护理病历讨论记录单
疑难护理病例讨论记录
（3）合理用氧
（4）呼吸兴奋剂的应用
（5）酸碱失衡及电解质紊乱的处理
（6）支持治疗
2：密切观察
（1）呼吸困难时的节律、频率
（2）紫绀：观察口唇吸氧后的表现
（3）神志的改变：患者出现烦躁不安、神志恍惚、昏迷、双侧瞳孔缩小和颅内压升高的表现
（4）心血管系统的改变：心动过速、过缓，心律不齐、血压升高或降低
11.抬高水肿的下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。
12为改善肾血流，遵医嘱泵入小剂量多巴胺。
13、遵医嘱输入白蛋白。
14、遵医嘱给予鼻饲肠内营养液。
15呕吐时头偏向一侧或侧卧位，防止误吸。
此次查房目的：系统学习呼衰及急性脑梗塞相关知识,讨论该病人的护理措施
查房（讨论）记录：
责任护士xxx：我来讲一下呼衰概念
5：肺血管疾病：如肺动脉栓塞。
6：神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患：脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢。
护士xxx：我来讲一下呼衰的分类：
1：按动脉血气结果分为两种类型
1型呼衰：缺氧而无二氧化碳储留（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压降低或正常）
2型呼衰：缺氧伴二氧化碳储留（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于50mmHg）
6、营养失调：与患者鼻饲饮食营养摄入不均有关
7、有误吸的危险与意识障碍留置胃管有关
已采取的护理措施：
1、严密观察病人电解质变化情况。
2、准确统计病人出入量，异常时及时报告医生。
3.体温超过38.0℃，报告医生，遵医嘱给予物理或药物降温。
4.出汗后更换衣物，注意保暖。
5观察痰液颜色、量及性质。
6.保持室内空气新鲜，每日通风2-3次，每次30分，注意保暖。
疑难护理病例讨论记录
疑难护理病例讨论记录疑难护理病例讨论记录时间：2019-02-06责任护士：XXX主查房人：XXX查房患者姓名：XXX ID号：XXX诊断：1.脑干梗塞（桥脑、延髓），持续植物状态2.吸入性肺炎（多重耐药细菌+真菌），气管造口状态3.高血压病（3级）4.高血压性肾病，慢性肾功能不全患者简要病情：患者男性，81岁。
于2018年1月30日在家突发头晕、四肢无力、麻木、眩晕、二便失禁、失语、吞咽-咳嗽障碍，此后进展到意识障碍，昏迷。
在ICU抢救，插管上呼吸机一个月，但仍然意识障碍，全身仅左眼能睁闭，其余部位均不能活动，四肢瘫。
因多次出现重症肺炎，呼吸衰竭，反复发热，治疗过程中出现院内感染，多重耐药菌感染。
入我院以后，曾经出现高热、心衰、呼衰。
2018年9月12日前后患者开始出现全身散在多发水疱，考虑糖尿病性大疱。
约10天以后发现由骶尾部大疱引起的皮肤破溃出现感染，皮肤坏死。
9月25日开始给予局部每天换药处理，但感染坏死未能得到有效控制。
于10月8日烧三科会诊诊断为“III期褥疮”。
遂给予行局部清创，负压吸引，但创面仍持续扩大。
与烧三科协商，调整治疗方式，停止持续负压吸引治疗，改成每日碘伏换药处理。
2019年1月20日开始出现肾功能不全与高钾血症，BUN14.0mmol/L，Cr 227.1umol/L，K+ 7.20mmol/L，并伴有交界区心律，心率过缓，于2019年1月27日行床旁血液透析治疗，将血钾降至5.0mmol/L以下，尿素氮16.63mmol/L、肌酐194umol/L，心率恢复至正常。
目前病情平稳。
主要治疗措施：每日输入改善微循环药物，如凯时、血栓通等药物，其他治疗：舒普深+利奈唑胺等抗感染治疗，XXX化痰治疗。
当前护理问题：1.电解质紊乱：与高钾、低钠有关。
2.体温过高：与患者肺部感染及骶尾部褥疮有关。
3.清理呼吸道无效与肺部感染有关。
4.皮肤完整性受损：与骶尾部褥疮有关。
5.体液过多：与肾功能不全有关。
疑难护理病例讨论记录
疑难护理病例讨论记录
在医疗护理工作中，难以解决的疑难病例时有发生。
这些病例需要
团队协作，深入分析，精准护理。
以下是我们团队对一例疑难护理病
例的讨论记录。
病例简介：
患者姓名：李某
性别：男
年龄：65岁
主诉：呼吸急促、胸闷、乏力
讨论记录：
1. 根据患者主诉及查体情况，初步诊断为心源性呼吸困难。
但经过
常规治疗后，患者症状未见明显好转，需要进一步分析。
2. 想到患者有长期抽烟史，考虑可能存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
进一步进行肺功能检测及CT检查，确诊为COPD。
3. 在COPD的基础上，患者合并发生了急性肺部感染，导致呼吸急
促加重。
及时调整抗感染治疗方案，予以氧疗，患者症状有所改善。
4. 但患者在住院期间出现肌无力、嗜睡、呼吸浅快等神经-肌肉系统症状，考虑有可能是系统性红斑狼疮(SLE)的并发症。
进一步开展免疫
学检测，确诊为SLE。
调整治疗方案，加强免疫调节治疗。
5. 患者治疗过程中持续监测体循环状况、呼吸功能、免疫学指标等，随时调整治疗方案。
同时加强患者的心理护理，积极开展康复训练。
通过团队的共同努力，患者的症状逐渐得到缓解，身体状况逐渐好转。
这一例疑难护理病例的成功处理，也让我们更加深刻地认识到团
队合作的重要性和精准护理的必要性。
愿我们能够在今后的工作中，
继续努力，为每一位患者提供更好的护理服务。
手术室疑难病例护理讨论记录
手术室疑难病例护理讨论记录
一、讨论会议召开情况
1.本次讨论会议于20xx年xx月xx日（星期x）上午9点召开，由xxx 手术室主任xxxx召集，会议由xxx首席医师主持，共有涉及病人的xxx医护人员参加讨论。
2.会议汇报的病例为：xxx，xx岁，xxx,住院号xxx，诊断为xx。
3.会议汇报的内容为：前病史、住院期间行的化验和影像检查、临床检查及诊疗情况和术前准备和择期手术安排。
二、会议进行情况
1. 通过现场观及和影像结果分析来探讨诊断，包括发病原因、此病例诊断符合原则等问题。
2. 根据病史和影像，就此病例临床诊断结果讨论；共同讨论拟定的疗效方案，就术前的准备、手术技术及手术期的护理进行讨论。
3. 术中及术后的护理进行了详细讨论，包括准备、手术及术后抢救措施，如何护理、应用抗感染等护理。
三、会议结论
1.经过会议讨论，确定病例的诊断及鉴别，明确术前准备，手术安排及术后预防对策，术前，术中及术后针对此病例的护理等。
2. 对此发生的病例，要进行严格预防和护理，预防出现相似病情。
3. 对于发病原因不明确和较复杂的病例要特别关注，及时多做讨论，尽可能达到最佳疗效。
外科护理病例讨论
汇报人：文小库 2023-12-06
contents
目录
• 病例一：胆囊结石切除术护理 • 病例二：乳腺癌手术患者护理 • 病例三：骨折患者护理 • 病例四：心脏病患者护理 • 总结与建议
01
病例一：胆囊结石切 除术护理
病例介绍
01
患者年龄：45岁
02
性别：女
03
04
诊断：胆囊结石
05
总结与建议
总结经验教训
1 2 3
精确诊断
对于病例的准确诊断是后续治疗的基础，应重视 病理检查和影像学检查，以减少误诊和漏诊。
规范治疗
根据指南和临床经验，制定规范的治疗方案，包 括手术操作流程、术后护理等，以提高治疗效果 。
重视术后并发症
术后并发症是影响患者预后的关键因素，应通过 加强监护、及时处理等方式预防并发症的发生。
术中护理
监测生命体征
在手术过程中，密切监测患者的生命 体征，包括心率、血压、呼吸、体温 等。
保持呼吸道通畅
注意保持患者呼吸道通畅，防止呼吸 道阻塞，必要时需要进行吸痰等处理 。
术后护理
疼痛护理
乳腺癌手术创伤较大，术后患者常常感到疼痛，护士需要评估患者的疼痛程度 ，遵医嘱给予适当的止痛药。
饮食护理
病例介绍
年龄：65岁
病史：高血压、糖 尿病、高脂血症等 慢性疾病，长期吸 烟史
患者姓名：张先生
性别：男
诊断：冠心病、心 绞痛、心脏瓣膜病
术前护理
健康宣教
向患者及其家属讲解疾病相关知识，包括冠心病、心绞痛 、心脏瓣膜病的发病机制、临床表现及治疗方法，消除其 紧张情绪，使其配合治疗和护理。
心理护理
关注患者的情绪变化，及时给予心理疏导和支持，减轻焦 虑和抑郁症状。
护理病例讨论记录表
护理病例讨论记录表时间主持人病例属性讨论目的2018-12-20地点记录人行政楼1号会议室√疑难病例□罕见病例□死亡病例□其他参加人员一、基本资料病区：床号：58姓名：性别：年龄：入院日期：2018年12月7日住院号：诊断：1.腹痛；2.腹腔感染(小肠造口术后)；3.高血压；4.2型糖尿病；5.脑梗死后遗症二、简要病史治疗经过和首要病情经过：12月8日：患者躁动，主诉腹痛，NRS疼痛评分3分，接电解质危急值报告：钾7.68mmol/L，主诉下肢乏力，无恶心呕吐等，汇报医生。
医嘱予10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗，动脉血气分析：剩余碱-10.6mmol/L，实际碳酸氢盐12.9mmol/L，医嘱予碳酸氢钠针250ml静滴纠酸治疗并予改Ⅰ级护理，病危，请ICU会诊后转ICU进一步治疗12月14日：患者今由ICU转入病房，神志清楚，精神偏软，偶有谵妄，面罩吸氧下氧饱和度正常，心率100次/分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定。
医嘱予Ⅰ级护理，禁食，测Q8h血糖，心电监护及面罩吸氧，氧气雾化吸入，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲.12月15日：医嘱予Ⅱ级护理，停留置导尿，最高T：38.5，医嘱予消炎痛栓半枚塞肛后降至37.7。
测餐后血糖19.9mmol/l，医嘱予胰岛素注射液(中性胰岛素)6单位皮下注射，复测血糖12.1mmol/l。
夜间入睡困难，医嘱予地西泮针10mg肌肉注射对症治疗，生化分析：白蛋白39.2g/L，偏低，患者自身合成蛋白能力下降，且进食较少，人血白蛋白针10givgttqd，予输注，无不良反应。
12月16日：患者主诉人工肛门已排气排便，今改糖尿病半流质，患者主诉排尿困难，触膀胱充盈，医嘱予留置导尿。
CT：两肺炎症；两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；心包积液；冠状动脉硬化。
对比2018-11-19CT片，炎症略吸收，左侧胸腔积液减少12月17日：患者测末梢血糖：2.6 mmol/L，医嘱予口服方糖4片，复测末梢血糖：4.3mmol/L，今医嘱予停测空腹＋三餐血糖改测Q8h血糖，头孢哌酮钠舒巴坦钠针抗炎治疗12月18日：今医嘱予行床边PICC置管术患者目前无发热，咳痰畅，无腹痛腹胀，各引流管通畅，人工肛门有排气排便，钾 3.81mmol/L，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲，留置导尿畅，色清24小时尿量1050-2200ml/d。
护理疑难病例讨论【范本模板】
护理疑难病例讨论【范本模板】XXX医院
护理病历讨论记录
时间
患者姓名
住院号
病历类型
参加讨论范围
参加人员
讨论意见：
XX护士长：今天我们针对X床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：潜在并发症。
现在请XXX责任护士汇报病例。
XXX护士:本例患者,中年男性，应加强注意患者二便情况，观察有无腹水和出血情况。
患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状，补充营养以静脉输入葡萄糖为主,可给予流质，待病情好转后再逐渐增加进
20xx年4月2日
XXX
xxxxxx
地点
性别
入院诊断
护士站
男
主持人
年龄
黄疸(慢加急性肝衰竭)
XXX
52岁
✓疑难危重重大手术前后死亡(在相应选项前划√）
本科讨论
XXX、XXX、XXX
多学科(护理专家）
食量.待病情减轻并稳定后,再谨慎、缓慢地增长活动量，以免复发.
XXX护士：本例患者，中年男性，属急黄证,湿热毒邪炽盛，内陷营血,邪陷心包，病情凶恶应专人特别护理，并做好
危重护理记录,如神昏谵语、嗜睡，或烦躁不安，或高热烦渴、恶心呕吐等，定时测生命体征,并立即报告医生，配合处置惩罚。
重症黄疸病人由于正气亏耗简单复感外邪，导致病情恶化,故需重视防备感染。
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文《护理疑难病例讨论记录》一、病例介绍患者姓名：李大爷年龄：78 岁性别：男住院号：123456诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病、Ⅱ型呼吸衰竭李大爷是一位长期吸烟的老人，有慢性咳嗽、咳痰病史 20 余年。
此次因“咳嗽、咳痰加重伴呼吸困难 1 周”入院。
入院时，李大爷精神状态较差，呼吸急促，口唇发绀，双下肢水肿。
二、护理问题1、气体交换受损与肺部炎症、气道痉挛导致的通气功能障碍有关。
2、清理呼吸道无效与痰液黏稠、无力咳嗽有关。
3、活动无耐力与呼吸困难、氧供不足有关。
4、营养失调低于机体需要量与呼吸困难导致食欲减退、摄入不足有关。
5、焦虑与疾病反复发作、病情加重有关。
三、护理措施（一）气体交换受损的护理责任护士小王：“李大爷这呼吸不好，我是时刻盯着他的血氧饱和度呢。
给他调整了合适的体位，抬高床头，让他能舒服点，也有利于呼吸。
还给他持续低流量吸氧，时刻注意着氧流量和浓度，可不敢出岔子。
”护士长：“嗯，做得不错。
还要注意观察李大爷的呼吸频率、节律和深度的变化，有异常及时汇报。
”（二）清理呼吸道无效的护理护士小李：“我这每天都按时给李大爷拍背，帮助他咳痰。
拍背的时候，我可是特别注意手法和力度，从下往上，由外向内，轻轻拍，不敢太用力，怕伤到他老人家。
还教他怎么有效咳嗽，不过他年纪大了，有时候使不上劲。
”护士长：“那我们可以考虑给他用一些祛痰的药物，雾化吸入也安排上，帮助稀释痰液。
”（三）活动无耐力的护理护士小张：“李大爷想下床活动活动，我就陪着他，走几步就得歇一会儿。
给他制定了个性化的活动计划，一点点增加活动量，可不敢让他累着。
”护士长：“对，要根据他的耐受情况调整，活动的时候要注意安全，防止摔倒。
”（四）营养失调的护理营养护士小赵：“我跟李大爷和他家属沟通了，给他制定了专门的饮食计划。
增加了蛋白质的摄入，像鸡蛋、牛奶、鱼肉这些。
还让他们多准备些新鲜的蔬菜水果，保证营养均衡。
不过李大爷这胃口不太好，有时候吃不了多少。
护理病例讨论记录范文
护理病例讨论记录范文护理病例讨论记录。
日期，2022年10月15日。
参与人员，护士长、主治医师、护士、实习生。
病例患者，李女士，女，45岁。
主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐。
现病史，患者自述于一周前开始出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状，疼痛呈持续性，不受进食或休息缓解。
患者未曾就诊，自行服用止痛药物缓解症状，但效果不佳。
近两天症状加重，出现发热、食欲减退等症状。
既往史，患者有高血压病史，长期口服降压药物治疗，无手术史。
个人史，患者平时饮食规律，生活作息较为正常，无不良嗜好。
家族史，患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹健康。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温暖，心率90次/分，血压140/90mmHg，呼吸20次/分，体温38.5℃。
腹部平坦，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张，肝肋下未触及。
实验室检查，血常规，白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例80%，C反应蛋白升高；血生化，白蛋白、总蛋白略低，肝酶轻度升高；腹部CT，右侧阑尾区见明显肿块，结肠间隙模糊。
讨论内容：1. 诊断，根据患者症状、体征及实验室检查结果，初步诊断为急性阑尾炎。
需进一步行腹部彩超或MRI检查明确诊断。
2. 治疗方案，患者需立即行急诊手术，切除炎症坏死的阑尾，术后给予抗生素治疗。
术前需禁食、补液，控制发热、疼痛等症状。
3. 护理重点，术前护理应重点关注患者的疼痛、发热、恶心、呕吐等症状的缓解，保持患者情绪稳定，术后护理需密切观察患者手术部位排气情况，预防术后感染，避免并发症的发生。
4. 宣教，对患者及家属进行手术前后的护理知识宣教，包括手术前禁食、术后伤口护理、饮食调理等方面的知识。
5. 随访计划，手术后需定期随访患者，观察伤口愈合情况、排便情况及有无并发症发生。
结论，患者李女士急性阑尾炎症状明显，需立即行手术治疗，术前术后护理需密切配合，预防并发症的发生，提高治疗效果。
2023年核医学护理单元护理疑难病例讨论记录单
2023年核医学护理单元护理疑难病例讨论记录单讨论内容：1.患者病情回顾首先，我们对患者的病情进行了回顾。
患者XX岁，XXXX病史。
患者主诉XXX，症状XXX，经核医学检查发现XXX。
2.检查结果分析随后，我们对患者的检查结果进行了详细分析。
包括核医学影像学结果，如放射性核素显像、PET-CT等，以及相关的实验室检查结果。
3.诊断讨论在分析患者的病情和检查结果后，我们对患者的初步诊断进行了讨论。
在这个环节，各位专家针对患者的病情提出了各自的见解和意见。
通过深入的讨论和交流，我们逐步接近了一个最终的诊断结果。
4.治疗方案制定在确定了患者的最终诊断后，我们进一步讨论了治疗方案。
各位专家根据自己的专业知识和经验，提出了具体的治疗建议。
包括药物治疗、手术治疗、放射治疗等方面。
5.护理计划制定在治疗方案制定的过程中，我们还特别关注了患者的护理问题。
护士长和护士针对患者的具体症状和治疗方案，制定了详细的护理计划。
包括营养支持、疼痛管理、并发症预防等方面。
6.随访和转归最后，在讨论结束前，我们还对患者的随访和转归进行了讨论。
各位专家强调了患者在治疗过程中的重要指标监测和随访过程。
并希望能及时掌握患者治疗效果，及时调整治疗方案。
讨论记录总结：通过本次疑难病例的讨论，我们深入分析了患者的病情和检查结果，最终确定了最佳的诊断和治疗方案。
同时，护理团队也制定了详细的护理计划，为患者提供全面的护理支持。
通过集思广益和共同努力，我们相信患者的治疗前景会更加乐观。
此次讨论为核医学护理工作提供了宝贵的经验和教训，将有助于提高我们的临床水平和服务质量。
手术室护理疑难病例讨论记录范文
手术室护理疑难病例讨论记录范文手术室是医疗机构中非常重要的一个环节，手术室护理工作显得尤为重要。
在护理工作中，经常会遇到一些疑难病例，需要护士们进行讨论研究，找出解决问题的方法。
本文将以一例疑难病例为例，进行讨论记录，以期为类似情况的护理工作者提供一些参考。
病例概述：患者为一名60岁的男性，因患右侧颈椎间盘突出症，进行了右侧颈椎间盘切除术。
手术过程中，出现了右侧锁骨上神经损伤，导致患者右侧锁骨上神经完全麻痹，出现右侧上肢肌力明显下降，感觉减弱，无法做出相应动作。
在术后恢复期，患者一直无法回复正常上肢功能，对此情况医护人员束手无策。
讨论记录：1.术后早期护理不到位在术后恢复期，患者没有得到足够的早期康复护理。
术后神经损伤的患者需要进行早期功能锻炼和物理治疗，以促进神经的再生和功能恢复。
缺乏足够的早期护理导致患者的神经功能没有得到及时的恢复。
2.康复专业护理团队的不足在患者术后恢复期，没有得到康复专业护理团队的帮助和指导。
对于神经损伤患者，专业的康复团队可以提供个性化的康复方案和护理指导，帮助患者进行正确的功能训练和康复治疗，促进患者神经功能的恢复。
3.术后康复治疗方案不合理在术后康复期，患者的康复治疗方案安排不合理。
术后康复治疗方案主要包括功能锻炼、物理治疗、药物治疗等，应该根据患者的具体情况制定相应的治疗方案。
患者的康复治疗方案没有得到个性化的调整，导致康复效果不佳。
4.缺乏合理的心理护理神经损伤的患者在康复期需要得到合理的心理护理。
由于患者的神经功能受损，可能会导致患者出现负面情绪，影响康复效果。
缺乏合理的心理护理，会加重患者的心理负担，进而影响康复效果。
结论及建议：针对患者术后恢复期遇到的问题，我们提出以下建议：一是加强术后早期康复护理，及时进行功能训练和物理治疗，促进神经的再生和功能恢复。
二是建立专业的康复护理团队，为患者提供个性化的康复方案和护理指导。
三是制定合理的康复治疗方案，根据患者的具体情况进行调整，提高康复效果。
病人死亡讨论记录
病人死亡讨论记录
日期：XXXX年XX月XX日
讨论参与者：主治医生XXX，住院医生XXX，护士长XXX，其他相关医护人员
讨论内容：
一、病例概述：
患者XXX，男，XX岁，因“XX”入院。
入院后诊断为“XX”，经过一系列的治疗和护理，病情未见好转。
最终于XXXX年XX月XX日不幸去世。
二、死亡原因分析：
根据患者病情和死亡前的临床表现，我们认为患者的死亡原因主要是由于“XX”。
此外，患者的年龄、基础疾病等因素也可能对死亡产生了影响。
三、治疗经过及效果评价：
患者入院后接受了多项治疗，包括药物治疗、手术治疗和康复治疗等。
在一段时间内，患者的病情有所缓解，但最终未能逆转病情。
我们评价认为，在治疗过程中，我们已经尽力采取了各种措施，但治疗效果不佳。
四、护理评价：
患者在住院期间得到了全面的护理，包括基础护理、病情观察、心理护理等。
我们评价认为，护理工作做得非常到位，但仍然无法阻止患者的病情恶化。
五、讨论总结：
通过本次讨论，我们对患者的病情和治疗过程有了更深入的了解。
我们认为，在今后的工作中，我们需要更加重视患者的个体差异和病情变化，及时调整治疗方案和护理计划。
同时，我们也需要加强与患者家属的沟通，做好患者的心理护理工作。
最后，我们对患者的离世表示深切的哀悼，并向患者家属表示诚挚的慰问。
护理病历讨论记录模版
护理病历讨论记录模版一、楣拦记录：1．患者姓名：马忠林性别：男年龄：67岁住院号：80012．入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°。
3．讨论日期：2007.2.6下午1：30分。
4．主持人：孙素芹副主任护师（护士长）5．参加人员：主管护师：周红杰徐清王雪金丽范昕妍护师：朱静陈玲护士：胡军6．病例属性：疑难病例7．记录人：陈玲二、主持人提出的讨论问题1、如何预防心衰的复发2、如何避免心脏猝死3、焦虑急躁情绪未缓解三、讨论记录：问题1. 护师朱静：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：*心力衰竭的诱发因素，①感染②心律失常③血容量增加④体力过劳，情绪激动。
⑤治疗不当或药物反应⑥原有心脏病加重或并发其他疾病。
但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。
*我们在护理中要避免诱发因素，应做到①根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。
②床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在10小时以上。
③饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。
每日摄入钠盐5g左右，对于马老师还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。
4，在输液中的速度要控制带20滴/分。
及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。
*护师陈玲：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。
为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：①常用洋地黄类制剂和剂量②洋地黄类制剂的给药方法③洋地黄类药物中毒反应的观察④使用洋地黄类药物的注意事项⑤洋地黄中毒的处理。
*主管护师王雪：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。
记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质：如失钠性低钠血症多因利尿过度引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿少而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少而比重低；低钾血症的表现为情感淡漠、肌乏力、膝反射减弱、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和心律失常，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意。
护理病例讨论记录
护理病例讨论制度〔一〕护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
〔二〕护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内与几个相关科室联合举行。
〔三〕护理病例讨论要求：1、讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。
2、讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。
参加人员充分发表意见进展讨论，讨论完毕后由主持人进展总结。
〔四〕护理病例讨论重点：1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。
2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经历，找出缺乏之处，不断提高护理实践能力。
3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。
20 年月护理病例讨论记录病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间：20 年月日时主持人：讨论地点：讨论课题：参加人员签名：一、主持人介绍讨论目的：二、责任护士病例简介：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：20 年月日时T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：%主诉：现病史：既往史：阳性辅检：西医诊断：中医诊断：辨证分型：中医辨证：处置措施：效果评价：患者入院第天，现存护理问题：责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题：四、讨论记录：五、主持人总结发言：记录人：技术职称：20 年月护理病例讨论记录病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间：20 年月日时主持人：讨论地点：讨论课题：参加人员签名：一、主持人介绍讨论目的：二、责任护士病例简介：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：20 年月日时T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：%主诉：现病史：既往史：阳性辅检：西医诊断：中医诊断：辨证分型：中医辨证：处置措施：效果评价：患者入院第天，现存护理问题：责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题：四、讨论记录：五、主持人总结发言：记录人：技术职称：20 年月护理病例讨论记录病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间：20 年月日时主持人：讨论地点：讨论课题：参加人员签名：一、主持人介绍讨论目的：二、责任护士病例简介：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：20 年月日时T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：%主诉：现病史：既往史：阳性辅检：西医诊断：中医诊断：辨证分型：中医辨证：处置措施：效果评价：患者入院第天，现存护理问题：责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题：四、讨论记录：五、主持人总结发言：记录人：技术职称：20 年月护理病例讨论记录病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间：20 年月日时主持人：讨论地点：讨论课题：参加人员签名：一、主持人介绍讨论目的：二、责任护士病例简介：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：20 年月日时T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：%主诉：现病史：既往史：阳性辅检：西医诊断：中医诊断：辨证分型：中医辨证：处置措施：效果评价：患者入院第天，现存护理问题：责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题：四、讨论记录：五、主持人总结发言：记录人：技术职称：20 年月护理病例讨论记录病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间：20 年月日时主持人：讨论地点：讨论课题：参加人员签名：一、主持人介绍讨论目的：二、责任护士病例简介：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：20 年月日时T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：%主诉：现病史：既往史：阳性辅检：西医诊断：中医诊断：辨证分型：中医辨证：处置措施：效果评价：患者入院第天，现存护理问题：责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题：四、讨论记录：五、主持人总结发言：记录人：技术职称：20 年月护理病例讨论记录病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间：20 年月日时主持人：讨论地点：讨论课题：参加人员签名：一、主持人介绍讨论目的：二、责任护士病例简介：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：20 年月日时T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：%主诉：现病史：既往史：阳性辅检：西医诊断：中医诊断：辨证分型：中医辨证：处置措施：效果评价：患者入院第天，现存护理问题：责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题：四、讨论记录：五、主持人总结发言：记录人：技术职称：20 年月护理病例讨论记录病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间：20 年月日时主持人：讨论地点：讨论课题：参加人员签名：一、主持人介绍讨论目的：二、责任护士病例简介：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：20 年月日时T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：%主诉：现病史：既往史：阳性辅检：西医诊断：中医诊断：辨证分型：中医辨证：处置措施：效果评价：患者入院第天，现存护理问题：责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题：四、讨论记录：五、主持人总结发言：记录人：技术职称：20 年月护理病例讨论记录病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间：20 年月日时主持人：讨论地点：讨论课题：参加人员签名：一、主持人介绍讨论目的：二、责任护士病例简介：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：20 年月日时T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：%主诉：现病史：既往史：阳性辅检：西医诊断：中医诊断：辨证分型：中医辨证：处置措施：效果评价：患者入院第天，现存护理问题：责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题：四、讨论记录：五、主持人总结发言：记录人：技术职称：20 年月护理病例讨论记录病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间：20 年月日时主持人：讨论地点：讨论课题：参加人员签名：一、主持人介绍讨论目的：二、责任护士病例简介：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：20 年月日时T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：%主诉：现病史：既往史：阳性辅检：西医诊断：中医诊断：辨证分型：中医辨证：处置措施：效果评价：患者入院第天，现存护理问题：责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题：四、讨论记录：五、主持人总结发言：记录人：技术职称：20 年月护理病例讨论记录病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间：20 年月日时主持人：讨论地点：讨论课题：参加人员签名：一、主持人介绍讨论目的：二、责任护士病例简介：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：20 年月日时T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：%主诉：现病史：既往史：阳性辅检：西医诊断：中医诊断：辨证分型：中医辨证：处置措施：效果评价：患者入院第天，现存护理问题：责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题：四、讨论记录：五、主持人总结发言：记录人：技术职称：20 年月护理病例讨论记录病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间：20 年月日时主持人：讨论地点：讨论课题：参加人员签名：一、主持人介绍讨论目的：二、责任护士病例简介：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：20 年月日时T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：%主诉：现病史：既往史：阳性辅检：西医诊断：中医诊断：辨证分型：中医辨证：处置措施：效果评价：患者入院第天，现存护理问题：责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题：四、讨论记录：五、主持人总结发言：记录人：技术职称：20 年月护理病例讨论记录病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡讨论时间：20 年月日时主持人：讨论地点：讨论课题：参加人员签名：一、主持人介绍讨论目的：二、责任护士病例简介：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院时间：20 年月日时T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：%主诉：现病史：既往史：阳性辅检：西医诊断：中医诊断：辨证分型：中医辨证：处置措施：效果评价：患者入院第天，现存护理问题：责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题：四、讨论记录：五、主持人总结发言：记录人：技术职称：。
医院护理病例讨论记录
医院护理病例讨论记录二、讨论徐某某：急性心梗患者一般卧床休息3-7天周，勿过早下床活动，保持病室环境安静、清洁，无异味，减少探视，保证患者良好的休息环境。
协助患者生活起居如床上擦浴，洗漱等。
某某某：密切观察患者病情变化，前壁心梗患者容易发生室性心率失常，频发室性早搏，常规给予心电监护监测血压、心率、心律等变化。
患者曾行右侧桡动脉动静脉造瘘术，故防止在右上肢测量血压、输液及穿刺。
某某：患者的输液速度必须严格控制，所有输液均应用输液泵控制滴速。
准确记录患者24小时出入量，每班总结一次，假设入量超过出量500ml以上及时报告医生，给予相应处理。
某某某：该患者是异体肾移植状态，长期口服抗排斥药，加上有糖尿病，免疫力及抵抗力相对些，容易并发肺部感染，所以我们应该严格遵医嘱使用抗生素；观察患者咳嗽程度、咳痰颜色、性状及量。
指导患者深呼吸有效咳嗽咳痰的方法，嘱患者少量屡次饮温开水促进痰液排出，监测患者体温的变化，注意保暖。
伍某某：睡眠欠佳对患者的疾病愈合有影响，所以指导患者调节睡眠的方法，协助患者临睡前用温水泡脚并按摩涌泉穴，或者行头部穴位按摩。
嘱患者睡前不看刺激性书刊、影视、不饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料。
谭某某：患者大便干结，排便不畅，医生已开了麻仁软胶囊口服，防止患者用力排便。
我们应该指导患者养成定时排便习惯，多吃水果蔬菜等粗纤维食物，如火龙果、芹菜等。
每晚睡前行腹部按摩，促进肠蠕动，促进排便，保持1～2天排便一次。
必要时可用缓泻剂，亦可用开塞露或盐水低压灌肠，保持大便通畅。
某某某：该患者证属心血瘀阻，指导患者家属多给患者准备一些活血化瘀，行气通络食物如橘皮、荞麦、韭菜等食物；忌食生冷、寒凉、油腻食物。
润肠通便的食物如芝麻糊、核桃粥等。
刘某某某：关心体贴患者，减轻恐惧感。
讲解急性心肌梗死的相关知识，增强战胜疾病的信心。
鼓励患者适当听轻音乐，阅读一些积极的、富有乐趣的、展现美好生活前景的书籍，以培养开朗、豁达的意识，保持情绪稳定，防止冲动愤怒等。
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护理病历讨论记录单
科室泌尿外科时间2014-05-24 地点泌尿外科示教室主持人
参加人员
患者姓名洪敦保性别男年龄73岁床号 6D
住院号1418245 入院时间2014-05-06 入院时诊断前列腺增生
入院后诊断：前列腺增生、泌尿系感染、右斜疝术后复发
病史患者洪敦保，男，73岁，汉族，已婚。
以“进行性排尿困难1余年，加重7天”收住入院。
源于入院前9年余，无明显诱因出现排尿困难，表现为尿频，夜尿增多，每晚起床排尿3-4次，每次量少，约三茶杯，伴尿急，并逐渐出现排尿踌躇，尿线变细，尿后滴沥，无排尿中断，无肉眼血尿，无尿痛，无脓尿，无乳糜尿，无腰背部酸痛，无腹痛、腹胀、腹泻。
无便秘，无胸闷、心悸，无低热、盗汗、消瘦等特殊不适。
未予重视，症状持续存在，7天前出现尿频加重，夜间7-8次，无血尿等。
今拟“前列腺增生”收住我院。
自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲一般，小便如上述，大便如常，体重未见明显改变。
患者2年前行“右斜疝”手术，术后一年余再次出现右腹股沟肿物，可进入阴囊，平卧位后不能完全回纳。
否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。
无其他外伤、手术史。
无输血史。
否认药物、食物过敏史。
其他无特殊。
主要内容
概念:前列腺增生，简称前列腺肥大，是引起老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病。
临床表现症状主要取决于梗阻的程度、病变发展速度及是否合并感染等，与前列腺体积大小不成比例，该患者主要表现为进行性排尿困难，并发右腹股沟斜疝复发。
BPH患者还可能表现为尿频、尿急、尿潴留、尿失禁。
长期发展下去可能并发无痛性肉眼血尿，长期梗阻可能引起严重肾积水、肾功能损害等。
护理问题１、排尿障碍与膀胱出口梗阻有关。
2、焦虑与对手术的焦虑及术后恢复情况有关。
3、知识缺乏：缺乏与前列腺增生相关知识及促进术后康复的有关知识。
4、有体液不足的危险与手术创伤、术后禁食禁饮和摄入不足有关
5、疼痛与手术创伤、膀胱痉挛有关
6、体温升高与手术后感染有关
7、潜在并发症：TUR综合征、出血、尿失禁
护理措施
１、排尿障碍
药物治疗的护理：①α1受体阻滞剂：可有效降低膀胱颈及前列腺平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。
常用药物有特拉唑嗪、哌唑嗪及坦索罗辛等。
②5α还原酶抑制剂：激素类药物，在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺体积缩小，改善排尿症状。
一般服药3个月后见效，停药后易复发，需长期服用。
对于体积较大的前列腺，与α受体阻滞剂同时服用疗效更佳。
③植物类药：目前临床也常使用一些植物类药物（包括中草药），这些药物作用机制不十分清楚，部分病人能达到治疗目的。
2、焦虑
尿频尤其是夜尿频繁不仅令病人生活不便，而且严重影响病人的休息与睡眠；排尿困难与尿潴留也给病人带来极大的身心痛苦。
护士应理解病人，帮助其更好地适应前列腺增生给生活带来的不便，给病人解释前列腺增生的主要治疗方法，使病人增加对疾病的了解，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
对患者进行有效的心理护理，热情接待病人，向病人介绍病区环境，
消除病人的紧张感。
向患者介绍同种病人的康复情况。
掌握患者的文化程度，通过文字资料，图片等多种途径与患者交流，耐心向患者家属讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果。
3、知识缺乏
⑴耐心向患者解释术前处理的程序、手术方式、目的和主要过程、术中术后可能出现的不适，向患者及其家属解释。
⑵向患者介绍术后可能留置的各类引流管及其目的和意义。
⑶训练患者床上使用便器，指导正确的咳嗽方法，教会床上被动翻身，以及指导卧床病人的禁食，按术前常规备皮灌肠等
4、有体液不足的危险
（1）监测生命体征，准确测量血压、脉搏、呼吸及中心静脉压。
（2）准确记录尿量、颜色、性质。
（3）注意观察患者皮肤的弹性、干湿度和温度，口唇颜色和干燥程度。
（4）输液护理：根据病人内环境变化情况和医嘱给与合理输液，以维持体液、电解质及酸碱平衡。
5、疼痛
㈠评估和了解疼痛的程度，采用口述疼痛分级评分法、数字疼痛评分法、视觉模拟疼痛评分法等；观察病人的疼痛的时间、部位、性质和规律；鼓励病人表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律；尽可能满足病人对舒适的需要，如协助变换体位，减少压迫等。
㈡膀胱痉挛的护理：前列腺切除术后病人可能因逼尿肌不稳定、导管刺激、血块堵塞冲洗管等，发生膀胱痉挛。
病人表现为强烈尿意、肛门坠胀、下腹部痉挛，膀胱冲洗速度减慢，甚至逆流，冲洗液血色加深，尿道及膀胱区疼痛难忍等症状。
及时安慰病人，缓解其紧张焦虑情绪。
6、体温升高
监测体温及伴随症状；遵医嘱肌注退热药与物理降温，额头敷退热贴。
处理后，患者体温下降。
另外，患者出现呕吐，吐后症状有所缓解，无特殊处理。
健康教育
1.生活指导避免诱发急性尿潴留因素。
前列腺切除术后1-2个月内避免久坐、提重物，避免剧烈活动，如跑步、骑自行车、性生活等，防止继发性出血。
2.康复指导若有溢尿现象，指导病人继续作提肛训练，以尽快恢复尿道括约功能。
3.自我观察 TURP病人术后可能发生尿道狭窄。
术后若尿线逐渐变细，甚至出现排尿困难者，应及时到医院检查和处理。
附睾炎常在术后1-4周发生，故出院后若出现阴囊肿大、疼痛、发热等症状应及时去医院就诊。
4.性生活指导前列腺经尿道切除术后1个月、经膀胱切除术2个月后，原则上可恢复性生存在问题患者术后出现不明原因反复发热，曾多次给予降温药肌注、物理降温。
发热原因不排除肺部感染。