不跨越 脑干中线且内缘与中线平齐
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中脑水平
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延髓水平
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分水岭梗死： 二供血动脉血管供血范围 之间脑组织的缺血梗死
•
（属于大血管病！！）
•颈内动脉占80%，椎-基底动脉占20% •顺序：颈内动脉、MCA、PCA、ACA、椎-基底动脉 •影像学特点：病灶按照供血动脉分布
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脑的供血动脉 颈内动脉、椎-基底动脉
大脑：ACA、MCA、PCA 小脑：PICA、AICA、SCA 脑干：BA、VA
有各自的供血区域
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谢谢！
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42岁男性，TIA发作期
CBF
CBV
MTT
TTP
平扫
增强
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不同时期缺血性脑梗死信号演变过程
分期 时间
超急性 期
病理
细胞毒性水肿，大体 病理上无明显改变。
T1WI T2WI FLAIR DWI ADC PWI MRS
等/稍 等/稍 等/稍 低 高 高
0-6h
高
低
神经元细胞坏死，脱 髓鞘，BBB破坏，血管 急性期 6h-3d 稍低 源性水肿，占位效应 明显。 水肿占位效应开始消 亚急性 3-10d 退，坏死组织开始吸 期 收，吞噬细胞增多。 坏死组织逐渐被液化 10d以 和清除，最终留下囊 慢性期 后 腔，周围胶质增生， 局部脑萎缩。 低