规范医保患者住院签署自费项目同意书和住院知情书管理规定
医保患者自费项目知情同意书
临床诊断：
该患者由于病情需要，在住院期间，医生根据患者实际情况，可能会使用下列丙类诊疗项目、服务设施及药品，须经患者本人或家属同意认可：
项目名称
院内外会诊、新生儿脐静脉穿刺和注射、新生儿蓝光治疗、新生儿经皮胆红素测定、死婴处理、分娩镇痛、术后镇痛、同一切口附加手术及病理费用等。
维生素AD 滴剂（伊可新）（2000单位.20粒、30粒）、猪肺磷脂注射液（固尔苏）（3毫升:240毫克）、猪肺磷脂混悬注射液（固尔苏）（1.5毫升:120毫克）、米非司酮片（米福）
（5毫克*10片）、间苯三酚注射液（速派松）（4毫升:40毫克）、欣母沛注射液、备血、多普勒测胎心、废物处理、婴幼儿健康体检、一次性耗材、新生儿医疗保险费、新生儿抚触、新生儿洗澡、新生儿游泳、采血组套、填塞材料、镇痛泵、套管针电极片，乳房按摩、妇科内诊检查、湿热敷、无痛分娩、胎心监护、产后监护、护理费、新生儿静脉穿刺、瘢痕子宫加收、产科护理、产程检查、皮内缝合术、产程监护、卵巢楔形切除术、床头心电。
医生陈述：
本人已向患者详细交待治疗过程中可能使用的自费或（丙类）诊疗项目及药品。
医生签名：签名日期：年月日时分
患者知情选择：
本人已了解并清楚医生所述诊疗过程中可能使用的自费或（丙类）诊疗项目及药品，同意并自愿承担以上提及的诊疗项目及药品费用。
患者签名：签名日期：年月日时分
备注：1. 病历中必须留存本协议。
2. 本协议适用于省、市医保、各类商业保险患者。
就医自费知情同意书
就医自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受治疗前，请您详细阅读并充分理解以下内容，并在同意书上签字确认。
一、自费项目明细
以下为患者在本次就医过程中，需要自费的项目明细。
我们将根据患者的实际情况，提供详细的治疗方案和费用预算。
二、知情同意
1. 我/我们患者/家属充分了解并同意上述自费项目明细，自愿
承担相关费用。
2. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗过程中出现额外情况，可能导致费用增加，将根据实际情况进行沟通并协商解决。
3. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗需要进行手术或其他
侵入性操作，可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、神
经损伤等。
三、其他
1. 我/我们患者/家属保证提供的个人信息真实有效，如因提供
虚假信息导致的后果，由我/我们自行承担。
2. 我/我们患者/家属同意遵守医院的各项规定，维护医院秩序。
请患者/家属仔细阅读上述内容，并在同意书上签字确认。
患者/家属签字：__________ 日期：____年__月__日
医院签字：__________ 日期：____年__月__日
以上内容仅为模板，具体内容请根据实际情况进行修改。
医疗保险自费项目知情同意书
医疗保险自费项目知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗保险支付的医疗服务过程中，如需选择自费项目，您需要提前了解该项自费服务的诊疗方式、费用、风险等内容，并签署本知情同意书。
请您认真阅读以下内容：
1. 本人了解所选自费项目的医学意义和诊疗方式，已经了解自费服务内容及所需费用，并确知其不属于医保报销范畴。
2. 本人保证所提供的个人信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的后果。
3. 本人知悉该项自费服务可能存在的风险，包括但不限于操作风险、感染风险、不良反应等，并已充分考虑到这些风险因素。
4. 签署本知情同意书，意味着本人同意选择该项自费服务，自愿承担由此产生的费用和风险。
5. 如因个人原因在治疗期间要求中途停止服务，医院有权根据工作量和所做工作收取部分服务费用，费用按停止服务当日实际服务发生点计算。
本人已完整、准确地了解并理解了上述内容，知悉自愿选择自费项目的相应风险，并愿意承担由此产生的费用和风险，特此签署知情同意书。
患者签名：__________ 日期：____年____月____日。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意手册
精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
医保自费协议书
医保自费项目知情同意书本协议由以下各方于【2024年8月3日】签订：1. 医疗机构（“甲方”）：名称：地址：联系方式：2. 参保人（“乙方”）：姓名：性别：年龄：身份证号码：医保卡号：联系方式：鉴于：乙方因【疾病名称】入住甲方医院治疗；乙方选择使用医保目录之外的药品或服务项目；根据【地区名称】医保政策规定，某些药品和服务项目不在医保报销范围内。
因此，双方同意如下条款：第一条自费项目说明1. 乙方已被告知并理解，下列药品和服务项目不在医保报销范围内，需要乙方自行承担全部费用：【具体药品和服务项目的列表】第二条自费项目费用1. 乙方需支付的自费项目总费用为【具体金额】元（大写：人民币【金额大写】元整）。
2. 该费用包括但不限于药品费用、特殊检查费用、特殊治疗费用等。
第三条支付方式1. 乙方同意按照以下方式支付上述费用：预付：【金额】元结算时支付：【金额】元其他支付方式：【说明】第四条知情同意1. 乙方已充分了解上述自费项目的必要性及其可能的风险，并自愿选择接受。
2. 乙方已明确知晓自费项目的费用不在医保报销范围内。
第五条违约责任1. 若乙方未能按时支付自费项目的费用，甲方有权采取相应的措施，包括但不限于暂停提供相关服务。
第六条争议解决1. 因执行本协议发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，则提交至【具体地点】的人民法院诉讼解决。
第七条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）：【授权代表签字】【医疗机构印章】乙方（参保人）：【签字】。
医保病人个人支付项目知情同意书
医保病人个人支付项目知情同意书1. 背景该知情同意书是为了充分向医保病人说明并获取其个人支付项目的知情同意，确保病人在接受医疗服务时充分了解个人支付项目的费用和责任，并自愿选择对应的支付方式。
2. 目的本知情同意书的目的是确保医保病人理解以下内容：- 个人支付项目的费用构成和金额；- 个人支付项目与医保保险的区别；- 选择个人支付项目的责任和权利；- 同意支付相应费用后的责任和义务。
3. 知情同意内容3.1 个人支付项目费用构成和金额病人同意了解并接受个人支付项目的费用构成和金额。
相关费用包括但不限于诊疗费用、手术费用、药物费用等。
具体费用构成和金额将根据医疗服务的具体情况而有所变化，病人可以在会诊、手术等前向医生或相关医务人员咨询和确认。
3.2 个人支付项目与医保保险的区别病人同意了解并接受个人支付项目与医保保险的区别。
个人支付项目是指医保保险未包含在医保范围内的项目，病人需要自行承担相应费用。
而医保保险是通过一定方式和金额向医疗机构支付费用的医疗保险。
3.3 个人支付项目的责任和权利病人同意了解并接受个人支付项目的责任和权利。
个人支付项目的责任包括但不限于按时支付费用、主动了解和确认费用信息、提供准确的个人身份信息等。
个人支付项目的权利包括但不限于知情选择支付方式、要求明确的费用信息和结算明细等。
3.4 同意支付费用的责任和义务病人同意了解并接受同意支付相应费用后的责任和义务。
病人应按时支付个人支付项目费用，并承担由此产生的相关法律责任。
同时，病人有义务如实提供个人身份信息和相关医疗记录，以便进行费用结算和医疗服务记录。
4. 同意与拒绝选择本知情同意书确认了医保病人有权选择是否接受个人支付项目，并明确了选择不接受个人支付项目的后果和责任。
病人可在知情同意书上选择同意或拒绝个人支付项目，并签署确认。
5. 知情同意书有效期本知情同意书自病人签署之日起生效，并在病人治疗结束或另行通知时失效。
6. 签署确认病人在明确理解上述内容后，应在知情同意书上签署个人确认，并注明签署日期和个人身份信息。
医疗保险自费项目知情同意书
医疗保险自费项目知情同意书
根据《医疗法》及相关法律法规的规定，我同意接受下列医疗
保险自费项目，并愿意自费支付相关费用。
在进行以下医疗保险自
费项目之前，请提供详细的说明和知情告知。
我已经充分理解并知
晓以下内容：
项目名称：
{填写医疗保险自费项目的名称}
项目说明：
{填写医疗保险自费项目的具体说明，包括项目的目的、过程、风险和预期效果}
相关费用：
{填写医疗保险自费项目的相关费用}
技术团队：
{填写负责进行医疗保险自费项目的技术团队信息，包括医生、技师等}
注意事项：
1. 我已经详细了解并充分知晓项目的所有风险。
2. 我自愿参与该医疗保险自费项目，并愿意承担相应的风险和费用。
3. 我了解该医疗保险自费项目的可能不确定性，并同意承担因此可能导致的结果。
4. 我同意按照医生或技术团队的建议进行项目，并遵守相关的指导和注意事项。
5. 我了解该医疗保险自费项目的预期效果可能因个体差异而有所不同。
6. 我已经解决所有疑问并得到满意答复，对项目的风险和预期效果有正确的认知。
我已经详细阅读以上内容，并在理解和知情的基础上，自愿签署本《医疗保险自费项目知情同意书》。
被知情人：____________________（签字）
日期：____________________。
医保病患自费项目知情同意书
医保病患自费项目知情同意书
亲爱的患者：
您好！在您接受医疗服务的过程中，我们可能会因特定情况而需要您自费一些医疗项目。
在此，我们希望您充分了解相关信息并签署本知情同意书，确保您的权益得到充分保障。
请您注意以下内容：
1. 医保范围以外的项目：根据医保规定，有些医疗项目不在医保范围之内，您需要自费支付相关费用。
我们会提前告知您需要自费的具体项目和费用，并详细解释项目的紧急性和必要性。
2. 自费项目的费用：我们会提供明细的费用清单，确保费用的透明和合理性。
您可以随时联系我们的财务部门或前台工作人员，咨询和确认所需支付的费用。
3. 自费项目的效果和风险：我们会向您介绍自费项目的预期效果和存在的风险。
您需要充分理解和评估自费项目对您健康状况的影响，并根据您的个人意愿作出决策。
4. 可选择的其他方案：除了自费项目，我们也会向您提供其他合理的治疗方案，可能包括继续使用医保范围内的项目或其他适合您的替代方案。
您有权根据自身情况和需要选择适合自己的方案。
5. 同意自费项目的签署：在签署本知情同意书之前，我们会安排专业医生与您面对面沟通，解答您的疑问，并确保您充分理解并自愿同意接受自费项目。
我已阅读并理解上述内容，并同意自愿承担自费项目的费用和风险。
我明白并接受，自费项目的决定是基于我的个人选择和医生的专业建议。
患者（签名）: ____________________
日期: ______________________
医生（签名）: ____________________
日期: ______________________。
住院患者自费药品知情同意书
住院患者自费药品知情同意书患者使用自费药品诊疗项目知情同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/委托代理人：我是一名新农合对象，目前因病住院治疗。
为了治疗疾病，我需要使用下列自费药品或诊疗项目：日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名在此，我已经被告知以下情况：1.使用上述自费药品/自费项目是因为疾病需要，但该药品/项目未列入新农合目录，也没有其他新农合药品/项目可替代。
2.该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，需要我自行承担。
3.使用该药品/项目可能会使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员对效果方面不作承诺。
4.使用该药品/项目可能会在少数病人中出现一定的副作用或并发症。
基于以上情况，我同意使用上述自费药品或诊疗项目。
患者/法定监护人/委托代理人签名：日期：年月日时分使用自费药品和医用耗材告知同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：根据相关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，需要我个人承担费用。
我可以选择是否使用这些自费药品/材料。
以下是需要我个人承担费用的药品/材料：序号药品/医用耗材医生签字/患者签名/法定监护人签名/授权委托人签名日期在此，我已经被告知上述药品/材料需要我个人承担费用的情况。
我同意使用这些自费药品/材料，并同意对于我不同意使用的药品/材料，我个人承担所有相关费用和后果。
自费药品委托人意见：医生已经向我们详细告知有关这些自费药品/医用耗材的情况。
我们同意使用，并承担所有相关费用和后果。
患者或其授权的亲属签名：日期：年月日。
自费病人医疗保险项目知情同意书
自费病人医疗保险项目知情同意书
尊敬的自费病人：
您好！在通过我院自费病人医疗保险项目享受医疗服务之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。
此文件旨在向您说明有关该项目的重要事项和您的权益，请您仔细阅读以下内容：
1. 项目概述：我院自费病人医疗保险项目是为了满足自费病人对医疗保险的需求，提供经济支持和保障，并确保您在接受医疗服务时享受到合理、合法的待遇。
2. 医疗保险费用：参与该项目需要缴纳一定的医疗保险费用，费用金额根据您选择的保险方案而定。
请您在参与该项目前了解并确认所需缴纳的费用，并保证能够按时足额支付。
3. 保险责任和范围：参与该项目后，您将享受到一定的医疗保险责任和范围。
具体的保险责任和范围请您详细阅读保险合同，并在参与项目前对相关条款进行确认。
4. 可能的风险和限制：参与该项目也存在一些可能的风险和限制，包括但不限于保险责任的免赔额、特殊疾病的保障限制等。
请您在参与该项目前了解并接受这些可能的风险和限制。
5. 知情同意：我已经详细阅读了以上内容，并了解并接受参与我院自费病人医疗保险项目的相关事项和风险。
我确认自费病人医疗保险项目的费用和保险责任，并同意按照约定支付费用并遵守相关规定。
请您在下方签字确认，谢谢！
自费病人姓名：_________________
日期：__________________
签字：__________________
注：如您对本知情同意书有任何疑问，可随时向我院相关工作人员咨询。
自费医保病患项目知情同意书
自费医保病患项目知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受自费医疗保险病患项目治疗之前，我们需要您充分了解相关的内容并签署本知情同意书。
一、项目简介自费医保病患项目是一种特殊的医疗保险项目，用于覆盖某些在公共医保范围外的治疗和药品费用。
该项目由医疗机构提供，您需自行承担与之相关的费用。
二、治疗目的自费医保病患项目旨在提供您所需的特殊治疗和药品，以改善您的健康状况。
在接受治疗前，请确保您已经充分了解该项目的治疗目的和效果，以便做出明智的决策。
三、费用承担在参与自费医保病患项目治疗过程中，您需承担相关的费用。
请在治疗前与医疗机构协商明确费用细节，以避免因费用问题引发的纠纷。
四、治疗风险治疗过程中，可能出现风险和不良反应。
请在接受治疗前，详细了解治疗可能带来的风险，并与医疗机构进行充分的沟通和咨询。
如果您出现不良反应或治疗效果不如预期，请及时向医疗机构反馈，以便及时调整治疗方案。
五、知情同意在充分了解自费医保病患项目的相关内容后，我同意参与该项目的治疗，并承担相关费用。
我明确知晓治疗可能带来的风险和不良反应，并愿意与医疗机构共同努力，以达到治疗的预期效果。
六、保密条款自费医保病患项目涉及个人隐私和医疗机构专有信息，请您在参与治疗过程中，遵守保密条款，不得将相关信息泄露给未经授权的第三方。
请您在签署本知情同意书之前，仔细阅读并理解其中的内容。
如您有任何疑问，请与医疗机构进行沟通和咨询。
感谢您的合作！患者姓名：_________________患者签字：________________日期：___________________。
规范医保患者住院签署自费项目同意书和住院知情书管理规定
规范医保患者住院签署自费项目同意书和住院知情书管理规定为加强医院医保管理工作,提高医疗服务质量，履行告知义务，维护医患双方合法权益，减少医患纠纷,规范医保患者住院签署自费项目同意书及住院知情书工作，根据医保政策的有关规定，并结合我院实际情况,特制定有关管理规定如下：一、医保患者住院(包括异地医保），医院必须与其签署《基本医疗保险参保人住院知情书》(下简称《住院知情书》，详见附件1)。
《住院知情书》的签署工作由收治科室接诊护士负责落实。
二、各科室为住院的医保患者提供超出《三大目录》范围以外的药品、医用材料、诊疗项目等自费医疗项目时,必须与其签署《基本医疗保险参保人住院使用自费项目同意书》（下简称《自费项目同意书》,详见附件2）,患者或其家属签名同意使用的自费项目，各科室方可为其提供。
《自费项目同意书》的签署工作由开医嘱的医师负责落实。
三、《住院知情书》和《自费项目同意书》按住院病历知情同意书的管理办法要求,放在出院病历归档保管.四、操作流程：1、医保患者办理入院手续后到病区，由收治科室负责将《住院知情书》及《自费项目同意书》夹入住院病历.2、收治科室接诊护士负责落实《住院知情书》的签署工作。
3、管床医师落实《自费项目同意书》签署手续，要求管床医师必须把患者需用的自费项目名称填写在《自费项目同意书》的空格上，并逐项履行患者或其家属签名手续。
4、医师为医保患者在新HIS住院系统开立自费项目，系统会主动提示须签署《自费项目同意书》,如开立的是还未签署《自费项目同意书》的自费项目，由开医嘱的医师落实《自费项目同意书》的签署手续.5、患者出院时,住院科室负责将《自费项目同意书》及《住院知情书》按住院病历知情同意书的管理办法要求，放在出院病历归档保管。
6、病案管理科归档住院病历时，检查《自费项目同意书》及《住院知情书》是否保存完好.7、医保科根据病案管理科提供的未签《自费项目同意书》及《住院知情书》的名单反馈给各相关科室,并对其按违反管理规定进行处理。
医疗保险参与者自费项目知情同意签字管理制度
医疗保险参与者自费项目知情同意签字管理制度该制度的目的是为了确保医疗保险参与者在选择自费项目时充分了解相关信息，并对自费项目进行知情同意签字管理。
1. 参与者权利- 参与者有权选择是否接受自费项目，并在充分了解相关信息后做出决定。
- 参与者有权获得关于自费项目的准确、详细和易于理解的信息，包括项目的目的、内容、费用、风险等。
- 参与者有权向医疗保险机构咨询和要求解答有关自费项目的问题。
2. 医疗保险机构责任- 医疗保险机构应向参与者提供关于自费项目的详细信息，确保其充分了解自费项目的各种情况。
- 医疗保险机构应提供明确的签字管理制度，确保参与者在选择自费项目时进行知情同意，并进行签字确认。
- 医疗保险机构应确保参与者的签字是自愿且真实的，没有任何欺骗或强迫的成分。
3. 自费项目知情同意签字程序- 参与者在选择自费项目前，医疗保险机构应向其提供相关的知情同意文件，并进行详细解释和说明。
- 参与者应仔细阅读知情同意文件，并对自费项目的目的、内容、费用、风险等进行思考和评估。
- 参与者如果同意接受自费项目，应在知情同意文件上进行签字确认。
- 参与者签字确认后，医疗保险机构应妥善保存相关文件，作为参与者自愿选择自费项目的证据。
4. 异议处理机制- 如果参与者对自费项目的知情同意程序有任何异议，可以向医疗保险机构提出投诉或申诉。
- 医疗保险机构应及时受理参与者的异议，并进行调查和处理。
- 医疗保险机构应向参与者提供相关的异议处理结果，并采取相应的补救措施。
5. 法律责任和违约处理- 如果医疗保险机构违反自费项目知情同意签字管理制度，导致参与者权益受损，应承担相应的法律责任。
- 如果参与者故意提供虚假信息或伪造签字确认，将违反自费项目知情同意签字管理制度，医疗保险机构有权采取相应的违约处理措施。
该制度旨在保障医疗保险参与者在自费项目选择过程中的知情权和自主权，提升参与者的满意度和保险服务质量。
医疗保险机构和参与者应共同遵守并落实该制度，以确保自费项目的知情同意管理得到有效执行。
医院参保人员自费项目知情同意签字管理制度
医院参保人员自费项目知情同意签字管理制度第一章总则第一条为了规范医院参保人员自费项目的知情同意签字管理，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院参保人员在使用自费药品、自费医疗器械、自费诊疗项目等方面涉及的知情同意签字管理工作。
第三条医院应当建立健全参保人员自费项目知情同意签字管理制度，确保患者在知情、自愿的基础上作出决定。
第二章知情同意签字要求第四条医院应当向患者提供关于自费项目的相关信息，包括药品、医疗器械、诊疗项目的名称、作用、风险、费用等，并告知患者及家属自费项目的不确定性和可能产生的后果。
第五条患者及家属有权了解并决定是否使用自费项目。
医院应当尊重患者及家属的意愿，不得强迫或诱导患者选择自费项目。
第六条患者及家属在了解自费项目相关信息后，如同意使用自费项目，应当在《自费项目知情同意书》上签字确认。
第七条《自费项目知情同意书》应当由患者本人或其法定代理人签字，如患者无法签字，可由家属代签。
第八条医院应当保存《自费项目知情同意书》原件，并将其纳入患者病历。
第三章监督管理第九条医院应当设立专门机构或指定专人负责自费项目知情同意签字的管理工作。
第十条医院应当定期对自费项目知情同意签字管理工作进行自查，确保制度的执行。
第十一条医院应当对医务人员进行培训，提高其对自费项目知情同意签字管理的重要性的认识，确保医务人员按照规定程序进行操作。
第四章违规处理第十二条医院违反本制度的，由卫生行政部门责令改正，并可处以罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证。
第十三条医务人员违反本制度的，由医院依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五章附则第十四条本制度自发布之日起施行。
第十五条本制度的解释权归医院所有。
住院患者自费检查项目知情同意书
住院患者自费检查项目知情同意书
背景
本知情同意书适用于住院患者自愿选择进行自费检查项目的情况。
在进行自费检查项目前，我们需要确保患者充分了解相关事项，并在知情同意的基础上进行检查。
目的
本知情同意书旨在明确以下内容：
- 自费检查项目的目的和过程；
- 可能的风险和不良事件；
- 患者对自费检查项目的知情同意。
自费检查项目
1. 自费检查项目的目的是（请在此处填写自费检查项目的目的）。
2. 自费检查项目的过程包括（请在此处填写自费检查项目的具体过程）。
风险和不良事件
在进行自费检查项目时，存在以下可能的风险和不良事件：
- 假阳性或假阴性结果；
- 不适或不适合的检查过程；
- 对患者健康可能造成的不利影响。
知情同意
1. 我已充分了解自费检查项目的目的和过程，并已向医生提出了相关问题。
2. 我已了解自费检查项目可能存在的风险和不良事件。
3. 我同意自愿接受自费检查项目，并愿意承担相关费用。
4. 我知道我有权随时撤回并不再继续进行自费检查项目。
签署
请在下方签署您的姓名、日期和联系方式：
患者姓名：__________________
日期：__________________
联系方式：__________________
请注意：该知情同意书将作为自费检查项目的必要文件，您的签署表示您已充分理解并同意接受相关检查项目。
如有任何疑问或需要进一步解释，请与我们进行详细讨论。
医保患者自费管理制度范本
医保患者自费管理制度范本第一章总则第一条为了规范医保患者自费管理，提高医疗服务质量，维护医患双方的合法权益，根据国家和地方的医保政策及相关规定，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院在医疗保险支付范围内的医保患者自费管理。
第三条医保患者自费管理应遵循因病施治、合理用药、公正透明的原则，确保患者得到及时、有效、经济的医疗服务。
第二章医保患者自费项目的确定第四条医保患者自费项目包括：（一）基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录以外的药品、诊疗项目和医疗服务设施；（二）基本医疗保险基金不予支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施；（三）患者自行选择的高值耗材、特殊检查和治疗等。
第五条各科室在为医保患者提供医疗服务时，应严格遵守医保政策，合理使用自费项目。
对于超出医保范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施，需事先征得患者的同意，并在病历中签字确认。
第三章医保患者自费项目的告知与同意第六条医院应履行告知义务，向医保患者明确告知自费项目的内容、费用和可能的风险。
第七条在患者住院治疗过程中，如需使用自费项目，医务人员应向患者或其家属详细解释自费项目的必要性、效果和费用，并征得患者或其家属的书面同意。
第四章自费项目的收费与结算第八条医院应建立健全自费项目的收费管理制度，确保收费标准的公正、透明。
自费项目的收费应严格按照国家和地方的收费标准执行。
第九条医院应设立专门的自费项目结算窗口，方便患者办理结算手续。
患者在出院时，应按照约定的方式和时间，支付自费项目的费用。
第十条医院应定期对自费项目的收费情况进行检查和公示，接受社会监督。
第五章管理与监督第十一条医院应设立医保管理部门，负责医保患者自费项目的管理工作。
医保管理部门应定期对自费项目进行审查和评估，确保自费项目的合理性和必要性。
第十二条医院应加强对医保患者的宣传教育，提高患者对医保政策的认识和理解，引导患者合理使用自费项目。
第十三条医院应建立健全医保患者自费管理的内部监督机制，加强对医务人员的培训和考核，确保医务人员严格遵守医保政策和相关制度。
《关于签署医疗活动知情同意书的规定及知情同意程序4.6.3.1》
《关于签署医疗活动知情同意书的规定及知情同意程序4.6.3.1》1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整型科等各科室各种住院患者手术，医学美容、大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。
2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。
3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。
4、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。
使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。
5、各种麻醉技术。
6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。
7、输血及使用血液制品。
8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。
具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。
9、拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。
10、其他，器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。
㈡、签署知情同意书的方法1、统一格式的“特殊检查（治疗）知情同意书”，主要适用于各种基本穿刺，以及各科室的小手术等简单的操作。
2、外科手术知情同意书，用于各种住院患者的手术，全院统一印刷（骨外科、神经外科除外）。
3、各科室有的特殊手术或操作知情同意书，比如心导管检查、冠脉支架手术、心电生理等介入治疗、生殖医学、化学治疗等，由各科室按照统一格式并根据本专业技术特点设计，各科应统一谈话内容及其要求。
4、麻醉知情同意书，由麻醉科设计使用。
医院参保人员自费项目知情同意签字管理制度
医院参保人员自费项目知情同意签字管理制度
为了使参保人员住院后做到合理检查、合理治疗、合理用药，提供超出基本医疗保险支付范围的自费项目应做到及时告知参保人员或家属，并履行签字认可手续。
特制定本管理办法。
一、向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围单次单项100元以上医疗服务项目（如自费药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等）。
二、单次单项超过1000元以上的特检特治项目（含一次性医用材料），需由参保人员承担全部或部分费用时。
三、应用医保限价支付一次性医用材料，超出限价部分需由参保人员承担时，必须征得参保人员或其家属同意（逐项签定文字协议）并履行院内审批手续。
四、使用有限制条件的药品，如病情不符合限制条件，患者或家属要求应用者，需告知病人自费并签字。
入院手续办理规范
入院手续办理规范第一章总则第一条目的和依据为了规范医院的入院手续办理流程，提高服务效率，确保患者的安全和权益，依据相关法律法规以及医院的内部管理制度，订立本规章。
第二条适用范围本规章适用于本医院全部门诊和住院的患者入院手续办理。
第二章入院申请第三条提交入院申请1.患者或患者家属应提前到医院门诊部或预约入院处填写《入院申请表》。
2.入院申请表应真实、准确地填写患者的个人基本信息、病情描述、治疗需求等内容。
3.如实填写患者的过敏史、病史、手术史等相关信息，并供应相关病历资料、检查报告等。
第四条医院受理入院申请1.医院接到入院申请后，将依据患者的病情和医院的床位情况进行审核。
2.如审核通过，医院将布置患者入院，通知患者或患者家属办理相关手续。
第五条入院准备1.患者或患者家属在收到医院通知后，应依照通知日期和时间到医院住院部办理入院手续。
2.入院手续包含签署《住院知情同意书》、办理住院押金、核对个人信息、办理住院费用支出方式等。
第三章住院押金和费用支出第六条住院押金1.患者或其家属应依照医院规定的标准缴纳住院押金。
2.住院押金可采用现金、银行卡、第三方支出等方式支出。
3.医院在患者出院时，如无费用待结算，将退还住院押金。
第七条住院费用支出1.医院将依据患者的病情、治疗方案等预估住院费用，并提前告知患者或其家属。
2.患者或其家属应依照医院规定的支出方式和时间支出住院费用。
3.假如患者无法全额支出住院费用，可以与医院协商办理分期或相关医疗保险报销手续。
第四章入院行李及随身物品管理第八条入院行李的接收与存放1.患者或患者家属应将行李交给医院相应的工作人员，由工作人员依照医院规定进行接收和存放。
2.医院将对患者行李进行安全保管，但不承当因行李内物品损失、损坏或遗失等责任。
第九条随身物品管理1.患者入院时应妥当保管好随身携带的宝贵物品和现金，避开遗失或被盗。
2.如有宝贵物品需要寄存，患者可向医院咨询寄存处，将物品交由医院保管。
妇幼保健院医保管理制度
妇幼保健院医保管理制度1、医保统筹外项目知情同意书书写管理制度1.1经治医师对参保病人坚持因病施治的原则，优先使用基本医疗保险“三个目录”内的药品和诊疗项目。
因病情或医疗需要使用“三个目录”外的药品和治疗项目，必须征求患者或家属意见，签字同意后使用，并填写《统筹外项目知情同意书》。
1.2《统筹外项目知情同意书》书写要做到内容完整，书写规范，项目正确，必须同时由患者（或家属）与医务人员签字确认。
1.3《统筹外项目知情同意书》属知情同意书的一项重要内容，装订留存在住院病案中，纳入住院病案管理。
2、医保医用耗材使用管理制度2.1临床科室医务人员应了解和熟悉基本医疗保险医用耗材管理政策，知晓限价耗材、分段累计报销标准以及高值耗材审批备案的有关政策和要求。
2.2因医疗需要使用限价耗材或者耗材累加超过分段自负起付线，经治医务人员应将耗材的价格、性能、及支付限价、自付比例告知参保病人或家属，由病人或家属签字确认，填写《统筹外项目使用知情同意书》2.3因耗材使用填写《统筹外项目使用知情同意书》，如主要因为使用特殊高价耗材超出起付线由经治医师具体办理并签字：仅因使用常规一般性耗材超限价或超起付线，也可以由护理人员具体办理并签字。
2.4临床业务科室要及时掌握本部门医用耗材库存情况，要各有不超限价的基本型医用耗材供参保病人选择使用。
3、医保单病种结算制度3.1经治医师应熟悉医保单病种目录，根据疾病名称和治疗方式确定是否为单病种病例，并在登记表上注明“单病种病例”或“非单病种病例3.2纳入单病种管理的病例因治疗方式发生变化，或出现其他情况需退出单病种管理的，经治医师填写《单病种管理变更（退出）备案表》。
3.3纳入单病种管理的病例，严格临床路径操作，规范收费，医疗费用要控制在定额标准以内。
3.4重视医保单病种管理工作，扩大单病种结算的种类和数量。
单病种结算的病例，医保资金单独核算，不占用科室资金指标。
4、迎接医保稽查稽核制度4.1全院各相关科室都应重视医保管理部门的稽查稽核工作，积极迎接监督检查。
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规范医保患者住院签署自费项目同意书和住院知情
书管理规定
为加强医院医保管理工作，提高医疗服务质量，履行告知义务，维护医患双方合法权益，减少医患纠纷，规范医保患者住院签署自费项目同意书及住院知情书工作，根据医保政策的有关规定，并结合我院实际情况，特制定有关管理规定如下：
一、医保患者住院(包括异地医保)，医院必须与其签署《基本医疗保险参保人住院知情书》(下简称《住院知情书》，详见附件1)。
《住院知情书》的签署工作由收治科室接诊护士负责落实。
二、各科室为住院的医保患者提供超出《三大目录》范围以外的药品、医用材料、诊疗项目等自费医疗项目时，必须与其签署《基本医疗保险参保人住院使用自费项目同意书》（下简称《自费项目同意书》，详见附件2)，患者或其家属签名同意使用的自费项目，各科室方可为其提供。
《自费项目同意书》的签署工作由开医嘱的医师负责落实。
三、《住院知情书》和《自费项目同意书》按住院病历知情同意书的管理办法要求，放在出院病历归档保管。
四、操作流程：
1、医保患者办理入院手续后到病区，由收治科室负责将《住院知情书》及《自费项目同意书》夹入住院病历。
2、收治科室接诊护士负责落实《住院知情书》的签署工作。
3、管床医师落实《自费项目同意书》签署手续，要求管床医师必须把患者需用的自费项目名称填写在《自费项目同意书》的空格上，并逐项履行患者或其家属签名手续。
4、医师为医保患者在新HIS住院系统开立自费项目，系统会主动提示须签署《自费项目同意书》，如开立的是还未签署《自费项目
同意书》的自费项目，由开医嘱的医师落实《自费项目同意书》的签署手续。
5、患者出院时，住院科室负责将《自费项目同意书》及《住院知情书》按住院病历知情同意书的管理办法要求，放在出院病历归档保管。
6、病案管理科归档住院病历时，检查《自费项目同意书》及《住院知情书》是否保存完好。
7、医保科根据病案管理科提供的未签《自费项目同意书》及《住院知情书》的名单反馈给各相关科室，并对其按违反管理规定进行处理。
五、违反管理规定的处理：
l、若医师擅自使用未经患者或其家属同意的自费项目，患者拒付的相关费用由经办（责任）医师承担。
2、若医师擅自使用未经患者或其家属同意的自费项目，引起患方投诉的，扣科室当季度质控分1分，并扣科主任当季度奖励考核性补贴的10%，不发当年度科室医保定额差额奖。
3、若缺患者或家属签名、缺《自费项目同意书》或《住院知情书》，扣各相关科室质控分0.1分／份。
六、本规定由医保科负责解释并监督执行。
七、本规定自发文之日起实施。
附件：
1、《住院知情书》
2、《自费项目同意书》。