上海市奉贤区动物诊疗许可证申请表

动物诊疗许可证现场审核表

《动物诊疗许可证》现场审核表
单位名称
单位地址
wenku.baidu.com
法人代表
联系电话
审核项目选址
布局设施其他
要求
审核结果
（一）有固定的动物诊疗场所，且动物诊疗场所使用面积符合省、自治区、直辖市人民政府兽医主管部门的规定；（二）动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于 200 米；（三）动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑物的其他用户共用通道；（四）具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施；（五）具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等器械设备；
（六）具有 1 名以上取得执业兽医师资格证书的人员；（七）具有完善的诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度。
审核结果
审核人签名
申请人签名年月日
年月日

实验动物使用许可证申请表模板

实验动物使用许可证申请表

申请单位（盖章）：

法定代表人（签字）：

申请日期：

联系人：联系电话：

受理单位：受理日期：

填报说明

１．本申请表中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：开放系统、屏障系统、隔离系统等）。

２．同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。

３．新建设施需在正式启用之前申领许可证。

４．本申请表及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：

（１）所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证；

（２）实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报

告；

５．通过登陆科委官网在线填写。

１．单位基本情况

单位名称：

单位地址：电子信箱：

联系电话：联系人：

法定代表人：动物设施负责人：设施地点：

２．申请项目

2.1一般动物实验设施

2.2

特殊动物实验设施

３．动物实验设施保障情况

3.1主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）

3.2主要仪器设备（或标准物质）

3.3主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）

动物诊疗机构申请表与验收表

编号：

《动物诊疗许可证》申请表

申请单位（盖章）：

填表日期：年月日

江苏省农业委员会印制

填表注意事项

1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；

2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；

3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；

4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。

5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。

6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。

7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。

动物诊疗许可证申请表

机构名称

地址

电话邮政编码

法人代表身份证号码

机构类型□动物医院√动物诊所（门诊部）

经营范围√动物诊疗□动物经营□宠物配种□宠物用品经营□宠物美容

技术人员姓名性别年龄学历所学专业

兽医人员

资格证书编号

执业注册或

助理备案号

申报单位条件情况及附件一、诊疗场所面积（附权属证明或租赁合同）

二、周边环境(距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于200米，需区位图并注明距离)：

三、布局情况（诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚，需附平面图）：

四、诊疗设施（包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等，需附近器械清单）：

五、制度情况（制度清单并附制度文本）

动物诊疗许可证申请表

一、基本信息

1. 申请单位名称：

2. 申请单位地址：

3. 联系电话：

4. 申请人姓名：

5. 申请人职务：

6. 申请人联系电话：

二、申请材料清单

请依次提供以下申请材料，并在右侧勾选确认已附上：

- [ ] 申请单位营业执照副本

- [ ] 动物诊疗场所平面图

- [ ] 动物诊疗场所内部照片

- [ ] 所有从业人员的合格证明（毕业证、职业资格证书等）- [ ] 相关负责人的聘用合同或委托书

- [ ] 动物诊疗设备清单及购买凭证

- [ ] 动物诊疗药品清单及购买凭证

- [ ] 动物诊疗消毒和垃圾处理制度

三、申请单位简介

请简要介绍申请单位的经营范围、服务内容，以及与动物诊疗相关的经验和资质。

四、动物诊疗场所情况

请详细描述动物诊疗场所的具体情况，包括场所面积、布局、设备和药品配备等内容。

五、从业人员情况

请列举申请单位所有从业人员的姓名、职称、资质证书和相关工作经验。

六、动物诊疗设备与药品

请提供申请单位所拥有的动物诊疗设备和药品清单，并附上购买凭证。

七、动物诊疗消毒和垃圾处理制度

请说明申请单位的动物诊疗消毒和垃圾处理制度，并附上执行情况的相关文件。

八、其他补充材料

如果还有其他补充材料需要提供，请在此列明，并附上相应文件。

九、申请人签字

申请人确认以上提供的信息真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。

申请人签名：日期：

动物诊疗机构申请表及验收表

编号:

《动物诊疗许可证》申请表

申请单位（盖章）：___________________________ 填表日期：_______________ 年_____ 月_____ 日

江苏省农业委员会印制

填表注意事项

1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；

2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；

3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4 纸复印件；

4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。

5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。

6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打““”

7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。

动物诊疗许可证申请表

审核情况及结果

附件3:

《动物诊疗许可证》填写规范

根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》（正、副本）格式，并规范了证

书填写的下列要求。《动物诊疗许可证》由省农委统一印制，副本第二页右下角处有江苏省农业委员会印制”字样。

一、正本填写规范

（一）关于许可证号

动物诊疗许可证号由注册机构+动诊证+【】+流水号” 组成，【】内填写动物诊疗机构类别，为动物医院的填写医

院”，为动物诊所或门诊部的填写诊所”。

例：江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为宝动诊证【医院】第XX号”，为动物诊所或门诊部颁发的证书编号为宝动诊证【诊所】第XX号”。

动物诊疗许可证申请表

一、申请单位基本信息

1. 单位名称：

2. 法定代表人/负责人姓名：

3. 单位地址：

4. 联系电话：

5. 电子邮件：

6. 注册资金：

7. 经营范围：

8. 提供的诊疗服务：

二、申请动物诊疗许可证的原因

请简要描述申请单位希望获得动物诊疗许可证的原因。

三、设备和设施情况

请提供申请单位的设备和设施情况，包括但不限于以下内容：

1. 诊疗室面积：

2. 诊疗工作台、手术台等设备：

3. 检查、手术及治疗设备清单：

4. 消毒设备：

5. 系统完善的医疗废物处理措施：

四、聘用执业兽医情况

请提供申请单位已聘用的执业兽医的相关信息，包括但不限于以下内容：

1. 执业兽医姓名：

2. 执业兽医资格证书编号：

3. 工作经验：

4. 从业时间：

五、诊疗服务管理规范

请提供申请单位已建立的诊疗服务管理规范，以确保动物医疗服务的质量和安全。

六、动物诊疗许可证申请的附加文件

请提供以下附加文件：

1. 单位营业执照复印件：

2. 法定代表人/负责人有效身份证明复印件：

3. 执业兽医资格证书复印件（如适用）：

4. 兽医行政主管部门核发的执业医师证书原件及复印件：

5. 本申请表的原件及复印件：

七、申请人声明

在此声明，本单位提供的所有信息和文件均真实、准确。如有虚假陈述，本单位愿意承担一切法律责任。

申请单位名称：

申请单位法定代表人/负责人姓名：

申请日期：

签字：_________________________

日期：_________________________

请将填好的申请表和所需的附加文件寄至以下地址：

地址：

邮编：

动物诊疗许可证申请表

申请单位：

地址：

邮政编码：

申请日期：年月日

《动物诊疗许可证申请表》附件内容

1、《动物诊疗许可证》申请审批表

2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件

3、从业人员身份证复印件

4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证

5、医疗机构出具的从业人员健康证明

6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件

7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图

8、动物诊所产权证（或租赁合同）复印件

9、诊所主要仪器设备、器械明细表

10、各项管理制度（上墙要规范统一）

11、记录文本（其中处方笺和病志，由市局统一提供）

12、社区同意办理动物诊所的证明

以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。

动物诊疗许可证申请表

申请人信息:

姓名：

_____________________________________________________性别：

_____________________________________________________联系电话：

_________________________________________________电子邮件：

_________________________________________________通讯地址：

_________________________________________________单位名称（如有）：

__________________________________________

申请证明材料清单:

1. 申请表（填写完整并签字）

2. 个人身份证明复印件或单位营业执照复印件（加盖公章）

3. 医院或诊所的规模和设施介绍

4. 执业兽医师的执业证书复印件（加盖公章）

5. 动物诊疗技术人员的从业证书复印件（加盖公章）

6. 动物诊疗设备清单及购置证明复印件（加盖公章）

7. 安全生产许可证复印件（加盖公章）

8. 其他相关证明材料（如有）

申请理由（按实际情况回答）:

动物诊疗机构名称：

__________________________________________

1. 您的动物诊疗机构是否已在相关行政部门登记注册？

是/否（请在对应选项上打钩）

2. 请简要介绍您的动物诊疗机构的规模、设施、人员组成及从业经验：

动物诊疗许可证申请表

一、申请人基本信息

•姓名：

•性别：

•联系电话：

•电子邮箱：

•身份证号码：

•工作单位：

•单位地址：

二、申请资料

1.动物诊疗机构名称及注册号码：

2.动物诊疗机构所在地：

3.动物诊疗机构经营地址：

4.动物诊疗机构类型：

–[ ] 宠物医院

–[ ] 养殖场兽医站

–[ ] 其他（请注明）：

5.动物诊疗机构服务对象范围：

–[ ] 宠物

–[ ] 畜牧业

–[ ] 其他（请注明）：

6.动物诊疗机构设施情况：

–[ ] 有诊室，长期驻扎兽医

–[ ] 有诊室，定期请兽医服务

–[ ] 其他（请注明）：

7.动物诊疗机构诊疗设备清单：

–[ ] 超声诊断设备

–[ ] 全自动生化分析仪

–[ ] 心电图机

–[ ] 其他（请注明）：

8.兽医执业证书扫描件复印件：

9.执业兽医的资质证明文件扫描件复印件：

–[ ] 本人身份证

–[ ] 兽医资格证书

–[ ] 其他（请注明）：

10.执业兽医的工作证明文件扫描件复印件：

•[ ] 工作合同

•[ ] 税务局个体工商户营业执照

•[ ] 其他（请注明）：

三、申请说明

1.申请动物诊疗许可证的原因和目的；

2.申请人提供的资料真实、合法、有效，请申请人签字确认。申请人签字: __________

四、申请信息回执

1.申请机关：

2.受理日期：

3.受理编号：

4.办理要求：

5.备注：

动物诊疗许可证申请表

申请单位：

地址：

邮政编码：

申请日期：年月日

葫芦岛市动物卫生监督管理局制

《动物诊疗许可证申请表》附件内容

1、《动物诊疗许可证》申请审批表

2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件

3、从业人员身份证复印件

4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证

5、医疗机构出具的从业人员健康证明

6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件

7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图

8、动物诊所产权证（或租赁合同）复印件

9、诊所主要仪器设备、器械明细表

10、各项管理制度（上墙要规范统一）

11、记录文本（其中处方笺和病志，由市局统一提供）

12、社区同意办理动物诊所的证明

以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。

动物诊疗许可证申请表

单位名称

法定代表人

或负责人

身份证号地址

联系电话邮编

法定代表人或负责人和兽医人员简历

姓名性

别

年

龄

文化

程度

专业职称

兽医资格证拟从事

岗位

级别类别编号

营业面积(㎡) 总面积

其中候诊室诊疗室化验室手术室药房

诊疗器械设备

设施情况

（此页由申请人填写）

现场查验情况1、专业技术人员：

2、选址、布局、设计：

3、诊室设置：候诊室□诊疗室□化验室□手术室□药房□

4、诊疗设施方面：诊断台□药品柜□手术台□器械柜□

5、仪器设备：无影灯□高压灭菌器□医用净化工作台□紫外灯□普通显微镜□变倍体显微镜□酶标仪□恒温培养箱□血球计数仪□干燥箱□酸度计□电子天平□冰箱□输液架□手术器械□

6、制度上墙情况：

验收

小组

意见验收小组领导（签字）：

年月日

发证

机关

审批

意见

发证机关（盖章）：