上海市奉贤区动物诊疗许可证申请表
《动物诊疗许可证》申请表
表1
单位名称
地址
电话
邮编
申请时间
隶属关系
经济性质
核算形式
诊疗范围
经营方式
法定代表人
员工
人数
技术人员
普通工人
管理人员
其它
单位
负责人
姓名
性别
年龄
文化程度
现任职务
技术职称
毕业学校
技术
负责人
房屋面积（平方米）
营业用房
仓储用房
其它用房
备注
表2
主
要
设
备
考
核
组
意
见
申报单位代表签字：考核组长签字：
年月日年月日
考核人员签字
姓名
职务或职称
工作单位
签名
现场考核时间
年月日至年月日
行政主管部
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
一、基本信息
1. 申请单位名称：
2. 申请单位地址：
3. 联系电话：
4. 申请人姓名：
5. 申请人职务：
6. 申请人联系电话：
二、申请材料清单
请依次提供以下申请材料，并在右侧勾选确认已附上：
- [ ] 申请单位营业执照副本
- [ ] 动物诊疗场所平面图
- [ ] 动物诊疗场所内部照片
- [ ] 所有从业人员的合格证明（毕业证、职业资格证书等）- [ ] 相关负责人的聘用合同或委托书
- [ ] 动物诊疗设备清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗药品清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗消毒和垃圾处理制度
三、申请单位简介
请简要介绍申请单位的经营范围、服务内容，以及与动物诊疗相关的经验和资质。
四、动物诊疗场所情况
请详细描述动物诊疗场所的具体情况，包括场所面积、布局、设备和药品配备等内容。
五、从业人员情况
请列举申请单位所有从业人员的姓名、职称、资质证书和相关工作经验。
六、动物诊疗设备与药品
请提供申请单位所拥有的动物诊疗设备和药品清单，并附上购买凭证。
七、动物诊疗消毒和垃圾处理制度
请说明申请单位的动物诊疗消毒和垃圾处理制度，并附上执行情况的相关文件。
八、其他补充材料
如果还有其他补充材料需要提供，请在此列明，并附上相应文件。
九、申请人签字
申请人确认以上提供的信息真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。
申请人签名：日期：。
动物诊疗许可证申请表
市动物防疫监督机构审核意见：
年月日
市畜牧鲁医主管部门审批意见：
年月日
备
注
诊疗许可证号：
诊疗范围：动物疾病诊断、治疗、动物阉割
到期日期：
动物诊疗许可证申请表
申请单位（盖章）：
申请时间:
申报动物诊疗许可机构基本情况
名称
法人代表
联系电话「
地址
经济性质
邮编
申请项目
诊疗场所面积
（平方米）
兽医 专业 技术 人员
姓名
性别
年龄
文化程度
技术职称
何时毕业何校
专职或兼职
备注：
主Hale Waihona Puke 设备、设施 及管 理制 度
审 核 审 批
意 见
县动物防疫监督机构审核意见：
动物诊疗许可证申请表
验收小组意见
验收小组领导（签字）：
年 月 日
发证机关审批意见
发证机关（盖章）：
年 月 日
发证日期
年 月 日
有效期
长期有效
发证人
动物诊疗许可证编号
××动诊许字第（）号
领证人
（签字）
年 月 日
备 注
n
n
n
n
诊疗器械设备设施情况
（此页由申请人填写）
现场查验情况
1、专业技术人员：
2、选址、布局、设计：
3、诊室设置：候诊室□诊疗室□化验室□手术室□药房□
4、诊疗设施方面：诊断台□药品柜□手术台□器械柜□
5、仪器设备：无影灯□高压灭菌器□医用净化工作台□紫外灯□普通显微镜□变倍体显微镜□酶标仪□恒温培养箱□血球计数仪□干燥箱□酸度计□电子天平□冰箱□输液架□手术器械□
动物诊疗许可证申请表
申请单位：
地址：
邮政编码：
申请日期：年月日
县畜牧兽医局制
动物诊疗许可证申请表
单位名称
法定代表人或负责人
身份证号
地址
号
联系电话
邮编
法定代表人或负责人和兽医人员简历
姓名
性
别
年
龄
文化
程度
专业
职称
兽医资格证
拟从事
岗 位
级别
类别
编号
营业面积(㎡)
总面积
其 中
候诊室
诊疗室
化验室
手术室
药房
n
n
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
申请单位：
地址：
邮政编码：
申请日期：年月日
《动物诊疗许可证申请表》附件内容
1、《动物诊疗许可证》申请审批表
2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件
3、从业人员身份证复印件
4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证
5、医疗机构出具的从业人员健康证明
6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件
7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
8、动物诊所产权证（或租赁合同）复印件
9、诊所主要仪器设备、器械明细表
10、各项管理制度（上墙要规范统一）
11、记录文本（其中处方笺和病志，由市局统一提供）
12、社区同意办理动物诊所的证明
以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。
动物诊疗许可证申请表。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表一、申请单位基本信息1. 单位名称：2. 法定代表人/负责人姓名：3. 单位地址：4. 联系电话：5. 电子邮件：6. 注册资金：7. 经营范围：8. 提供的诊疗服务：二、申请动物诊疗许可证的原因请简要描述申请单位希望获得动物诊疗许可证的原因。
三、设备和设施情况请提供申请单位的设备和设施情况，包括但不限于以下内容：1. 诊疗室面积：2. 诊疗工作台、手术台等设备：3. 检查、手术及治疗设备清单：4. 消毒设备：5. 系统完善的医疗废物处理措施：四、聘用执业兽医情况请提供申请单位已聘用的执业兽医的相关信息，包括但不限于以下内容：1. 执业兽医姓名：2. 执业兽医资格证书编号：3. 工作经验：4. 从业时间：五、诊疗服务管理规范请提供申请单位已建立的诊疗服务管理规范，以确保动物医疗服务的质量和安全。
六、动物诊疗许可证申请的附加文件请提供以下附加文件：1. 单位营业执照复印件：2. 法定代表人/负责人有效身份证明复印件：3. 执业兽医资格证书复印件（如适用）：4. 兽医行政主管部门核发的执业医师证书原件及复印件：5. 本申请表的原件及复印件：七、申请人声明在此声明，本单位提供的所有信息和文件均真实、准确。
如有虚假陈述，本单位愿意承担一切法律责任。
申请单位名称：申请单位法定代表人/负责人姓名：申请日期：签字：_________________________日期：_________________________请将填好的申请表和所需的附加文件寄至以下地址：地址：邮编：联系人：联系电话：电子邮件：。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表一、申请人信息姓名：性别：联系电话：电子邮箱：通讯地址：二、申请医院/诊所信息名称：经营许可证号码：法定代表人：注册资金：联系电话：电子邮箱：通讯地址：三、申请动物诊疗许可证详情1. 诊疗人员信息（1）医生姓名：（2）医生资格证书编号：（3）医生专业背景：（4）是否有相关诊疗经验：（5）是否参加过相关培训：（6）执业情况介绍：2. 诊疗设备与设施（1）设备清单：（2）设备规格与型号：（3）设备购置途径及购买时间：（4）设备维护与保养情况：（5）设备所在位置及使用情况：3. 诊疗药品配备情况（1）药品清单：（2）药品采购渠道及检验报告：（3）药品存储情况：（4）药品使用记录与监管：4. 动物诊疗服务范围（1）诊断与治疗的动物种类：（2）门诊、住院、手术、急救等服务项目：（3）医疗领域涉及的检查与测试项目：（4）其他特殊服务：5. 医疗废物处理措施（1）废物分类与处理方式：（2）废物处理设施及管理者：（3）废物处理记录与监督机构：6. 诊疗费用与收费标准（1）收费项目及标准：（2）是否有调价机制：（3）费用信息公示情况：（4）退费与赔偿政策与措施：7. 诊疗过程与质量控制（1）诊疗流程及标准化操作规范：（2）不良事件报告与处理机制：（3）投诉处理与满意度调查：8. 其他补充材料（1）相关资质证书复印件：（2）相关培训证明：（3）其他支持材料：以上所述内容，我保证其真实、准确，并愿意承担相应的法律责任。
希望贵部门能够审慎审核，给予我所申请的动物诊疗许可证。
谢谢！申请人（签名）：日期：。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表申请人信息:姓名：_____________________________________________________性别：_____________________________________________________联系电话：_________________________________________________电子邮件：_________________________________________________通讯地址：_________________________________________________单位名称（如有）：__________________________________________申请证明材料清单:1. 申请表（填写完整并签字）2. 个人身份证明复印件或单位营业执照复印件（加盖公章）3. 医院或诊所的规模和设施介绍4. 执业兽医师的执业证书复印件（加盖公章）5. 动物诊疗技术人员的从业证书复印件（加盖公章）6. 动物诊疗设备清单及购置证明复印件（加盖公章）7. 安全生产许可证复印件（加盖公章）8. 其他相关证明材料（如有）申请理由（按实际情况回答）:动物诊疗机构名称：__________________________________________1. 您的动物诊疗机构是否已在相关行政部门登记注册？是/否（请在对应选项上打钩）2. 请简要介绍您的动物诊疗机构的规模、设施、人员组成及从业经验：3. 您的动物诊疗机构提供以下哪些服务？请在方框内打钩或填写具体内容。
①临床诊断与治疗：_________________________________________________________ _________②检验与化验：_________________________________________________________ _________③手术与麻醉：_________________________________________________________ _________④影像学检查：_________________________________________________________ _________⑤其他（请具体说明）：_________________________________________________________ _________4. 请简要描述您的动物诊疗机构的所在地、面积、环境及设备情况：5. 动物诊疗机构是否落实消防与安全管理措施？是/否（请在对应选项上打钩）6. 动物诊疗机构的执业兽医师和技术人员是否具备相关从业资质？是/否（请在对应选项上打钩）7. 请提供您的动物诊疗机构的安全生产许可证复印件：申请人声明：本人声明，申请表中所填写的内容真实、准确，愿意接受相关行政部门的监督检查。
动物诊疗许可证申请样表
xxxxxx
从业地点
xx新城Xx街办xx村
诊疗活
动范围
申请人
（签章）
年月日
申请
材料
审核
情况
（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；( )
（二）动物诊疗场所使用权证明；( )
（三）法定代表人（负责人）身份证明；( )
（四）执业兽医师资格证书原件及复印件；( )
（五）设施设备清单；( )
动物诊疗许可证申请样表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
Xx诊疗所（医院）
地址
xx新城Xx街办xx村
法人代表
王xx
身份证号
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
场所使用
面积（㎡）
x
联系电话
xx
执业
兽医
姓名
李xx
执业兽医师
资格证号
xxxxx
姓名
孙xx
执业兽医师
资格证号
xxxxx
姓名
张xx
执业兽医师
（六）管理制度文本；( )
（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料；( )
发证
机关
意见
年月日
动物诊疗机构行政许可申请表(新办)填表要求与办理须知
行政许可证申请表（动物诊疗机构——新办）申请材料1、□动物诊疗许可证申请表2、□营业执照复印件或企业名称预先核准通知书、3、□法定代表人或者负责人资格证明（身份证明复印件或者业主身份证明材料）4、□授权委托书及受委托人身份证复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交）5、□执业兽医师资格证书原件及复印件。
(动物医院具备三名以上执业兽医师，动物诊所需具备一名以上职业兽医师)6、□用工合同复印件7、□设施设备清单8、□动物诊疗场所、场地的有效面积、使用证明、（房产证明、房屋租赁协议复印件）。
9、□动物诊疗场所、场地方位示意图（签字笔描绘，或者电脑打印；应表明方向、街道名称、生产经营场所所在位置与周围建筑、相邻单位的关系）。
10、□动物诊疗场所、场地平面布局图（应表明室内各功能用房，主要医疗设施，一式二份）。
11、□从业兽医和服务人员的健康证明材料12、□科室、病例、诊疗处方、药品进出、医疗废弃物处理、病死动物无害化处理管理负责人及相应制度。
13、□卫生行政部门认为有必要提供的其他材料：以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人（盖章）：年月日一、提交申请材料目录（见申请表），申请材料应符合以下要求：1. 对同一项目的填写内容应一致，不得前后矛盾；2.凡提交的申请材料均应逐页加盖本单位公章；3. 申请材料应使用A4规格纸张打印（图纸除外），建议中文使用宋体小4号字，英文使用12号字；4. 申请的各项内容应填写完整、清楚，不得涂改；5. 复印件应清晰，并与原件完全一致。
二、填写《行政许可申请表》要求1．填写内容完整、准确；2. “机构名称”按照营业执照填写，无营业执照的按企业名称预先核准通知书填写，应当使用规范的名称，不具备从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术能力的，不得使用“动物医院”的名称。
3.“地址”按经营场所的详细地址填写（应与房屋产权证明注明的地址一致）。
动物诊疗许可证申请表
申请单位（盖章）：
申请时间：年月日
申报动物诊疗许可机构基本情况
名称
法人代表
联系电话
地址
经济性质
邮编
申请项目
诊疗场所面积（平方米）
兽医专业技术人员
姓名
性别
年龄
文化程度
技术职称
何时毕业何校
专职或兼职
备注：
主要设备、设施及管理制度
审
核
审
批
意
见
县动物防疫监督机构审核意见：年月日Βιβλιοθήκη 市动物防疫监督机构审核意见：
年月日
市畜牧兽医主管部门审批意见：
年月日
备
注
诊疗许可证号：
诊疗范围：动物疾病诊断、治疗、动物阉割
到期日期：
动物诊疗许可证申领核发登记表
诊疗院（站、所）
名 称
业主或法人
照片
业主或法人姓名
住 址
诊疗院（站、所）
地 址
从事
诊疗
工作
人员
情况
姓 名
学历
职称
动物防治员资格证号
姓 名
学历
职称
动物防治员资格证号
姓 名
学历
职称
动物防治员资格证号
姓 名
学历
职称
动物防治员资格证号
诊疗
场所
设施
条件
情况
申领人签名：
年 月 日
动 物
防 疫
监 督
机 构
审 核
意 见
审核人签名：
动物防疫监督机构（章）
年 月 日
畜 牧
兽 医
行 政
管 理
部 门
意 见
畜注：申领人除填本表外，还需附主要仪器、设施图片、从事诊疗工作人员的身份证、学历证书、防治员资格证书复印件。
《动物诊疗许可证》申请表
《动物诊疗许可证》申请表X市农业农村局：根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等法律法规规定，我单位（个人）拟从事动物诊疗活动，现向贵局申请《动物诊疗许可证》。
现将有关情况陈述如下：一、基本情况1.申请单位（个人）名称：X（清晰电子版扫描件）2.申请单位（个人）地址：X（清晰电子版扫描件）3.申请单位（个人）性质：营利性/非营利性（清晰电子版扫描件）4.申请人姓名：X（清晰电子版扫描件）5.联系电话：X（清晰电子版扫描件）6.电子邮箱：X（清晰电子版扫描件）二、动物诊疗项目1.诊疗项目类别：兽医临床诊疗/动物疾病预防、诊断、治疗和动物绝育手术/其他（清晰电子版扫描件）2.具体诊疗项目：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）三、设施设备情况1.诊疗场所面积：X平方米（清晰电子版扫描件）2.设施设备清单（附后，清晰电子版扫描件）四、兽医人员情况1.兽医人员资质：执业兽医师/执业助理兽医师（清晰电子版扫描件）2.兽医人员名单：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）五、动物诊疗活动管理制度1.动物诊疗操作规程（附后，清晰电子版扫描件）2.动物诊疗质量控制制度（附后，清晰电子版扫描件）3.动物诊疗安全管理制度（附后，清晰电子版扫描件）4.动物诊疗环境保护制度（附后，清晰电子版扫描件）六、其他需要说明的事项1.如：无（清晰电子版扫描件）2.如：无（清晰电子版扫描件）特此申请。
申请单位（个人）：X申请人签名：X申请日期：年月日重点和难点解析：一、《动物诊疗许可证》申请表的填写要求1. 申请表需采用官方统一制定的格式，申请人应仔细阅读并准确填写表格中的各项内容。
2. 申请表中的基本信息，包括但不限于名称、地址、性质等，必须真实、完整，并与申请单位的实际情况相符。
3. 申请人需确保联系电话和电子邮箱的有效性，以便相关部门在审批过程中能及时与申请人取得联系。
《动物诊疗许可证》申请表
附件2：
编号：
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位（盖章）：
填表日期：年月日
江苏省农业委员会印制
填表注意事项
1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；
2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；
3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；
4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。
7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表
审核情况及结果
2012年5月印制
附件4：
动物诊疗机构行政许可现场检查表
检查组组长：检查组成员：。
动物诊疗许可证申请表
机关
意见
年月日（公章）
湖北省畜牧兽医局制
（三）法定代表人（负责人）身份证明；( )
（四）执业兽医师资格证书原件及复印件；( )
（五）设施设备清单；( )
（六）管理制度文本；( )
（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料；( )
发证
机关
意见
年月日（公章）
湖北省畜牧兽医局制
动物诊疗许可证变更申请表
原
动
物
诊
疗
机
构
情
况
机构名称
许可证号
地址
法人代表
身份证号
场所使用面积（㎡）联系电话执业兽医姓名执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
申请
变更
事项
变
更
后
动
物
诊
疗
机
构
情
况
机构名称
许可证号
地址
法人代表
身份证号
场所使用面积（㎡）
联系电话
执业
兽医
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
申请人
（签章）
年月日
《动物诊疗许可证》申请表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
地址
法人代表
身份证号
场所使用面积（㎡）
联系电话
执业
兽医
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
四、其他情况说明：
兽医
行政
管理
部门
审核
意见
镇级
农业行政管理
部门
意见
兹有本镇（单位名称）符合本镇动物诊疗发展需求，同意申请办理《动物诊疗许可证》。
负责人签名：
（盖章）
年 月 日
审核人
意见
初审：
审核人员签名：
年 月 日
复审：
审核人员签名：
年 月 日
审核单位意见
奉贤区动物诊疗许可证申请表
企业名称
（或业主）
注册地址
经营地址
法人代表
（负责人）
身份证号
联系电话
经营性质
□私营□个体□中外合资□外商独资□其他
营业执照号
诊疗活动范围
执业兽医师
姓 名
性别
年龄
学历
所学专业
资格证书编号
执业证书编号
执业助理兽医师
场
所
条
件
一、诊疗场所面积：
二、周边环境{周围100米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅区，有的需注明距离}：
证书编号
发证日期
2014年04月印制
年度报告
上海市奉贤区农业委员会：
根据《动物诊疗机构管理办法》第二十七条的规定，我单位就上一年的动物诊疗活动情况报告如下：
1．诊疗功能布局
2．人员情况
3．经营情况
4．其他情况
报告单位（盖章）： 法定代表人（签章）：
报告日期： 年 月 日