正性肌力药物的临床应用评价

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正性肌力药物概述

“SURVIVE” 结果
尽管左西孟坦组较多巴胺组明显降低BNP水平，左西孟坦并未显著减少180天内全因死亡率、未显著影响任何一个次要临床事件
1、“SURVIVE”随机试验 2、左西孟坦与多巴胺对DHF左房功能影响的比较 3、meta-analysis 4、小型单中心研究-晚期心力衰竭病人间歇性左西孟坦输注对心功能影响
European Heart Journal (2013) 34, 1481–1488
非洋地黄类正性肌力药物
左西孟坦、米力农、多巴胺比较
INDIAN PEDIATRICSVOLUME 46__JULY 17,
非洋地黄类正性肌力药

多巴胺及多巴酚丁胺是20世纪70年代中期开发并应
用于临床治疗心力衰竭的药物，为静脉用药
Huang et al. / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2013 14(5):400-415
Forest plot for the risk of mortality in the cardiac surgery setting
和多巴胺相比，左西孟坦在整个人群中提高获益，也在行心脏手术及缺血性心力衰竭子亚人群中提高获益
arrhythmic effects（Int J Clin Pract. 2010 Jul;64(8):1148-54
）
Dosage and administration of Levosimendan
HF 病人首先 The usual dosage of intravenous levosimendan used in clinical trials of patients with heart failure is 6 to 12 μg/kg loading dose over 10 minutes followed by 0.05 to 0.2 μg/kg/min as a continuous infusion.

新型正性肌力药左西孟旦的研究进展

新型正性肌力药左西孟旦的研究进展本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档，请点击下载按钮下载本文档（有偿下载），另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意！左西孟旦作为新型正性肌力药——钙增敏剂的一种，由于其具有增加心肌收缩力而不增加心率和心肌耗氧量等优点，被认为很有临床应用前景的新药。

本文就近年来左西孟旦的作用机制、药理作用和临床应用等方面作一综述。

一、左西孟旦的作用机制目前临床应用的正性肌力药主要有儿茶酚氨类和磷酸二酯酶抑制剂类，它们最终都是通过增加心肌细胞内的Ca2+的浓度来引发一连串的反应，从而增加心肌细胞的收缩力。

左西孟旦则不同，它并不直接增加心肌细胞内的钙离子浓度或增加肌钙蛋白和与Ca2+的亲和力，而是与心肌细肌丝上肌钙蛋白C（Tnc）的氨基酸氨基末端结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性。

Tnc与Ca2+结合后，原肌凝蛋白的分子构象发生改变，解除了它对于肌纤蛋白和横桥相互结合的阻碍作用。

横桥与细肌丝结合，肌丝出现扭动，心肌纤维收缩。

另外，与其他的钙增敏剂在收缩期和舒张期都作用于Tnc和Ca2+的复合物不同，左西孟旦与Tnc的结合呈Ca2+浓度依赖性，即当心肌细胞内的Ca2+浓度高时（心肌细胞收缩时）它与Tnc的亲和力高，而心肌细胞内的Ca2+浓度低时（心肌细胞舒张时）它与Tnc的亲和力低。

所以它在收缩期的作用较强，舒张期的作用较弱，因此可防止或减轻可能的舒张功能损害。

除了对心肌肌丝的钙敏作用外，左西孟旦还能抑制心脏的磷酸二酯酶（主要是磷酸二酯酶III）的活性，产生和磷酸二酯酶抑制剂一样的作用：使cAMP降解受阻，cAMP含量增加，进一步使细胞膜上的蛋白激酶活性增加，然后作用于cAMP介导的信息传递，使细胞内cAMP的含量上升，促进钙通道膜蛋白磷酸化，Ca2+内流增加，心肌收缩得到加强。

但是，只有在左西孟旦的浓度≥μmol／L时才发挥此作用，临床推荐使用的剂量范围（～μmol／L）内并不出现此作用[3]。

正性肌力药

2.1 Na +/K +-ATP酶抑制剂即强心苷(cardiac glycosides)类正性肌力药，此类药物来源于植物，主要为洋地黄类,包括洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K。主要通过抑制心肌细胞膜上的Na+ -K +-ATP酶, 使细胞内Na+浓度升高, K+浓度降低,Na+与Ca+2进行交换,使细胞内Ca+2浓度升高而使心肌收缩力增强。在一般治疗剂量下,并可抑制心脏传导系统。洋地黄类还有对迷走神经系统直接的兴奋作用。在急性心衰,强心苷使心输出量少量增加并降低充盈压。在严重心力衰竭急性失代偿发作的患者,强心苷可有效地防止急性失代偿复发。对急性心肌梗死,在急性期24h内使用洋地黄可产生致死性心律失常,故不宜用洋地黄类药物。二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物无效。但后二者如伴心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类减慢心室率,有利于缓解水肿。强心苷最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。对于急性心衰,通常选用速效制剂,应用毛花苷C静脉给药,首剂可给0.4～0.8mg,以20ml 25 %～50 %的葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射。以后根据情况1～2h再注射半量。此类药物安全范围小,治疗剂量接近中毒剂量的60 %,因此用药期间要监测症状及血药浓度。主要中毒症状包括胃肠道反应,中枢神经系统反应及各种心律失常强心苷使用的禁忌证包括:心动过缓, Ⅱ 度和Ⅲ度房室传导阻滞,病态窦房结综合征,颈动脉窦综合征,预激综合征,肥厚梗阻型心肌病,低钾血症和高钙血症。
1.1.2多巴酚丁胺:多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物,主要通过兴奋β1受体和β2受体产生剂量依赖性的正性肌力和变时作用,并反射性地降低交感紧张从而降低血管阻力。在小剂量时,多巴酚丁胺引起缓和的血管扩张,导致后负荷下降而使每搏输出量增加。而大剂量多巴酚丁胺导致血管收缩。心力衰竭患者中,多巴酚丁胺增加心输出量从而使肾血流量增多,可以观察到利尿作用的改善。多巴酚丁胺用于增加心输出量。通常从2～3μg/(kg·min)开始输注,无需给予负荷量。然后根据症状,利尿反应或血流动力学逐步调整输注速度。

正性肌力药物整理

多巴胺（dopamine）是去甲肾上腺素生物合成的前体，药用的是人工合成品。

【体内过程】口服易在肠和肝中破坏而失效。

一般用静脉滴注给药，在体内迅速经MAO 和COMT的催化而代谢失效，故作用时间短暂。

因多巴胺不易透过血脑屏障，故外源性多巴胺难于引起中枢作用。

【药理作用】1、心脏主要激动心脏β1受体，也具释放去甲肾上腺素作用，能使收缩性加强，心输出量增加。

一般剂量对心率影响不明显，大剂量可加快心率。

与异丙肾上腺素比较，多巴胺增加心输出量的作用较弱，对心率影响较少，并发心律失常者也较少。

2、血管和血压能作用于血管的α受体和多巴胺受体，而对β2受体的影响十分微弱。

多巴胺能增加收缩压和脉压，而对舒张压无作用或稍增加（图10-2），这可能是心输出量增加，而肾和肠系膜动脉阻力下降，其它血管阻力微升使总外周阻力变化不大的结果。

多巴胺的血管舒张作用是选择性地作用于血管的多巴胺受体（D1受体）之故。

大剂量给药则主要表现为血管收缩，引起外周阻力增加，血压上升，是激动α（α1受体）受体的结果。

3、肾脏多巴胺能舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。

有排钠利尿作用，可能是多巴胺直接对肾小管多巴胺受体的作用。

用大剂量时，也可使肾血管明显收缩。

【临床应用】用于抗休克，对于伴有心收缩性减弱及尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。

此外，本品尚可与利尿药合并应用于急性肾功能衰竭。

也可用于急性心功能不全。

【不良反应】一般较轻，偶见恶心、呕吐。

如剂量过大或滴注太快可出现心动过速、心律失常和肾血管收缩引致肾功能下降等，一旦发生，应减慢滴注速度或停药。

（1）小剂量的多巴胺：即用量2-5微克／（公斤·分）。

主要是通过激动多巴胺受体起作用。

多巴胺受体除存在于中枢神经系统外，还存在于肾、肠系膜、脑和冠状血管。

多巴胺受体被激动的结果是使血管扩张，肾血流量增加尤其明显，肾小球滤过率增加，从而产生强大的利尿作用，并使尿钠增加。

非洋地黄类正性肌力药物的临床应用现状

40
临床观察表明：
① 氨力农＋地高辛治疗心衰效果不如单用地高辛
② 氨力农＋ACEI或血管扩张剂可引起低血压
③ 氨力农＋多巴酚丁胺，疗效有相互叠加作用
41
1985年Massie等人采用随机、双盲、安慰剂对照研究，比较氨力农治疗心衰 Ⅲ-Ⅳ 级患者 99 例，结果显示氨力农无效。
10
1978年，Leier等采用交叉对比的方法，对13例心肌病合并心衰的患者，静脉应用多巴胺＋多巴酚丁胺观察对肺循环和局部血流动力学的影响。
11
结果显示
多巴胺当 4μg/㎏.min时，心输出量↑ 当＞4μg/㎏.min时，心输出量则不再继续增加，
肺毛细血管楔嵌压↑ 当＞6μg/㎏.min，心率↑
34
皮布特罗(pirbutero)
——人工合成非儿茶酚胺化学结构拟交感胺类药物，选择性β2受体激动剂，属平喘药。长期应用多有恶心、寒颤，随着用药时间的延长可逐渐降低，故宜短期使用。
35
磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）
36
PDEI为非强心甙非儿茶酚胺类强心药，通过抑制cAMP在心肌及周围血管平滑肌中的降解，而发挥正性肌力作用。代表药物为氨力农和米力农,此类药物还有威斯力农、乙马唑坦、乙诺昔酮等
19
值得重视的是
多巴酚丁胺通过直接增强心肌正性肌力作用而改善左室功能，故对低心排且左心室充盈压高的患者疗效要优于多巴胺。
20
多巴胺有增加左室充盈压及增加平均动脉压的作用，故对低心排血量伴明显血压偏低的患者，多巴胺缩血管作用优于多巴酚丁胺。
21
1998年Elis等人报道多巴酚丁胺治疗难治性心力衰竭 ( 心功能 Ⅲ/Ⅳ 极)19例,认为间断输入多巴酚丁胺无效,并增加患者住院率和死亡率.

2024脓毒性休克中的正性肌力药物

2024脓毒性休克中的正性肌力药物脓毒性休克是一种危及生命的疾病，其特征在于复杂的潜在机制，需要多维度的治疗方法。

脓毒性性心肌病在多器官功能衰竭的发生发展中起着重要作用。

本综述的重点在于确定临床低灌注和心肌功能降低的败血性休克治疗中常用正性肌力药物的循证数据。

最新指南推荐在去甲肾上腺素中加入多巴胺或单独使用肾上腺素治疗脓毒性性心肌病，同时建议避免使用左西孟旦。

虽然多巴胺可以增加心肌收缩力和心率，但也会降低全身血管阻力。

肾上腺素比多巴胺效力更强，但在血流动力学改善方面没有显示出临床差异。

米力农更适用于肺动脉高压和右心衰竭病例，但肾功能不全时应避免使用。

左西孟旦可改善心功能并促进冠状动脉血流，但后期证据显示其与其他正性肌力药物相比，会引起明显的心律失常。

由于这些药物的治疗窗口较窄，因此精确的治疗目标至关重要。

介绍脓毒性休克被定义为机体对感染的失调反应，在这种情况下，循环和细胞代谢异常导致组织供氧不足，引发全身炎症和器官功能障碍o脓毒性休克是脓毒症症的一种亚型，死亡风险更高。

在全球范围内，脓毒性休克是重症监护病房（ICU）发病率和死亡率的主要因素之一，带来巨大的经济负担。

脓毒性休克常见的死亡原因是难治性休克和多器官衰竭。

大约10-20%经历难治性低血压（需要多巴胺＞15mg∕kg∕min或去甲肾上腺素＞0.25mg/kg/min以维持平均动脉压（MAP）高于60mmHg或80mmHg,如果之前有高血压）的患者可能因严重心肌功能障碍而心输出量减少的可能性很大。

多项研究表明，超过40%的脓毒症病例存在脓毒症性心肌病。

脓毒症诱发心肌病的病理生理学脓毒症诱发心脏功能障碍的病理生理学可由多种因素引起。

一些建议的机制包括心肌循环受损、直接心肌抑制和线粒体功能障碍。

脓毒性休克期间，流向全身和心肌区域的血流量减少，导致大循环和微循环功能障碍。

此外，脓毒性休克期间释放的多种细胞因子会导致内皮功能障碍和体液分布不良，从而造成心肌循环障碍。

正性肌力药

✓ 这类药物主要通过抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度增加，促进Ca2+内流，增加心肌收缩力，同时有舒张周围血管的作用，可以降低全身和肺血管阻力，改善左心室舒张顺应性，这些改变可增加心脏指数并降低左心室后负荷及充盈压。
✓ 由于慢性心衰急性失代偿患者长期应用β受体阻滞剂，不适合使用多巴酚丁胺和多巴胺，而磷酸二酯酶抑制剂的作用位点在β1受体的下游，不受β受体阻滞剂的限制，从药理学的角度而言是一种合适的选择
✓ 急性心梗后24h内、严重心肌缺血、重症心肌炎伴严重心肌损伤的疾病早期应尽量避免使用。低钾血症和低镁血症易引起洋地黄中毒，应监测血钾、镁水平。
II 儿茶酚胺类
多巴胺和多巴酚丁胺是目前临床上应用最普遍的儿茶酚胺类正性肌力药物。
儿茶酚胺代谢图
多巴胺
✓ 在低浓度〔<2μg/(kg·min)〕时, 多巴胺仅作用于外周多巴胺受体, 直接和间接降低外周阻力, 改善肾脏血流和肾小球滤过率, 增加尿量和钠排出率, 并增强对利尿剂的反应。
Farmakis D, et al. A pragmatic approach to the use of inotropes for the management of acute and advanced heart failure: An expert panel consensus. Int J Cardiol. 2019
✓ 米力农，可用于顽固性心力衰竭的短期循环支持治疗，促进心肌收缩力，加快心肌舒张，促进动脉和静脉扩张，平衡体循环和肺循环阻力。
✓ 米力农负荷剂量25～75μg/kg（＞10min），随后0.375～ 0.75μg/（kg•min）静脉滴注。米力农静脉注射迅速分布到各组织，起效时间1～2分钟，达峰时间5～15分钟，持续时间2～8小时，消除半衰期2～3小时，蛋白结合率70%，经肾脏排泄 70%～80%，蓄积性较小。其疗效与治疗剂量（0.25～0.75 μg/kg/min）呈线性关系，具有正性肌力作用和扩血管作用。

正性肌力药物在心力衰竭中的应用-课件,幻灯,ppt-35页PPT文档资料

未证实有效、不推荐应用的药物 --2005 ACC/AHA
急性心衰时有外周低灌注的表现(低血压,肾功能减退)伴或不伴充血或肺水肿(在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效)的病人,可以用正性肌力药,
IIa类推荐 ESC急性心衰诊断和治疗指南
MERIT-HF, AHA nov 98
10
正性肌力药物分类
力衰竭恶化住院率和死亡或心力衰竭恶化住院的总发生率
MERIT-HF, AHA nov 98 N Engl J Med 2019;336 :525- 533 5
米力农生存率前瞻性随机评估试验（PROMISE )
为多国家、多中心、随机双盲、安慰剂对照的临床试验，旨在评估米力农长期口服治疗对严重心力衰竭患者生存率的影响。
MERIT-HF, AHA nov 98
3
正性肌力药的应用历程
1775年12月8日，William Withering首次给一位 50岁左右的男性“气喘”患者服用洋地黄叶的煎剂，取得了缓解症状和“大量排尿”的治疗效果
1785年，在其传世之作《洋地黄在医学中的某些应用》中就详细描述了洋地黄中毒的临床表现，
22
普瑞特罗
普瑞特罗是人工合成非儿茶酚胺化学结构的拟交感胺类药物,
有β1 受体部分激动剂作用,类似多巴酚丁胺。此药易致心律失常,不能长期使用。
MERIT-HF, AHA nov 98
23
二.磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)
PDEI 为非洋地黄非儿茶酚胺类正性肌力药,通过抑制c-AMP在心肌及周围血管平滑肌中的降解, 而发挥正性肌力作用。
在改善心脏泵功能时，并不增加心率，能有效缓解症状，改善预后。
（ 53.3% ）、Ⅲ级（ 30.7% ）、Ⅳ级（ 2.2% ）. 平均EF＜45%

正性肌力药及血管扩张药在心血管手术中的应用.

多巴胺和多巴酚丁胺作用比较
多巴胺多巴酚丁胺作用于三种受体(DA,β,α)剂量依赖性作用于β1(β2弱)剂量依赖性直接作用+间接作用仅有直接作用收缩静脉，增加回心血流不收缩静脉不增加回心血流增加肾血流不增加肾血流心输出量增加靠增加静脉回流及正性靠正性肌力作用和阻力血管肌力作用扩张作用大剂量使血管收缩，外周阻力增加和不收缩血管，外周阻力下降血压升高血压不变或微升肺动脉压升高，不利于右心衰降低肺动脉压，利于右心衰
（二）交感神经受体的分布与作用
受体
α1 α2 β1 β2
效应部位
突触后---血管平滑肌突触前--突触后---血管平滑肌突触后---心脏突触后---血管平滑肌 ---支气管平滑肌 ---子宫平滑肌
作用
血管收缩，阻力增大兴奋---抑制NE释放（负反馈）血管收缩兴奋----正性肌力，正性变时，增加自主性，加快传导速度兴奋---血管扩张 ---支气管扩张 ---子宫迟缓兴奋---血管扩张兴奋---抑制NE和ACH释放
机制：α、β受体，以α为主特点：①血压升高，心率减慢，心排减少 ②肾肠血管收缩 ③静脉血管收缩，CVP增加用法：①抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压， 1~2mg →5%GS500ml，随血压调整滴速 ②与α受体阻滞剂合用，如酚妥拉明5mg+ 去甲肾4mg→5%GS500ml，用于晚期重症休克病人，及心脏术后脱机困难病人
（2）非儿茶酚胺类
• • • • 麻黄素（Ephedrine) 苯肾上腺素(Phenylephrine) 间羟胺(Aramine) 甲氧胺（Vasoxyl)
2．非拟交感类药
• • • • • • • 洋地黄（Digitalis）氨茶碱（Aminophyline）氨力农（Amrinone）米力农（Milrinone）钙盐（Calcium Chloride/Gluconate）胰高血糖素（Glucagon）甲状腺素（T3）（Triiodothyronine）

强心药的临床应用杨敏

15
临床应用

心律失常心房纤颤时，导致严重循环障碍；强心苷是主要药物用药目的：减少心室频率，纠正循环障碍。这是强心苷抑制房室传导的结果，使较多冲动不能穿透房室结下达心室而隐匿在房室结中。
16
临床应用

心房扑动时，心房的冲动与房颤时相比较少较强，易于传入心室，使室率过快而难以控制。强心苷的治疗功能：能不均一地缩短心房不应期，引起折返激动，使心房扑动转为心房纤颤，然后再发挥治疗心房纤颤的作用。阵发性室上速，强心苷通过兴奋迷走神经减慢房室传导的作用，可有疗效。
地高辛在心力衰竭治疗中的作用
自1977年至1997年，有关地高辛的双盲、随机安慰剂对照的试验有16个；但多为不以病死率为终点的小型试验。结果：一致可减少心衰的恶化、增加运动能力、改善生活质量。在RADIANE试验中，即使在已应用ACEI和利尿剂的病人，撤除地高辛，心衰恶化的病人明显增加。
3
洋地黄类正性肌力药
正性肌力作用学说 1.正性肌力作用：抑制Na+-K+-ATP酶（细胞内低钾是洋地黄中毒的重要原因） 2.电生理作用：治疗剂量抑制房室传导，大剂量提高异位起搏点自律性 3.迷走神经兴奋作用：洋地黄的独特优点
4
强心苷
（－）
强心苷作用机制示意图
5
洋地黄类正性肌力药

神经内分泌学说通过抑制中枢神经系统的交感传出,减少肾素分泌,增强心肺压力感受器的敏感性等神经内分泌机制而改善心脏收缩功能。内源性调节因子学说类强心苷的内源性调节因子: 促钠利尿激素调节细胞外离子流抑制循环Na+-K+-ATP酶来调节外周血管阻力。

32
DIG试验中对不同血清浓度基线校正后的2年死亡率和住院率

正性肌力药物在心衰治疗策略中的临床应用与及地位

长期治疗以及出院前治疗制定随访计划患者教育并开始调整生活方式二级预防预防短期内再次住院改善生活质量并延长寿命
male nurse
急性心力衰竭的治疗流程
male nurse
即刻对症治疗
是
患者焦虑或疼痛
是
肺水肿
是
动脉氧饱和度<95%
否
正常心率和心律
镇静、止痛
利尿剂/血管扩张剂药物
增加FiO2 考虑CPAP、NIPPV
male nurse
2008年ESC心力衰竭定义（侧重诊断）
心力衰竭是一种临床综合症,包含以下特点：
1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿
2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大
3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高
增加短暂心力衰竭的概念，并指出： ◆急性心力衰竭(AHF)概念太笼统 ◆ AHF一般是指发作时间急而与病情严重程度无关 ◆ AHF应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭 ◆ 80%心力衰竭住院属于慢性心力衰竭失代偿状态
male nurse
心力衰竭预后的不良因素
伴随疾病：老年、冠心病、猝死复苏后、依从性差、肾功能不全、糖尿病、贫血、COPD、抑郁
多巴酚丁胺多巴胺
米力农
静脉推注
（推注易发生低血压）静脉来自注速度机械通气起搏抗心律失常电复律
male nurse
根据收缩压决定急性心力衰治疗策略
吸氧／NIV呼吸机袢利尿剂/扩血管
临床评估
male nurse
SBP>100mmHg
SBP90-100mmHg

正性肌力药物的临床应用评价

细胞内cAMP浓度升高，细胞内Ca 2+增加，心肌收缩力增强 • 药理作用：增加心输出量；可均衡扩张动静脉血管，降低肺动脉阻力和外周血管阻力，不增加心肌耗氧量 • 副作用：低血压、心律失常
米力农治疗AHF的临床疗效评价 —— 安慰剂对照研究
951例（2例退出）ADHF患者，随机接受米力农（477例）或安慰剂（472例）静脉点滴48小时结果：住院病死率、60天的死亡和再住院率与安慰剂比较没有优势结论：不建议常规使用米力农
左西孟旦
不增加细胞内钙离子浓度不引起心肌钙超载和耗氧量增加不易导致恶性心律失常不影响心室舒张功能不增加患者远期死亡率
左西孟旦VS传统正性肌力药物
口服正性肌力药物
• 磷酸二酯酶抑制剂，依诺昔酮在大剂量的时候会增加死亡率。ESSENTIAL试验显示依诺昔酮没有改善也没有恶化研究人群的死亡率及住院率，对于症状学和生活质量也没有影响
总计
入组病例导管组非导管组
54
38
24
8
---
20
---
32
---
12
---
28
---
8
---
4
78
150
脱落
剔除
严重不良事件
1
1
2
2
0
04Βιβλιοθήκη 0010
1
0
0
1
2
0
2
1
2
0
1
0
0
12 3
6
左西孟旦治疗ADHF多中心临床试验
(FAS)左室射血分数(LVEF)用药前后的变化
左西孟旦治疗ADHF多中心临床试验
• 多巴胺与多巴酚丁胺区别在于多巴胺可以作用肾脏、肠系膜和冠状动脉系统的多巴胺能受体

正性肌力药物研究进展PPT学习课件

正性肌力药物临床应用新进展
1
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率、死亡率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一。心力衰竭是心脏病治疗最后的战场。
——Eugene Braunwald
2
心力衰竭患病率
• 全球已有超过2600万心力衰竭患者，并且患者数量在持续增加
• 《中国心血管病报告2013》指出，我国心力衰竭现患人数450万
2013ACCF/AHA美国心力衰竭管理指南
11
正性肌力药物的作用靶点
β激动剂地高辛
PDE抑制剂
12
Stevenson LW, et al. Circulation. 2003, 108: 492-497
理想的正性肌力药
正性肌力
血管扩张作用
心肌保护作用
降低死亡率改善预后
13
钙增敏剂--左西孟旦（悦文）
舒张期胞浆内Ca2+浓度从降低至
3. 顾东风, 等. 中华心血管病杂志.2003 .31(1):3-36.
4. 孙小强, 等. 中国实用内科杂志. 2009.29(11):1000-2 5. Lloyd-Jones DM et al. Circulation 2002; 106:3068–72
心力衰竭的定义
心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
【商品名】悦文【药品名称】左西孟旦注射液【英文名】Levosimandan Injection 【适应症】急性失代偿心力衰竭【规格】5ml：12.5mg 【有效期】24个月 2010年：齐鲁制药中国首家上市

左西孟旦治疗重度心力衰竭的临床疗效与安全性评价

1142018.12临床经验左西孟旦治疗重度心力衰竭的临床疗效与安全性评价唐建花　马丽娟　苗鹏飞临汾市中心医院心内科山西省临汾市 041000【摘　要】目的：观察并评价左西孟旦在治疗重度心力衰竭的临床疗效与安全性。

方法：本研究于临汾市中心医院内部选取了2016年1月～2018年1月收治的140例重度心力衰竭患者作为研究对象，采用随机数字表法，随机将其分为研究组和常规组，每组各70例，比较两组患者的治疗有效率、左室射血分数（LVEF）、血清B 型利钠肽（BNP）、左室短轴缩短率（LVFS）以及不良反应发生率。

结果：常规组和研究组患者的治疗有效率分别为81.43%、97.14%，研究组显著优于常规组（P<0.05）；治疗前，两组患者的LVEF、BNP 以及LVFS，差异无统计学差异（P>0.05）；治疗后，研究组患者的LVEF、BNP 以及LVFS 均显著优于常规组（P<0.05）；常规组和研究组患者的不良反应发生率分别为18.57%、7.14%，研究组显著优于常规组（P<0.05）。

结论：对重度心力衰竭患者，采用左西孟旦进行治疗，不仅具有较好的临床疗效，而且还具有很高的安全性，值得在临床治疗中应用。

【关键词】左西孟旦；重度心力衰竭；临床疗效；安全性心力衰竭是心血管常见的一种疾病，多发于老年群体[1]。

在我国人口老龄化逐渐加剧的今天，心力衰竭的患者数量日益增长。

心力衰竭的发病机制主要是由舒张功能障碍或者心脏收缩障碍而引发的病理转态，临床表现主要有呼吸困难、乏力、外周水肿等。

目前，在治疗心力衰竭的过程中，临床中采用的常用药物有多巴胺、左西孟旦等。

其中，左西孟旦是新型的正性肌力药物，其对于治疗心力衰竭具有较好的临床疗效。

本研究于临汾市中心医院内部选取了2016年1月～2018年1月收治的140例重度心力衰竭患者作为研究对象，观察并评价左西孟旦在治疗重度心力衰竭的临床疗效与安全性，现报道如下。

强心药临床应用

钙增敏剂
• 3.右心功能不全左西孟旦降低肺毛细血管楔压的效果好于多巴
酚丁胺，因此，理论上可用于治疗可逆性肺血管压力升高和有右心功能不全的患者。
随机对照双盲试验，对心功能III～IV的心力衰竭患者持续输注左西孟旦（18μg/kg 静脉推注，然后 0.3μg • kg-1 • min-1持续输注），通过心导管和超声心动图监测，发现右心功能得到了显著改善（作用效率提高了24%）。
地高辛
毛花苷丙
毒毛花苷K
洋地黄毒苷
常用洋地黄类药物
洋地黄类
体内过程
临床运用
慢：洋地黄毒苷中：地高辛速：西地兰
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急慢性心力衰竭室上性心律失常
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适应症及禁忌症
用法用量
慢性充血性心衰伴房颤（优）高排量心衰（欠佳）肺源性心脏病致右心衰等（慎用）肥厚型心肌病,传导阻滞等（禁用）
地高辛0.125~0.25mg/次，qd 西地兰0.2~0.4mg/次，稀释后缓慢静注，4~6h后可重复，24 小时总量0.8~1.2mg ，
适应症
一、治疗慢性心力衰竭 1、心力衰竭合并房颤,也可以用于心力衰竭合并
室性心率者 2、单纯右心衰竭：不能对其血流动力学变化产
生良好影响，仅对伴有房颤者有效 3、无症状的左心室收缩功能障碍：无论有无房
颤，均应予洋地黄治疗，旨在提高生活质量。 4、联合用药：地高辛和ACEI、利尿剂合用可增加
疗效。地高辛一般在使用ACEI和利尿剂症状仍未控制的情况下联合应用。
直接作用于心肌细胞内收缩蛋白，增强肌丝对钙的敏感性来增强心肌收缩力，不增加细胞内钙超载，使能量和氧耗维持在正常或接近正常水平
钙增敏剂
• 临床应用 1. 急性失代偿心力衰竭的治疗

正性肌力药物的选择使用与争议

正性肌力药物的选择使用与争议正性肌力药物是一类可以增加心肌收缩强度和频率的药物，在心肌收缩功能下降或组织出现低灌注时，正性肌力药物被用来恢复心输出量，以到达最佳的血容量及氧合状态, 应用于多种心力衰竭和休克的患者。

但由于其多种短期不良反应、远期的疗效不佳或不确定，尤其是儿茶酚胺类药物，影响了其广泛应用。

2013年加拿大心血管协会(CCS)的儿童心力衰竭诊治指南中指出，目前缺乏循证证据支持正性肌力药物在儿童急性心力衰竭治疗中的应用，推荐仅用于紧急情况下改善心排量。

2016年欧洲心脏病协会(ESC)心力衰竭指南建议，正性肌力药物应限用于心输出量严重降低导致重要器官受损的患者，推荐短期静脉输注，谨慎使用，做好监测。

而在临床工作中，此类药物使用依然较为普遍，本文对不同类型正性肌力药物的作用机制、临床应用及存在的争议进行评述，旨在指导更好地合理选择和应用正性肌力药物。

洋地黄类药物主要包括：地高辛、毛花或丙(西地兰)、毒毛花或K,是传统、老牌的正性肌力药物，目前依然应用于心力衰羯的治疗，200多年来的临床实践及研究证明其在血流动力学、神经内分泌系统及心脏电生理方面均有积极的作用。

其正性肌力的作用机制是通过抑制心肌细胞膜Na+-K +-ATP酶活性，阻止Na+自细胞内向细胞外转移，提高细胞内Na+水平，使得Na+-Ca?+交换趋于活跃，增加Ca?+内流，从而增加心肌收缩力。

洋地黄类药物是唯——个具有口服制剂的正性肌力药物，改善静息和运动时的血流动力学状态，且不对血压或心率产生不利的影响，不降低冠状动脉的灌注，应用于急、慢性收缩性心力衰竭的治疗，可改善心力衰竭患者的临床症状, 降低因心力衰竭恶化的住院率。

在洋地黄类药物的使用过程中，强调对地高辛浓度的监测，尤其是合并肾功能不全的患者，推荐浓度是0.5〜 0.9 ng/mI,而地高辛浓度21.2 ng/ml是有害的。

对于心力衰竭稳定状态的患者，Ca?+内流增加的机制增加了发生心律失常的风险；她高辛撤离时存在使临床症状恶化的风险；且洋地黄药物仅针对收缩性心力衰竭，对改善舒张功能是无效且可能有害的。