药事管理—绩效质量考核标准表—病房

2.越级开具抗菌药物，每医师每个药品扣1分。
3.特殊使用级抗菌药物申请单缺失，每张申请单扣1分。
4.抗菌药物应用合理性点评不合格的，每例扣1分。
5.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例超过30%的，每超1%扣1分。
麻醉及精神药品管理
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1.精麻药品实行基数管理，各科室麻醉药品基数上报药剂科及医务科审核并备案。
2.麻醉药品、一类精神药品实施“三专管理”，即专柜加锁、专人负责、专册登记。
3.精麻药品的使用有详细记录，使用品种及剂量与手术单相吻合。
4.药品流向可追溯，实施批号追踪管理。
1.现场查看精麻药品柜存放基数与备案基数是否吻合。
2.检查精麻药品的存放条件。
3.查看使用登记册及手术单等记录。
4.抽查1份医嘱，按批号对药品流向进行追溯。
药事管理考核组绩效（质量）考核标准
被考核科室：病房：生殖、产三、产二、产一、妇科、外二、外一、骨科、心脏、五官、CCU、分娩区、麻醉科、手术中心、门诊手术室、导管室、血液、肾脏免疫、呼吸、神经内、神经康复（一区、二区）、新生儿小婴儿、NICU、PICU、感染（8项）
考核项目
分值
质量要求（考核内容）
考核方法
附：药品相关法规制度文件目录
1.《药品管理法》
2.《执业医师法》
3.《处方管理办法》
4.《医院处方点评管理规范（试行）》
5.《精麻药品管理制度》
6.《抗菌药物临床应用管理办法》
7.《抗菌药物临床应用指导原则》
8.《国家基本药物目录》
9.《病区备用药品管理制度》
10.《超说明书用药管理制度》
1.现场查看高危药品目录，存放环境。
2.查看警示标签。
3.查看管理使用记录。
4.查看细胞毒性药品使用制度、设施、记录。
1.无目录、未按规定存放或无固定存放区域，扣2分。
2.无高危药品标签，每例扣1分。
3.无专人、定量、核对交接记录，每例扣1分。
4.无细胞毒性药品使用制度、设施，扣2分；使用记录缺失，无资质人员操作，每例扣1分。
评分标准
组织管理
制度
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1.有药品使用管理制度，附相关法规文件，并根据医务科、药剂科的要求及时更新。
2.每季度组织相关人员进行学习培训，知晓率100%。
3；良：有改善，尚未完全解决；差：无或基本无改善）
1.查看制度文件。
2.抽查2名医护人员，提问相关规定。
高危
药品管理
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1.高危药品有目录，单独贮存在固定的地方，限量存放，并每季度核查备用情况。
2.高危药品存放设置统一警示牌作为警示标志。其中A、B级高危药品应有明显专用标识。
3.高危药品实行专人管理，定量管理，每日核对，严格交接，由治疗护士负责。
4.有细胞毒性药品使用的相关制度和配套设施（净化配制台、保护处理装置等），并由有资质的护士进行操作。
1.查看ADR报告表，确定数量。
2.核对ADR报告表内容，与临床病历内容进行对比。
3.查看停用记录及报告。
1.上报合格ADR报告数量不够此项不得分；每增加1例合格报告加1分。
2.ADR报告未在病历中体现者每例扣1分。
3.无停用记录及报告的，每例扣2分。
急救
药品管理
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1.有急救药品存储柜。急救药品分隔存放，每个隔区存放一种药品，在明显位置有药品名称的标签。存储柜平时贴有封条，仅在紧急情况使用药品时或核查药品质量时才开启封条。
3.查看整改文件和执行情况，对整改情况给予评价。
1.无相关管理制度，单项否决。
2.现场提问，按知晓率0-59%扣5分，60-79%扣2分，80-99%扣1分。
3.整改评价结果为优，加1分；良，扣1分；差，扣5分。
日常用药
管理
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1.按《医院处方点评管理规范（试行）》规定对病区医嘱单抽取出院病历数量1%进行点评。
3.现场抽查药品质量、标签、存放环境、温湿度计使用情况、交接记录等。
4.查看消毒净化设施记录。
5.现场查看配药治疗过程。
1.处方点评结果为不合理处方的，每例扣2分。
2.低于50%扣1分。
3.储存环境不符或不达标，温湿度记录缺失的，每例扣1分。药品分区存放混乱或与标签不相符的，每例扣2分。摆放不符先进先出原则，同一包装内存在不同批号的，每例扣1分。有变质、过期药品，每例扣5分；无法辨认药名或效期，每例扣2分
2.存储柜的存放条件应满足所有药品品种的贮存条件。
3.有急救药品品种、效期及使用、更新记录。
1.查看药品柜、标签是否符合规定。
2.查看药品存放情况。
3.检查药品目录、效期和使用情况。
1.存储柜不符合要求，扣2分。无标签或标签不符，每例扣1分。
2.贮存条件不合格，每例扣1分。
3.药品目录、效期、使用记录不符，每例扣2分，出现过期药品，每例扣5分。
4.抽查出院病历（每病区2份），由医院抗菌药物考核小组对抗菌药物的三级管理，以及抗菌药物医嘱进行临床应用的合理性点评。
5.对预防性用药的使用指征、品种选择、用药疗程等判定合理性，查看使用比例。
1.使用率超过规定数值1%-3%的扣2分；超过4%-6%的扣5分；超过7%以上的扣10分。使用强度超过规定数值1%-3%的扣2分；超过4%-6%的扣5分；超过7%以上的扣10分。
3.查看执行记录。
1.无临床药物治疗的相关规定和程序，少一项扣1分。
2.无超说明书用药的管理规定扣1分。
3.无超说明书用药的执行记录扣1分。
抗菌药物
管理
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1.抗菌药物使用强度和使用率符合《责任状》规定，各科室具体考核数值按照每季度考核会议确定的数值执行。
2.实行抗菌药物三级管理规定，限制级抗菌药物的处方医师须具有中级及以上职称；特殊使用级须具有副高级及以上职称。
2.优先选用《国家基本药物目录》所载药品，占全部销售额比例50％。
3.按《病区备用药品管理制度》规定，根据药品种类、性质、效期、储存条件分隔存放，有明显标签，每月清余，专人管理。
4.配药室（台）有消毒净化设施，每日使用记录。
5.药品使用过程中严格执行三查八对制度。
1.查看每月各科室处方点评结果。
2.查看销售额比例。
3.住院患者确需使用特殊使用级抗菌药物的，由所在科室提出申请并填写申请单，专家会诊并由出具审核意见，再由申请科室的科主任签字后，凭申请单和医嘱到病房药房领药。紧急情况下需越级使用的，处方量不超过一日剂量，并事后由副高以上职称的医师确认签字，补签申请手续。
4.对出院病历进行抗菌药物专项点评，内容包括：抗菌药物选择对于所诊断疾病的合理性；用法用量、溶媒选择以及剂型和给药途径的合理性；抗菌药物联合应用的合理性；抗菌药物更换的合理性；禁忌症及不良反应等。
1.现存数量与备案基数不相符的，单项否决。
2.未按“三专”管理，每缺一项扣2分。
3.药品使用记录不全的，每缺少一条记录扣1分。
4.药品流向不清，扣2分，批号不符，扣1分。
药品不良
反应监测
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1.每季度按出院人数上报1%的ADR报告。
2.ADR报告内容均在病历中记录并一致。
3.发现使用的药品存在安全隐患，应立即停止使用，登记封存药品，并向医务科、药剂科报告。
4.无消毒净化设施，扣2分；记录缺失，每例扣1分。
5.缺少查对程序的每例扣2分。
超说明书
用药管理
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1.临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。
2.有超说明书用药管理的规定与程序。
3.有对临床超说明书用药的监控措施和记录。
1.现场查看制度规定。
2.查看规定与程序。
5.对照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》，对围手术期预防性应用抗菌药物的用药指征、品种选择、给药时机、给药疗程、联合用药进行评价，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
1.查看每月各科室抗菌药物统计结果。
2.查看抗菌药物使用权限。
3.查看特殊使用级抗菌药物申请单。