2019年脑卒中规范化培训课件8：卒中影像

2 脑血管成像技术 3 脑灌注成像技术
4 其他成像技术
1 脑成像技术
C 目录 ONTENTS
2 脑血管成像技术 3 脑灌注成像技术
4 其他成像技术
1. 脑成像技术
(1)判断是否有脑出血 (2)发现脑缺血 (3)排除临床卒中样发作的其他颅内疾病（主要与肿瘤、感染性病变、脱髓鞘病 变、代谢性脑病、中毒等鉴别）
蛛网膜下腔出血
• 图A为蛛网膜下腔出血患者CT图像，显示 脑裂、池铸型高密度灶；图B为同一患者 MRI的FLAIR序列，可见发现蛛网膜下腔 内局灶性高信号
• 急性期蛛网膜下腔出血，CT较MRI敏感；
亚急性期和慢性期，则MRI优于CT
A
B
1.3 缺血性脑卒中成像
• CT：临床上公认的急性缺血性脑卒中的常规检查和首选检查手段。脑梗死在24小时后表现为 低密度影，但早期CT检查可无阳性表现，故其重要作用是排除脑出血。NCCT发现的早期征 象(early ischemic changes, EICs)对脑梗死诊断有一定帮助。其中早期征象包括：①动脉致密 征；②脑沟消失；③基底节/皮质下低密度；④灰白质界限模糊、消失。
A
B
C
D
脑出血-超急性期演变
A
B
图A为脑出血超急性期MRI，T1WI（左）表现为等信号，T2WI（右）为高低混杂信号； 图B为同一患者1天后复查MRI，T1WI（左）表现为高信号，T2WI（右）表现为低信号
MRI的血肿信号强度与血肿内成分演变 有关，在判定出血时间方面有独特优势
脑出血-亚急性期
A
脑静脉窦血栓影像
脑静脉窦血栓CTV图像，图A显示下 矢状窦内结节状充盈缺损影，CTV三 维重建（B）可明确显示栓塞位置。
A
B
1.7 影像学推荐
（1） CT推荐要点
① NCCT对疑似急性脑卒中患者脑部影像学评估可提供必要的信息，首次脑影像应在入院后20分钟内完成。 （Ⅰ，B-NR） ② NCCT是脑出血、蛛网膜出血的首选检查。（Ⅰ，A） ③ 在溶栓前采用NCCT排除颅内出血。（Ⅰ，A） ④ CT早期缺血性改变和严重程度不应作为患者拒绝阿替普酶静脉溶栓的标准。（Ⅲ无益，B-R）
• MRI：对于脑出血的诊断敏感度主要取决于出血时间及扫描序列，不建议用于早期脑出血的诊 断。但与CT比较，MRI能检测到微出血病灶。
脑出血-急性期
• 图A为急性期脑出血CT图像：右侧顶叶见不规则高 密度灶，灶周见低密度水肿环。
• 图B~D为同一病人MRI：图B为T1WI，图C为T2WI， 血肿表现为T1稍高、T2低信号，灶周有水肿；图D 为SWI，除观察血肿情况外，还能检测微出血。
• 增强：三角征或条样充盈缺损（急性期和慢 性期）
• MRV： 静脉窦充盈缺损或不显示，临近可能 见扩张静脉
A
B
C
D
MRI平扫显示后大脑镰区域局限性异常信号，T2WI（A）为低信号、 T1WI（B）为高信号；同一患者CT（C）显示局部结节状高密度， 容易误诊占位性病变；经DSA（D）证实为静脉窦瘘合并血栓形成
• 梗死后第1天至第1周，水肿逐渐加重，占位效应更为明显，梗死区仍呈长T1长T2信号。但与 之前相比T1渐渐变短，此由于水肿区蛋白含量增高所致；
• 梗死后期，小的病灶可不显示，表现为局限性脑萎缩；大的病灶形成软化灶，类似脑脊液信 号。
1.4 缺血性脑水肿或出血转化
• CT是随访最佳的影像方式。 • 恶性脑水肿以及出血转化常为缺血性卒中不良预后的主要原因之一。
缺血性脑卒中成像-CT早期征象
A
B
脑梗死CT早期征象——岛带征（图A，红圈范围）；同一患者DWI （图B）显示对应区域高信号改变
缺血性脑卒中成像
A
B
C
左侧基底节急性腔隙性脑梗死，DWI（A）、FLAIR（B）显示高信号，CT（C）未 见异常
急性期CT征象可不典型或阴性，应注意
结合临床并近期内复查或行MRI检查
B
C
图A为亚急性期脑出血CT，血肿密度减低，中央仍呈高密度，出现“融冰 征”；与图A为同一病例，T1WI（图B）表现环形高信号，血肿中心部位为低 信号，T2WI（图C）边缘见薄层低信号，内为高信号及等信号
脑出血-慢性期
• 图A为急性期脑出血CT：右侧 丘脑区高密度灶，脑室内少量 积血；
• 图B为同一患者2周后CT复查， 血肿大部吸收，脑室积血消失；
1.1 脑出血成像
• CT：检测脑出血的“金标准”。 急性期脑出血，多为表现圆形、卵圆形或不规则状高密度灶；约3h后出现灶周水肿，通常在出 血第5天达峰。随着时间的推移，血肿密度逐渐减低，水肿逐步减轻，大约在2周后呈等密度或 低密度。血液可破入脑室或蛛网膜下腔。当血肿占位效应明显时，可导致梗阻性脑积水。
• MRI：因血栓内的血红蛋白不断代谢，静脉窦血栓的信号特点复杂多变，诊断有一定困难，联 合FLAIR、T2WI和DWI可提高其诊断率。
脑静脉窦血栓影像
• MRI平扫： 静脉窦流空信号消失 急性期（1周内） ：T1、T2等信号 亚急性期（1-2周） ：T1、T2高信号 慢性期（2周以上） ：T1、T2低信号
• MRI：对于超急性期（发病＜6h）及急性期脑卒中敏感度高，尤其DWI序列可在6小时之内检 测出急性脑梗死，是最精确诊断急性脑梗死病灶的技术。DWI序列还可区分缺血性脑卒中的新 鲜病灶和陈旧病灶，对位置相近的新老病灶起到较好的鉴别作用。
缺血性脑卒中成像-CT早期征象
A
B
脑梗死CT早期征象——灰白质界限模糊（图A，红圈范围）； 图B为同一患者三日后复查CT，水肿加重且占位效应更明显
1.6 脑静脉窦血栓形成
• CT：诊断脑静脉窦血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis, CVST)：可分为直接征象 和间接征象，前者指血栓本身征象，即静脉窦内三角形或条样高密度，但特异度并不高。间接 征象是指血栓形成后的继发征象，包括脑水肿、脑梗死、脑出血、脑静脉扩张以及大脑镰、小 脑幕异常强化等。
D
E
F
1.2 蛛网膜下腔出血成像
• CT：NCCT是诊断蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)的首选影像学手段。急性 期表现为蛛网膜下腔内高密度影，随着时间的延长，出血逐渐被吸收，NCCT上的高密度影逐 渐减弱至消失。临床常根据出血部位推测血管破裂的位置。
• MRI：FLAIR序列可以通过抑制脑脊液信号从而得到抑水T2WI，对诊断SAH具有明显的特异 性。
A
B
C
D
缺血性脑卒中成像
T1WI T2WI DWI ADC
急性脑缺血脑卒中<血栓栓塞型>MRI信号演变
<6h
3d
7d
等信号
低信号
低信号
等信号
高信号
高信号
高信号
明显高信号
高信号
低信号
明显低信号
低信号
30d 极低信号 极高信号 等信号 高信号
• 在梗死6小时内，由于细胞毒性水肿，DWI即可发现高信号；此后发生血管源性水肿、细胞死 亡、脱髓鞘、血脑屏障破坏，T1与T2弛豫时间延长；
脑成像技术-CT
CT平扫(non－contrast CT, NCCT)因其检查时间短、扫描速度快、不受金属器械及移植物影响 等优势，可确定出血部位，估计出血量，判定出血是否破入脑室，并判断有无脑疝形成，是目 前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别缺血性卒中和出血性卒中、溶栓前排除脑出 血最常规的筛查方法。
脑成像技术-MRI
常规MRI：包括T1WI、T2WI、FLAIR和DWI等序列。 T1WI图像对不同软组织结构有良好的对比度，适于观察软组织的解剖结构； T2WI对显示病变的信号变化比较敏感，利于观察病理变化。 FLAIR被广泛应用于颅脑各类疾病包括缺血性病变、外伤、出血、肿瘤、白质病变的诊断。 DWI利用分子布朗运动的原理，检测活体组织内水分子扩散运动。
缺血性脑卒中成像
• 右侧枕叶亚急性脑梗死MRI，T2WI（A）、 T2-FLAIR（B）、DWI（C）仍显示为高信号， ADC（D）显示部分区域趋向等信号，提示弥 散受限正逐步解除，是由于细胞毒性水肿作用 下细胞逐渐崩解所致。
• 在DWI成像时，由于T2穿透效应的影响，可能 造成弥散受限的假阳性表现，DWI需结合ADC 图共同分析。
缺血性脑卒中出血转化
A
B
右侧基底节区急性脑梗死，CT平扫示右侧基底节区片状低密度模 糊影（图A）；同一患者7天后复查（图B）显示水肿扩大，灶内 合并少量出血
缺血性脑卒中恶性水肿
A
B
右侧额叶急性脑梗死，CT平扫示右侧额叶片状密度减低区（图 A）；3天后复查（图B）显示恶性水肿，中线移位大于5mm，提 示预后不良
• 图C为同一患者半年后CT复查，
陈旧性脑出血后遗改变，形成
软化灶；
A
B
C
• 图D~F为同一患者半年后复查 MRI，T1WI（图D）为低信号， T2WI（图E）为高信号，SWI （图F）显示原脑出血区低信号， 为血红蛋白常长久残留有关； 还可观测基底节区微出血灶 （箭头；孤立性低信号灶，不 与血管相连）。
（2） MRI推荐要点 ① 在脑卒中症状出现的6小时内，弥散加权成像DWI的敏感性及特异性优于CT及其他MRI检查方 式，有助于缺血性脑卒中早期诊断。（Ⅰ，A） ② 不推荐静脉溶栓前常规采用 MRI 检查以排除颅内微出血。（Ⅲ无益，B-NR） ③ MRI-DWI有助于预测最终梗死面积的大小（Ⅱ，B ）及临床预后（Ⅱ，C ），但不推荐于基 底区行此检查。（C） ④ 对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血，MRI检查明显优于CT。（Ⅱ，B ）
缺血性脑卒中成像-CT早期征象
A
B
脑梗死CT早期征象——豆状核模糊（图A，红圈范 围）；同一患者2日后复查CT（图B），梗死灶显示密 度更低