心理健康基本情况登记表

幼儿园学生心理健康信息表格

幼儿园学生心理健康信息表格一、基本信息1. 学生姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 班级：5. 家庭地址：6. 联系电话：二、心理健康状况1. 情绪状况：- 经常感到快乐：- 偶尔感到快乐：- 经常感到悲伤：- 经常哭闹：2. 社交状况：- 与同学相处融洽：- 有时与同学发生矛盾：- 难以融入集体：- 经常独自玩耍：3. 学习状况：- 对学习感兴趣：- 勉强参与学习：- 对学习抵触：- 学习困难：4. 行为表现：- 遵守纪律：- 有时违反纪律：- 经常违反纪律：- 有严重行为问题：三、家庭情况1. 父母婚姻状况：- 完整家庭：- 单亲家庭：- 重组家庭：2. 家庭教育方式：- 民主型：- 权威型：- 放任型：3. 家庭氛围：- 和谐温馨：- 一般：- 紧张压抑：4. 兄弟姐妹情况：- 无兄弟姐妹：- 有兄弟姐妹，关系融洽：- 有兄弟姐妹，关系紧张：四、教师观察及建议1. 教师观察：- 学生在校表现：- 学生与同学互动情况：- 学生学习态度：- 学生情绪变化：2. 建议：- 对学生的关心与支持：- 对家庭的教育指导：- 对学生的心理疏导：- 对学生的学习辅导：五、家长意见及反馈1. 家长意见：- 对学生的期望：- 对学校的建议：- 对教师的感谢：- 对家庭教育的反思：2. 反馈：- 学生在家表现：- 家庭氛围调整：- 家长心理状态：- 家长学习辅导方式：注：本表格主要用于记录幼儿园学生心理健康相关信息，以便教师、家长共同关注学生心理健康，采取有效措施促进学生健康成长。

请相关人员认真填写，确保信息真实、准确。

患者心理健康状况调查登记表

患者心理健康状况调查登记表
调查目的
本调查旨在了解患者的心理健康状况，以便提供有针对性的医疗和支持。

请您真实填写以下信息，帮助我们更好地了解您的心理健康需求。

个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
心理健康状况调查
1. 您最近是否感到焦虑或紧张？
- 是/否
2. 您是否经历过长期的压力或心理负担？
- 是/否
3. 您是否有睡眠问题（如失眠、噩梦等）？
- 是/否
4. 您是否常常感到沮丧或情绪低落？
- 是/否
5. 您是否有自杀念头或意图？
- 是/否
6. 您是否有过往的心理健康疾病史（如抑郁症、焦虑症等）？- 是/否
7. 您是否有社交障碍或人际关系问题？
- 是/否
8. 您是否在长时间内缺乏幸福感或满足感？
- 是/否
9. 您是否有过过度的忧虑或恐惧？
- 是/否
10. 您是否感到自己的心理健康状况对生活和工作产生了负面影响？
- 是/否
其他信息
请在这里提供您认为与心理健康相关的其他信息：
{其他信息}
隐私保护
您提供的个人信息将仅用于医疗目的，并且将严格保密。

我们将采取适当的措施以确保您的信息安全。

请在填写完登记表后将表格交给医务人员，谢谢您的配合！
(注意：本调查表为了收集心理健康状况信息，请在医护人员指导下填写，仅供医疗目的使用。

如需紧急帮助，请立即联系相关医疗机构。

)。

工作人员心理健康评估登记表

工作人员心理健康评估登记表为了更好地关注和维护工作人员的心理健康，我们特制定此登记表，以便对工作人员的心理状态进行评估和跟踪。

请工作人员认真填写此表，以便我们提供更准确的心理支持和帮助。

基本信息心理健康自评情绪状态1. 近一个月内，我感到悲伤、沮丧或绝望的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是2. 近一个月内，我感到焦虑、紧张或不安的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是3. 近一个月内，我感到疲劳、精力不足的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是工作表现4. 近一个月内，我觉得自己的工作表现满意的程度是：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意5. 近一个月内，我觉得工作压力过大，难以应对的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是人际关系6. 近一个月内，我觉得与同事、家人或朋友的关系满意的程度是：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意7. 近一个月内，我与他人发生冲突或矛盾的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是生活品质8. 近一个月内，我觉得自己的睡眠质量良好的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是9. 近一个月内，我感到身体健康、精力充沛的频率是：- 从未- 偶尔- 经常- 总是心理需求与期望10. 请描述您目前面临的主要心理压力或问题：{请填写}11. 您希望得到怎样的心理支持和帮助：{请填写}12. 您认为公司或组织可以如何关注和改善员工心理健康：{请填写}感谢您的参与和配合！我们将根据您提供的信息，为您提供更针对性的心理支持和帮助。

如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。

班级学生心理健康状况登记使用表

精选文档富蕴县小学班级学生心理健康状况登记表
班级学期
本班学生
心理动向
近来发生
问题
序号姓名性别主要状况及表现
特别关注
对象
填表人填表日期
心理健康老师（署名）校长（署名）
备注：
1．各班主任于每学期期中前填写本班同学前一阶段的心理健康状况，并上谈心理健康指导老师。

精选文档2．若同学中出现心理上的紧迫状况，班主任须实时与指导员或心理健康教育与咨询中心联系。

3．填表人必定要恪守保密原则，勿将此表交与其余同学。

职员心理健康情况登记表

职员心理健康情况登记表个人信息- 姓名：[填写职员姓名]- 部门：[填写所属部门]- 职位：[填写职位]- 入职日期：[填写入职日期]心理健康状况1. 自我评估请在以下选项中选择一个最符合您目前心理健康状况的描述：- [ ] 良好：处于稳定的心理状态，能够有效应对各种工作压力和挑战。

- [ ] 一般：偶尔感到有些压力或困惑，但通常能够自我调节并继续工作。

- [ ] 不稳定：经常感到压力、焦虑或情绪低落，难以集中注意力或应对工作要求。

- [ ] 需关注：出现明显的心理困扰，可能需要专业指导或支持。

2. 工作压力请根据以下选项选择适用的描述：- [ ] 工作压力较小，能够合理安排工作和休息时间，保持工作和生活的平衡。

- [ ] 时常感到工作压力，但能够应对并找到缓解压力的有效方法。

- [ ] 工作压力较大，感到压力无法缓解，影响到工作效率和生活品质。

- [ ] 工作压力已经严重影响到身体或心理健康，需要紧急解决和干预。

3. 情绪管理请在以下选项中选择一个最符合您的情绪管理状况的描述：- [ ] 能够有效管理自己的情绪，保持积极的心态，并且能够以理性的方式应对困难和冲突。

- [ ] 偶尔会因为工作或生活压力而情绪波动，但通常能够自我平复并回到正常状态。

- [ ] 情绪波动较大，经常感到情绪低落、焦虑或易怒，难以控制自己的情绪。

- [ ] 情绪管理困难且严重影响到工作和人际关系，需要专业的情绪管理支持。

4. 工作满意度请根据以下选项选择适用的描述：- [ ] 对工作感到满意，具有较高的工作动力和工作投入。

- [ ] 对工作感到一般满意，有时会对工作产生一些疲惫或厌倦感。

- [ ] 对工作感到不满意，经常感到工作的重复性和单调性，缺乏工作的成就感。

- [ ] 对工作极度不满意，感到工作无意义，严重影响到工作质量和工作积极性。

其他备注请在下方填写您对心理健康情况的其他备注：[填写备注内容]谢谢您的配合！。

心理健康状况排查问题学生登记表样表

心理健康状况排查问题学生登记表
注：1后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。

填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附：学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8•性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9. 人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。

可复制、编制，期待你的好评与关注）。

学生心理健康状况登记表

2．若同学中出现心理上的紧急情况，辅导员需直接跟心理咨询中心老师联系。联系电话：.
3．填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表
第页
二级学院
经济与贸易学院班级国贸一班别关注对象
班级
姓名
性别
联系方式
基本情况
填表人
填表日期
年月日
主管心理健康工作的辅导员（签名）
主管学生工作的书记或副书记（签名）
备注：
1．各学院主管心理健康工作的辅导员于每单月15日前填写本学院同学前一阶段的心理健康状况，并上交心理咨询中心章玉祉老师处。

小学生心理健康排查情况登记表

小学生心理健康排查情况登记表学生姓名：____________ 班级：__________ 年级：__________一、个人信息1. 性别：（）男（）女2. 出生日期：______________3. 家庭住址：______________4. 联系______________二、家庭背景1. 父亲姓名：______________ 工作：______________2. 母亲姓名：______________ 工作：______________3. 家庭成员人数：__________4. 家庭成员关系：______________三、生活惯1. 睡眠时间：______________2. 饮食惯：______________3. 运动锻炼情况：______________4. 是否有不良惯（如吸烟、饮酒等）：（）是（）否四、学业情况1. 研究成绩排名：______________2. 是否有研究困难：（）是（）否3. 是否有研究动力不足：（）是（）否4. 是否有研究厌学情绪：（）是（）否五、情绪状况1. 是否易激动或冲动：（）是（）否2. 是否经常出现焦虑情绪：（）是（）否3. 是否经常出现抑郁情绪：（）是（）否4. 是否有社交困难：（）是（）否六、其他问题1. 是否有其他心理或行为异常表现：（）是（）否2. 如果有，请具体描述：______________七、辅导情况1. 是否接受过心理辅导：（）是（）否2. 如果有，请描述辅导内容和效果：______________八、备注_____________________________________________________该登记表将用于小学生心理健康排查，对学生心理状况的了解将有助于提供恰当的帮助和支持。

请填写完整、准确的信息，确保有效的排查结果。

感谢您的配合！。

学生14天心理健康登记表和承诺书

学生14天心理健康登记表和承诺书
心情记录
1. 日期：
- 上午：
- 下午：
- 晚上：
2. 心情：
- 高兴
- 伤心
- 焦虑
- 其他（请注明）：
健康状况
1. 体温：
- 正常 (< 37.3°C)
- 异常 (> 37.3°C)
2. 呼吸是否困难：
- 是
- 否
3. 是否有咳嗽症状：
- 是
- 否
4. 是否有乏力症状：
- 是
- 否
5. 是否有感冒、发烧、咳嗽等症状：- 是
- 否
6. 其他身体不适症状（请注明）：
心理健康自评量表
承诺书
我郑重承诺，在接下来的14天里：
- 我将积极关注自己的心理健康状况，如发现异常将及时向相关人员汇报。

- 我会注意自己的体温变化，如发现异常将积极配合学校的健康调查工作。

- 我将保持良好的卫生惯，如勤洗手、佩戴口罩等，以保护自己和他人的健康。

- 我会按时服用药物（如有需要）并遵守相关的医嘱。

- 我将保持良好的心情和积极的心态，尽量减少压力和焦虑，保持良好的心理状态。

- 我会关心他人的心理健康，提供帮助和支持。

签名：________________ 日期：________________。

高校学生心理档案表格

高校学生心理档案登记表
分院：
填表日期：
年
月
日
姓名
性别
出生
籍贯
年月
班级
寝室
学号
联系
电话
类别：
1. 一般心理问题：（1）环境适应；（2）人际交往；（3）学习问题；（4）情感困惑；
（5）就业择业；（6）网络成瘾；（7）亲子关系问题；
（8）遭受重大危机事件；（9）其他问题。
2. 疑似心理异常现象
3. 精神疾病家庭
填写人：
每月情况上报（咨询情况请附上咨询记录）
填写人：
每月情况上报（咨询情况请附上咨询记录）
填写人：
时间：时间：
时间：时间：
情况
家庭
住址
父母
联系
方式
个人既往病史
基本
情况成长史
心理行为表现
援助情况
分院分管领导签字（盖章）：
初次心理干预情况记录：
初步诊断结果：
心理健康指导中心（盖章）：请附上咨询记录）
填写人：
每月情况上报（咨询情况请附上咨询记录）

职工心理健康状况调查登记表

职工心理健康状况调查登记表一、个人信息姓名：性别：年龄：职位：工作部门：联系二、工作环境情况1. 目前的工作场所是否符合您的期望？（是/否）2. 您认为工作场所给予员工足够的工作资源和支持吗？（是/否）3. 您觉得目前的工作压力是否过大？（是/否）4. 您与同事之间的相处是否和谐愉快？（是/否）5. 目前的工作环境是否存在任何不公正待遇？（是/否）三、工作与生活平衡1. 您是否有足够的时间来处理个人生活事务？（是/否）2. 您的工作时间是否超过合理范围？（是/否）3. 您是否有足够的休假时间来放松和恢复精力？（是/否）4. 您的工作与个人生活是否能够平衡？（是/否）四、工作满意度评估1. 您对目前的工作满意度如何？（非常不满意/不满意/一般/满意/非常满意）2. 您觉得公司对员工心理健康的关注程度如何？（非常不关注/不关注/一般/关注/非常关注）3. 您认为公司对员工心理健康的支持措施是否充分？（是/否）五、心理健康问题评估1. 您是否经常感到焦虑或压力？（是/否）2. 您是否有睡眠问题，如失眠或多梦？（是/否）3. 您是否常常感到情绪低落或无法提起兴趣？（是/否）4. 您是否经常出现身体不适，如头痛、胃痛等？（是/否）5. 您是否经常感到疲倦或缺乏精力？（是/否）六、其他问题与建议请您简要描述您对公司目前对员工心理健康的关注程度以及对工作环境的建议和改进建议。

---以上是《职工心理健康状况调查登记表》的内容，请您填写完整并按时提交。

谢谢您的合作。

注意：本登记表将对您的个人信息保密，调查结果将用于改善公司对员工心理健康状况的关注与支持。

如有任何疑问，请随时与我们的人力资源部门联系。