妇科子宫肌瘤临床路径管理

妇科子宫肌瘤临床路径管理————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：子宫肌瘤临床路径管理子宫平滑肌瘤临床路径管理住院流程（一）适用对象第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）经腹行子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据根据《临床诊疗指南--妇产科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2007年1月第一版）1．病史：月经紊乱、尿频、排便困难等；2．体征：子宫增大、质硬；3．辅助检查：Ｂ超检查（必要时CT或盆腔核磁检查）。

（三）治疗方案的选择和依据：1．子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征。

2．无手术和麻醉禁忌症。

3．术前化验齐全。

4．征得患者和家属的同意。

（四）临床路径标准住院时间：≦11天。

（五）进入路径标准：1．第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码；2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3天，必需的检查项目：1．血常规、血型（ABO+RH）2．尿常规3．便常规4．生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂）5．凝血功能6．感染性疾病筛查（包括甲肝、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）7．心电图8．胸部X光片9．盆腔超声检查，必要时腹部超声检查10．TCT11．阴道分泌物常规检查（阴道清洁度检查）12．其他：据需要选择，如肿瘤系列（CA125、HCG等）（七）抗生素用药选择：第一、第二代头孢及甲硝唑或替硝唑预防性用药时间5天。

（八）手术日为入院第2-4天。

1．麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉，必要时全麻。

2．术中用药：止血药和其他必需用药。

3．输血：必要时。

4．病理：石蜡切片、术中冰冻（必要时）。

（九）术后住院恢复≦7天。

1．必须复查的项目：血常规、尿常规。

2．术后用药：抗生素（见前）；维生素C、B6（3天）；黄芪等补气扶正注射液（3天）；健脾理气中药（2~6天）；对症治疗用药（必要时）。

（十）出院标准：1．术后恢复良好，无手术并发症。

2．体温正常，伤口愈合良好。

3．相关实验室检查基本正常。

4．没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）有无变异及原因分析：1．因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。

2．住院后突发其他意外情况，需进一步检查、观察明确诊断及治疗，导致术前住院时间延长。

3．术后出现发热、伤口愈合不良、出血等并发症需住院治疗和观察，导致住院时间延长。

4．有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。

子宫平滑肌瘤临床路径表适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）经腹行子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性别：年龄：岁住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≦11天日期住院第一天住院第二天住院第三天（手术前准备）诊疗工作□询问病史、查体□下医嘱、开检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□开始术前准备（阴道准备连续３天）□实施各种辅助检查□上级医师查房□继续术前阴道准备□查看各种检查结果回报，结果异常者分析原因，确定是否复查或请相关科室会诊，必要时增加进一步检查内容□三级医师会诊□进行术前讨论□向患者及家属交待病情及有关手术事项□签“手术同意书”□签术中“委托书”□继续阴道准备□下术前、手术医嘱，提交手术通知单□麻醉师看病人，签“麻醉同意书”□完成术前小结医嘱长期医嘱□妇科常规护理□II级护理□普食□稀碘伏阴道擦洗，甲硝唑阴道泡腾片１片阴道上药，日一次临时医嘱□血常规、血型（ABO+RH）□尿常规□便常规□生化系列□凝血系列长期医嘱：同第一日临时医嘱：依据具体情况酌情处理术前医嘱：□定于明日时在手术时腰硬联合麻醉下行子宫全切术□今晚少食，明晨禁食□前手术同意书，送手术通知单□术前腹阴备皮□抗生素皮试□交叉配血备用□今晚、明晨温肥皂水灌肠□术前阴道准备（碘伏擦洗外阴阴道，宫颈涂龙胆紫药水）□术前留置尿管□梅毒抗体+艾滋病抗体□心电图□胸部正位片□盆腔B超□腹部B超（必要时）□妇科检查□阴道分泌物常规检查□TCT□必要时行血清肿瘤标记物，盆腔CT或MRI,肠道泌尿系造影、心肺功能测定□晚10时安定10mg肌注护理与健康教育□按入院流程主班护士接待病人，介主管护士本科室的环境、设施和住知﹝签字﹞。

□护理班负责安排好床位□主班护士进行入院评估□责任护士首先自我介绍并介绍主管生、护士长，进行入院健康教育□讲解阴道准备的目的与方法□空腹静脉取血□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的□指导患者正确的床上排便法□术前备皮、作皮试□术前健康教育□晚餐少量进食，晚10点后禁食、水。

□晚间、次晨温肥皂水灌肠□提醒患者明晨禁饮食□保持夜间病房安静，晚10时肌注安定变异□无□有原因：□无□有原因：□无□有原因：护士签名医师签名日期住院第四天（手术日）住院第五天（术后第一日）住院第六天（术后第二日）诊疗工作□完成手术治疗□完成手术记录□完成术后病程记录□向家属交待手术中情况及术后注意事项□下术后医嘱，预防感染、补液、支持、补气扶正治疗□完成上级医师查房□必要时复查血常规□指导患者在床上活动，减少并发症□指导患者进食、活动，观察、促进排气□下医嘱，继续预防感染、补液、支持、补气扶正治疗□予健脾理气中药口服治疗，促进胃肠功能恢复，促进排气□各级医师查房□继续预防感染、补液、支持、补气扶正治疗□指导患者拔除尿管后下床活动□排气后改半流食□伤口换药□予健脾理气中药口服治疗，促进胃肠功能恢复医嘱长期医嘱□腰硬联合麻醉下子宫全切术后护理常规□I级护理□禁饮食长期医嘱：□II级护理□流食□健脾理气中药口服，每日一剂临时医嘱：长期医嘱：□半流食（排气后）临时医嘱：□腹部伤口换药□拔除尿管（24~48小时）□留置尿管24~48小时，长期开放□心电监护8小时指□腹部压沙袋8小时□会阴护理（妇洁舒会阴冲洗）日一次□记24小时出入量□抗生素、维生素C、B6静点□黄芪注射液静点临时医嘱□补液2500~3500ml□止血药（必要时）□补液2000ml~30000ml护理与健康教育□嘱患者禁饮食□抽交叉配血备用□术前协助患者取下义齿、发卡、项链、戒指等贵重物品交家属保管，做腕带标识。

□术前静脉输注抗生素，术前半小时插尿管□术毕回病房，交接病人，了解麻醉及手术情况□按医嘱进行治疗，记录24小时出入□随时观察患者情况，尤其是生命体征和腹部伤口渗血情况□指导、协助家属给患者按摩下肢及受压部位，预防静脉血栓及压疮发生□告知禁食、水。

术后去枕平卧6小时沙袋。

□手术后心理和生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□术24小时拔尿管后观察小便自解情况﹝□按医嘱进行治疗□会阴冲洗□取半卧位并告知患者益处□指导患者按时床上翻身及下肢屈膝运动□术后健康教育□指导患者手术24小时后进免糖免奶流食脾理气中药。

□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□术后48小时拔除尿管并协助患者顺利﹝全切﹞，观察排气情况。

□指导排气后可进半流食□了解患者术后心理状态并给予正确的指导□给患者讲解各项治疗及护理措施□向患者讲明下床活动的重要性□协助患者下床活动、指导患者适度活动的技巧□晨晚间护理、夜间巡视变异□无□有原因：□无□有原因：□无□有原因：护士签名医师签名日期住院第七天住院第八天住院第九天（十一天）（术后第三日）（术后第四日）（术后第五日、七天）诊疗工作□各级医师查房□抗生素预防感染治疗□指导患者下床活动□各级医师查房□复查血常规、尿常规□指导患者下床活动□观察患者二便情况□抗生素预防感染治疗□各级医师查房□伤口拆线（腹壁横切口五天、纵切口七天）、换药□查看病检结果□确定患者是否可以出院□完成出院小结□下达出院医嘱、填写出院证、诊断证明□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期□完成病案首页填写□患者结账出院医嘱长期医嘱□普食□停黄芪、VC、VB6临时医嘱：□血常规□尿常规长期医嘱：□停健脾理气中药口服长期医嘱：临时医嘱：□腹部伤口换药、拆线□阴道检查（必要时）□肛查（必要时）□今日出院护理与健康教育□向患者讲明下床活动的重要性□协助患者下床活动、指导患者适度活动的技巧□术后饮食指导□观察患者腹部伤口有无渗血、渗液、观察血□晨晚间护理、夜间巡视□静脉抽血、督促患者留尿标本□指导患者逐步增加活动量□了解患者健康教育知识掌握的情况□观察有无阴道出血□晨晚间护理、夜间巡视□患者拆线后观察伤口情况□做出院健康教育□帮助患者办理出院手续、交费等事项□帮助患者收拾用物，并送离病房变异□无□有原因：□无□有原因：□无□有原因：护士签名医师签名。