保健食品经营企业卫生许可证申请表
卫生许可证申请表
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书No y-04
申请单位: (公章)
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
卫生许可证申请书填写说明
1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。
2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、申请书一式三份。
5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。
卫生许可证申请书填写说明
1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，
空格处以“无”字填写。
3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4.呈报申请书时，必须提交下列材料：
5.（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
6.（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
7.（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。
8.（4）卫生机构要求申报的其它材料。
9.申请书一式二份。
卫生许可证申请表
填表说明
1.本申请表由申请单位填写后报卫生监督机构。
2.使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练，字迹要清楚，不得有涂改现象；如该单位没有的事项，在空格处填写“无”字，不能留有空格。
亦可使用电脑打印。
3.“单位地址”：填写最新的行政区域地址，应写清楚镇（街道）、村（居委会）、具体门牌号码和楼层。
4.人员填写说明：“职工人数”指经营单位的所有人；“应体检人数”指直接为顾客服务的工作人员；“持健康合格证明人数”指持有有效健康证的人员数。
5.“申请许可项目”：填写申请生产经营范围和种类。
6.所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。
7.本申请书一式一份。
卫生许可证申请书
（新办证）
申请单位：
申请项目：
申请日期：
基本情况 （填表前请详细阅读《填表说明》）
（以下由卫生部门填写）
收到申请书日期： 年 月 日
登记号： 经办人：。
《保健食品经营企业卫生许可证》
申 请 表
申请企业名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
经营地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填表日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
广东省梅州市食品药品监督管理局制
企业名称
详细地址
企业负责人
经营方式
经济性质
经营范围
保健食品
许可证编号
GDFDA健证字【200】第J号
许可证有效期
自 年 月 日至 年 月 日
主办部门意见
（签名） 年 月 日
局领导审批意见
（签名） 年 月 日
企业名称
经营地址
邮 编
经济性质
经营方式
法人代表
（负责人）
职 称
学 历
质量负责人
职 称
学 历
联系人
联系电话
传真电话
经营范围
保健食品
营业场所面积
仓库面积
从
业
人
员
总数
其中：
专业
技术
人员
姓名
职称
学历
备注
设施设备
提交的资பைடு நூலகம்目
录
以上内容由企业填写
现场检查验收意见
检查人员签名： 年 月 日
审批意见表
核准的内容事项
北京市保健食品(经营)卫生许可证申请书
年月日年月日
提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）
□l.北京市保健食品（经营）卫生许可证申请书
□2.企业营业执照复印件（未取得营业执照的提供法定代表人或经营负责人资格证明、工商出具的预核准证明）
□3.经营场地的使用证明
□4.经营场所平面图
□5.企业卫生管理组织和制度的资料、质量保证体系及质量控制的相关文件
企业名称
ห้องสมุดไป่ตู้北京商贸有限公司
企业地址
北京市
邮编
100
法定代表人
企业性质
有限责任公司
联系人
联系电话
10000000
职工人数
3
应体检人数
2
固定资产（万元）
100
使用面积
60平米
申请许可项目
保健食品(经营)卫生许可证
申请单位保证书
本单位所填报内容及提供的生产经营场地、生产设备、检验设备、规章制度等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。
受理编号：
受理日期：年月日
北京市保健食品(经营)卫生许可证
申请书
申报单位北京商贸有限公司
北京市食品药品监督管理局制
填表说明
1、本申请表复印件（影印件）无效。
2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。
3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
□6.从业人员健康检查证明复印件
□7.从业人员保健食品卫生知识培训资料
需要说明的事项及有助于申报的其它资料
保健食品经营企业卫生许可证申请表
《保健食品经营企业卫生许可证》
申请表
申报单位
经营地址
申请人
联系电话
填表日期
韶关市食品药品监督管理局制
单位名称
经营地址
邮编
经济性 质
经营方式
法定代表人
企业负责人
卫生管理人员
联系人
联系电话
传真电话
经 营 范围
保健食品
营业场所面积
㎡
仓库面积
㎡
从
业
人
员
总数
其中
专职、管理
人员
情况
姓 名
职 称
学 历
备 注
□5、经营、仓储场所的租赁合同和产权证明复印件；
□6、保健食品质量保证体系的情况（包括质量管理规章制度等,通过药品GSP认证的须附上GSP证书）
□7、保健食品卫生管理人员培训证书复印件；
申请单位承诺书
本单位（人）所提交的从业人员，经营仓储场所，设施设备等有关资料的内容真实、可靠，若发现虚假，愿意承担相应的法律责任。
承诺单位：
负责人（签章）：
年月日
审批意见表
核
准
的
内
容
事
项
企业名称
详细地址
法定代表人
企业负责人
经营方式
经营范围
保 健 食 品
许可证编号
GDFDA健证字【20】第J号
许可证有效期
自年月日至年月日
现场检查
验收意见
检查组人员：年月日
主管科室意见
科室领导(签名)：年 月 日
局审批意见
局领导(签名)：年 月 日
设施设备目录
序号
名称
单位
数量
保健食品经营许可申请表
附件1
陕西省保健食品经营许可申请表
申请单位：
申请日期：
陕西省食品药品监督管理局
填报说明
1、申请单位填写该时刻表后，报辖区食品药品监督管理部门。
2、内容填写应真实、准确、完整，不得涂改。
3、申请表封面及所有申报资料，申请单位必须加盖印章。
4、申请表及其他申报资料，应统一使用A4纸打印，申报资料标明目录及页码并装订成册。
注：
1.保健食品批发：是指将购进的保健食品销售给其它保健食品经营企业的经营方式。
2.保健食品零售：是指将购进的保健食品直接销售给消费者的经营方式。
3.零售直营企业是指保健食品零售全国连锁店；零售专营企业是指保健食品零售专卖店；零售兼营企业是指保健食品只是其经营品种的一个类别的零售企业。
保健食品经营申请表
保健食品经营申请表
一、基本信息
•申请人姓名：
•申请人性别：
•申请人年龄：
•联系电话：
•家庭住址：
二、申请内容
1. 申请经营的保健食品种类及数量：
2. 申请经营的保健食品生产商/供应商：
3. 申请经营的保健食品销售地点及方式：
三、申请理由及相关资质
1. 说明申请经营这些保健食品的理由：
2. 提供相关的健康资质/证书：
四、经营计划及措施
1. 简要介绍您的经营计划：
2. 您将采取哪些措施确保保健食品的质量和安全性：
五、承诺和签名
本人保证以上填写信息属实，如有不实情况，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：
日期：。
保健食品许可证申请书
《保健食品卫生许可证》
申
请
书
申请单位：
申请日期：
《保健食品卫生许可证》申请书
申请单位
经济性质联系电话
联系人手机号码
法定代表人姓名身份证号码
负责人姓名身份证号码
注册地址邮编
经营地址邮编
建筑面积使用面积
应体检人数实体检人数
申请许可类别
提交材料目录：
1.□保健食品经营单位名称预先核准证明（工商行政管理机构核准单）
2.保健食品经营企业保健食品（拟）销售清单；
3.法定代表人或经营负责人资格证明：□履历表复印件□身份证明复印件□董事会决议、章程或任命文件
4.质量负责人的资格证明：□履历表复印件□身份证明复印件□学历证明复印件□劳动合同或聘书
5.保健食品经营单位场所、场地的使用证明：□房屋产权证明□租赁合同□经营场所证明
6.□保健食品经营单位场所布局图□经营场所和仓库（贮货区或柜）总平面图，包括摆放、存放区划图
7.保健食品经营质量保证体系情况：□卫生管理机构、人员培训记录□人员体检记录□质量管理规章制度
8.需要提供的其它材料：
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人（签名并盖章）：年月日
审查意见
现场审查意见：
现场检查人员签名：
年月日
科室审查意见：
签名及盖章：
年月日分管局长审批意见：
签名：
年月日局长审批意见：
签名：
年月日。
食品卫生许可证申请书附表
食品卫生许可证申请书附表（食品生产加工单位登记用）
申请单位与工商核准的名称或**饮食店或**食品店
邮政编码※※
联系人※※
联系电话※※传真※※
电子邮件※※※
填表日期※※年※月※日
卫生许可证申请书附表填写要求
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
2、附表一律使用A4纸，用钢笔写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
填写附件时如纸张不够，可自行附页。
3、单位名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称一致。
4、表中凡“是否”栏目填“是”或“或”，“有无”栏目填“有”或“无”，其它栏目填写具体内容。
5、附表封面及每页表格须加盖申请单位公章，申请单位公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致，无公章的新申请单位盖单位法定代表人私章。
6、申请单位提交申请书附表时，应一式3份（公章复印的无效）。
7、本附表用于食品卫生许可证首次申请、审验申请、延续申请，经及许可的生产经营方式、范围和地址变更申请。
一、食品生产加工单位基本情况登记
二、厂区环境与建筑物登记
注:本项目登记的建筑物、功能间包括各生产车间、原辅料库房、包括材料库房、更衣室、食堂、厕所、垃圾站等。
三、建筑物（功能间）建筑结构登记
（样式一）
注:本项目登记的建筑物\功能间包括各车间原辅料库房、包括材料库房、成品库房、更衣室等。
四、卫生设施登记
五、生产加工产品登记
六、产品原辅料库房、包括材料登记
七、生产工艺登记
八、与食品直接接触的生产设备、工具、容器登记
九、卫生管理登记
十、出厂检验能力登记
表1 企业规模代码表。
山东省食品药品监督管理局行政许可事项申请表保健食品生产企业食品卫生许可证核发
山东省食品药品监督管理局行政许可事项
申请表
申请事项：保健食品生产企业食品卫生许可证核发
事项编号： B01
申请单位（人）：（盖章）
申请日期：年月日
山东省食品药品监督管理局制
填表说明
1.本申请表可从山东省食品药品监督管理局网站下载使用。
网址：http：//
2.本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。
3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。
4.申请许可项目及所报资料项目请在相应□内打“√”（ ）。
5.生产品种基本信息填写可另附页。
6.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
卫生许可证换证申请表
卫生许可证换证申请表申请类别：申请单位（公章）：申请日期：保山市卫生局卫生监督所制填表说明一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
二、申请表封面“申请单位”加盖公章。
三、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
四、此表为食品生产经营单位、公共场所经营单位、供水单位申请换验《食品卫生许可证》和《卫生许可证》时专用。
五、表中“地址”是指具体×××市××县（区）××镇××路×号。
六、表中“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
七、表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名；“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。
八、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。
九、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
十、申请表一式一份，其所提交材料且加盖公章。
若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
（一）申请登记事项（二）提交资料及保证书（三）受理、审查、核批复核登记事项卫生许可证换证申请表（范本）申请类别：食品申请单位（公章）：××××××公司申请日期： 2006年×月×日保山市卫生局卫生监督所制填表说明一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
二、申请表封面“申请单位”加盖公章。
三、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
四、此表为食品生产经营单位、公共场所经营单位、供水单位申请换验《食品卫生许可证》和《卫生许可证》时专用。
食品卫生许可证申请附表
更衣室
□功能区 □功能间
其它
□功能区 □功能间
大厅
就餐座位：
座
包房
就餐座位：
座
其它
检验室
50
三、主要卫生设施、设备登记
类型
名称
蔬菜洗涤池
数量
完好 状态
畜禽肉洗涤池
洗涤
海鲜、水产洗涤池
消毒
餐具、工用具洗涤池
池 拖把等清洁工具清洗池
洗手消毒池
其它（名称 ：
）
冰箱
冷藏 设施
冰柜
冻库
洗碗机
消毒池
消毒
消毒柜
⒊
⒋
⒌
⒍
⒎
⒏
⒐
⒑
⒒
⒓
⒔
⒕
⒖
42
⒗ ⒘ ⒙ ⒚ ⒛
注：①所用的食品添加剂、助剂必须登记； ②如原辅材料为食品生产企业生产的产品，应当索取原辅料生产厂卫生许可证并 在表中列明卫生许可证编号； ③如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中 列明原材料提供企业的生产许可证编号。
43
有无自检能力
投资金额
万元
固定资产
已取得的质量认证
□ 延续
种 万元
其它情况说明
37
二、厂区环境与建筑物登记
1、厂 区 外 环 境
厂区周围有无粉尘、有害气体、放射性污染源
与厂区距离
米
厂区周围有无垃圾站（堆）、污水池、坑式厕所
与厂区距离
米
厂区周围有无昆虫孽生地、
与厂区距离
米
厂区周围其它污染源有
与厂区距离
经营 方式 经营 范围
□饮食服务
Байду номын сангаас□ 中餐类制售
卫生许可证申请表
No：Y-04卫生许可证申请书
申请单位：
申请日期：
申请单位
经济性质
单位负责人
法定代体检人数
固定资产（万元）
使用面积
竣工验收认可书号
原卫生许可证号
申请许可项目：茶座□、酒吧□、咖啡厅□、歌舞厅□、游泳场所□、旅店业□、理发□、美容□、公共浴室□、其他：
3、“申请许可项目”填写：在对应的经营项目□内填“ √ ”。4、申报材料填写：在对应材料名称后面的（）内填页数，无的在后面（）内填“×”。
5、卫生条件填写：对照“卫生监督量化评分表”内容及卫生要求填写。
6、申请日期填写：按照交申请书日期填写。
申请人（单位）签字（盖章）：
年 月 日
主管部门意见：
（公章）
年月日
经办监督员意见：
卫生监督人员
年月日
收到申请书日期
卫生监督人员
年月日
卫生行政部门审批许可项目
（公章）
年月日
发证日期及编号
发证日期：年月日
编号：简卫公证字〔〕第号
年月日
有效期限
年月日
备注：
填写说明
1、本书由申请者填写。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
申报材料：
编号材料名称页数
1、工商名称预先核准通知书( )
2、申请单位法人（负责人）身份证复印件( )
3、申请单位从业人员有效健康证明复印件( )
4、有效经营场所使用证明复印件( )
5、经营场所位置图、平面布局图( )
6、卫生制度( )
卫生行政部门要求提供的其它材料：
卫生条件：
申请人保证书
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
市保健食品经营企业卫生许可证
申请表
申报人
市食品药品监督管理局制
填表说明
一、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。
仔细阅读表格下“备注”的容，按照要求填写。
二、表一、表二、表三由申请人填写。
三、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。
四、申请人是企业法人单位的，在《申请表》须加盖单位公章。
五、其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。
六、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。
七、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
八、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。
申请人提交材料目录（请在所提交材料前的□打√）
保健食品经营企业基本情况
注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”
栏目中注明。
表三：
表四：
《保健食品经营企业卫生许可证》审核意见。