2014内分泌讲义

手术禁忌证：
• 青少年患者；
• 甲亢症状较轻者； • 老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者； • 妊娠后期者。
术后并发症处理
• 术后呼吸困难和窒息：多发生在术后48小时内， 是术后最危急的并发症。
–切口内出血压迫气管
–喉头水肿 –气管塌陷
–黏痰阻塞气道
• 处理：立即剪开缝线、敞开切口、去除血肿。
甲亢的治疗
• 常用药物：甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫
氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MM）
机制：抑制甲状腺激素的合成；PTU还能在外周抑制T4转变为T3， 故更适用于重症病例和甲亢危象。
• 适用证：甲状腺较小，中度以下，甲亢初治；
年龄较小，不宜手术者和孕期甲亢；突眼严重者。 • 副作用：主要是粒细胞减少，需定期查血象，如 WBC低于3×10 9／L或中性粒细胞低于 1.5×10 9／L时应停药处理。
–垂体后叶素试验 ——鉴别肾性还是中枢性 （皮下注射垂体后叶素3mg，若抗利尿激素能够纠正多尿、
纠正尿渗透压过低，为中枢性尿崩症）
• 治疗首选去氨加压素（弥凝 ）
第三章 甲状腺疾病
甲状腺功能亢进症
病因
• 甲状腺腺体自身的功能增强、合成过多
–弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） —最常见
• 甲状腺滤泡破坏，激素入血 –亚急性甲状腺炎 –桥本甲状腺炎。
功能诊断：查激素水平
定位诊断：影像学、放射性核素扫描、静脉导管检查 病因诊断：
下丘脑-垂体疾病
第一节
• 分类
垂体腺瘤
1.功能性— 泌乳素腺瘤、生长激素分泌瘤
无功能性
2.大腺瘤（直径＞10cm）；微腺瘤（≤10mm）
• 诊断
–MRI是首选的方法
第二节
泌乳素瘤（PRL）
• 诊断：闭经、泌乳+PRL↑+MRI
诊断
• 症状：甲状腺肿大
• 化验：
–血T3、T4低，TSH增高
• 确诊——细针穿刺活检见甲状腺组织被大量淋巴细胞代替。
治疗：对症治疗
第五节
亚急性甲状腺炎
• 病因：病毒感染 • 表现：甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困 难及疼痛；患者可有发热，血沉增快。
• 诊断
临床表现（快、肿、突） 1.代谢亢进及交感神经兴奋：紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、 怕热多汗、易饿多食、体重下降、手舌细颤；心率增快、甲亢 性心脏病（房颤）、脉压增大；肠蠕动快、大便次数增多或腹 泻；低血钾性周期性麻痹。 2.甲状腺肿大：Graves病呈弥漫性、对称性肿大，质地软、表面 光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动 。由于血管扩张和血流 加速，肿大的甲状腺可闻及血管杂音和扪及震颤。 3.眼征：单纯性突眼；浸润性突眼。 4.其他症状：如皮肤色素沉着、部分患者糖尿病发生，少数患者 有胫前黏液水肿等。
•β肾上腺素能阻滞剂：普奈洛尔（心得安）
•复方碘溶液（Lugo液），仅用于甲状腺术前准备
及甲状腺危象时。碘减少甲状腺充血、阻止甲状腺
激素释放和合成，但是暂时性的，超过3～4周以后 碘逸脱后甲亢症状加重、并影响抗甲状腺药物的疗 效。
• 核素131I治疗：β射线
• 适应症：30岁以上、甲状腺中度大的Graves
• 甲亢的诊断： –典型的甲状腺功能亢进的症状和体征 –血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高并TSH 降低
鉴别诊断
• 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） –弥漫性甲状腺肿伴血管性杂音和震颤、有眼征、 TRAb升高 • 亚急性甲状腺炎 –有发热、甲状腺局部变硬、疼痛 • 桥本甲亢 –甲状腺质地韧性或硬、无血管性杂音和震颤，血中 抗甲状腺抗体TPOAb及TgAb明显升高。
三、诊断 1.确定是否为库欣综合征 典型的临床表现；实验室检 查血皮质醇水平增高和昼夜节律消失；24小时尿游离皮质 醇(UFC)排出量增高；小剂量地塞米松抑制试验增高的尿或 血皮质醇水平不被抑制是库欣综合征必需的确诊试验。 2.病因诊断 ①大剂量地塞米松抑制试验，库欣病服药第二日24小时 尿UFC在80%患者被抑制到对照日50%以下，而肾上腺肿 瘤及异位ACTH综合征大都不被抑制。 ②血ACTH水平在肾上腺肿瘤时降低，库欣病时升高， 异位ACTH综合征时更高；
第四章 甲状旁腺疾病
一、病因 甲状旁腺瘤（占80%）、增生及腺癌分泌过多的PTH所致。 二、临床表现 高钙血症、骨质酥松，可致病理性骨折。
第五章 肾上腺疾病
第一节 库欣综合征
一、病因 1.ACTH依赖性 （1）垂体ACTH分泌过量（库欣病） 库欣综合征最常见的 病因（占70%）。垂体ACTH腺瘤为主，腺癌少见。 （2）异位ACTH分泌综合征 系垂体外肿瘤组织分泌过量 ACTH。最常见的小细胞肺癌，约占50%。 2.非ACTH依赖性 （1）肾上腺肿瘤：肾上腺腺瘤、腺癌。 （2）肾上腺外肾上腺肿瘤 （3）双侧肾上腺大结节样增生。
病，白细胞低、药物或手术治疗复发者等。
• 禁忌症：结节性甲状腺肿甲亢、孕妇及青少
年、甲状腺吸碘率低者。
手术治疗
• 甲状腺双侧次全切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有 效的疗法 • 适应证 –结节性甲状腺肿伴甲亢 –高功能腺瘤； –中度以上的Graves病； –腺体较大伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿； –抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者； –妊娠早、中期甲亢。
• 神经损伤
双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难， 甚至窒息，需立即做气管切开 。 内支（感觉）：误咽、呛咳 外支（运动）：音调降低 一侧：声嘶 双侧：失音或呼吸困难、窒息
迷走 神经
喉上神经 喉返神经
• 手足抽搐
–手术时误伤及甲状旁腺，导致低血钙 –抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸 钙或氯化钙10～20ml
放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血
压和多个器官功能及代谢紊乱。
• 特征性表现：阵发性高血压
•诊断
24小时尿儿茶酚胺、儿茶酚胺的中间代谢产物甲氧 基肾 上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）及最 终代谢产物香草扁桃酸（VMA）升高，有诊断意义。
•治疗
嗜铬细胞瘤90%为良性，手术是唯一根治性治疗办 法
附：甲状腺功能及其他辅助检查
• 血清甲状腺激素
–TT4、TT3：无生物活性，甲亢时升高 –FT4、FT3：有活性 ，真实反映甲状腺功能状态，敏感性与特 异性较高，甲亢时升高 • 血清TSH（促甲状腺激素） –最敏感，甲亢时降低 • 甲状腺自身抗体 –TSH受体抗体（TRAb） –甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） –甲状腺球蛋白抗体（TgAb）
• 治疗：首选多巴胺激动剂（溴隐亭）。 手术治疗：经鼻—蝶窦垂体腺瘤切除术
第三节
生长激素分泌瘤
• 青春期前— 巨人症 • 成人—肢端肥大症 –心脑血管病变和糖尿病并发症是肢端肥大症患者 最主要的死亡原因 • 治疗 –手术治疗目前是首选的治疗手段 –生长激素类似物是目前治疗肢端肥大症最主要的 药物 （奥曲肽）
第六章
糖尿病与低血糖症
二、临床表现
1.一般症状 2.代谢综合征 三多一少。 代谢综合征是一组以肥胖、高
血糖、血脂异常和高血压等聚集发病，严重影响机 体健康的临床综合征。 3.糖尿病并发症表现（急性、慢性）
诊断标准
• 糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol／L
或FPG≥7.0mmol／L
–病前1～2周有上呼吸道感染史。
–病后1周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略 高，但甲状腺摄取131I碘量显著降低（基础代谢 率与摄碘率分离）
• 治疗 病情重、疼痛剧者给予泼尼松治疗；病情轻 者只需休息。
第六节 单纯性甲状腺肿
• 非炎症和非肿瘤原因的，不伴有甲状腺功能
异常的甲状腺肿大，称单纯性甲状腺肿。
二、临床表现
临床表现 发生频率(%) 临床表现 发生频率(%)
向心性肥胖
多血质 高血压
89.2
89.6 73.5
水肿
骨质疏松 病理性骨折
64.2
69.0 9.9
紫纹
座疮 皮肤薄 男性化
61.6
72.9 87.5 83.8
儿童生长迟缓
月经紊乱／闭经 低血压 糖耐量低减
72.7
67.9 28.4 38.8
• 黏液水肿性昏迷的处理：立即抢救治疗
–首先静脉注L-T4或L-T3 （甲碘安）
–能口服后改为口服L-T4或L-T3
第四节 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
• 又称桥本病，是一种自身免疫性疾病，也是甲状 腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。 • 机理：自身抗体的损害，甲状腺病变组织被大量
淋巴细胞、浆细胞和纤维组织代替。
• 主要病因：缺碘
第七节 甲状腺癌
甲状腺癌的病理类型及临床病理联系
–乳头状癌：约占成人甲状腺癌的80%以上，儿童更多见。
恶性程度低，颈淋巴转移早，但预后较好。
–滤泡状癌：中度恶性，有侵犯血管倾向，血行转移为 主。 –髓样癌 ：来源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素。 恶性程度较高，预后较差。
–未分化癌：多见于老年人，早期有颈淋巴结转移，高 度恶性，预后最差。
甲状腺危象的诊断和治疗
• 概念：由感染、劳累术前准备不充分等诱发，病情突然 加剧。体温39℃以上、脉率＞160／分，呕吐或有腹泻， 大汗淋漓，谵妄甚至昏迷、抽搐为危象期，病情一旦发 展到危象期死亡率极高 。 • 抢救：口服PTU 600mg 复方碘溶液首剂30～60滴 对症支持治疗
第三节 甲状腺功能减退症
诊断
• 甲状腺功能的确诊：血中甲状腺激素水平及TSH 检查 –TT4、TT3、FT4、FT3均低，仅TSH升高
–TSH增高先于甲状腺激素FT4、TT4的下降，是
原发性甲减的最早表现。
治疗
• 甲状腺替代治疗
–目标：甲减的症状和体征消失、血清TSH、TT4、FT4 水平达到正常