肝癌

病因及发病机制


1、病毒性肝炎：慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸 多致病因素中主要的病因。原发性肝癌患者中约 1/3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌患者 HBsAg阳性率可达90%，提示乙肝与肝癌高发有 关。但是世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较 大，西方发达国家HBV并不是原发性肝癌的主要 病因。 肝细胞癌中5%-8%患者抗HCV抗体阳性，提示丙 肝与肝癌的发病有关。
诊断

血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查 1、甲胎蛋白：甲胎蛋白是目前常用的，也 最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清 AFP>400 μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病 毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒 （HCV）感染背景，还有部分患者HBV和 HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基 础上合并AFP> 400 μg/L应该高度怀疑肝癌 可能 。
肝癌
介入、消化科 翟继萌

肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝 癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多 是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶 性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝 癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性 肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞 型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节 型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高 发病，一般男性多于女性，约2-5:1。中国是乙肝 大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展 而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝也会发展为 肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上， 占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国 人民健康和生命,其死亡率在消化系统恶性肿瘤中 占第三位，仅次于胃癌及食管癌。


2、肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化的发生 率各地报告为50%-90%。在我国原发性肝 癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生； 在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基 础上发生。 3、黄曲霉毒素：流行病学调查发现粮食受 到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌 发病率高，而黄曲霉毒素的代谢物黄曲霉 毒素B1有强烈的致癌作用。常接触黄曲霉 毒素的人群，血清黄曲霉毒素B1-白蛋白结 合物水平及尿黄曲霉毒素B1水平亦高，提 示黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发 的因素。


许多肝癌明显缩小，可进行手术切除。另 外，肝癌根治性切除术后TACE可进一步清 除肝内可能残存的肝癌细胞，降低复发率。 但是对播散卫星灶和门静脉癌栓的疗效有 限，更难控制病灶的远处转移。 3、无水酒精注射疗法PEI：PEI是在B超引 导下将无水酒精直接注入肝癌组织内，使 癌细胞脱水、变性，产生凝固性坏死，属 于化学性治疗肝癌的方法。PEI对小肝癌可 使肿瘤明显缩小，甚至可以达到肿瘤根治 的程度，对晚期肝癌可以控制肿瘤生长速



4、饮用水污染：根据肝癌高发地区江苏启 东的报道，饮池塘水的居民肝癌发病率明 显高于饮井水的居民。池塘中生长的蓝绿 藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝 癌有关。 5、遗传因素：不同种族人群肝癌发病率不 同。在同一种族中，肝癌的发病率也存在 着很大的差别，常有家族聚集现象，但是 否与遗传有关，还有待进一步研究。 6、其他：一些化学物质如亚硝胺类、偶氮 芥类、有机氯农药、酒精等均是可疑的致 肝癌物质，肝小胆管中的华支睾吸虫感染 可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管 细胞癌的原因之一。
临床症状



1、肝区疼痛：是肝癌最常见症状。 2、肝脏肿大 3、黄疸 4、肝硬化征象 5、恶性肿瘤的全身性表现 6、转移灶症状 7、伴癌综合征
并发症

期的最 严重并发症。约1\3病人因此死亡。 2、上消化道出血：上消化道出血约占肝癌 死亡原因的15%。 3、肝癌结节破裂出血：约占10%的肝癌患 者发生肝癌结节破裂出血。 4、继发感染


血清AFP检查诊断肝细胞癌的标准： 1）大于500ug/L持续4周以上 2）AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周 以上 3）AFP由低浓度逐渐升高不降



2、影像学检查： 1）最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵 入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作 简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普 及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2）CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部 CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形 态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝 内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良 性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级， 对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像 分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以 精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系， 模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩 余肝体积，极大的提高手术安全性。
治疗



1、手术治疗：手术切除仍是目前根治原发 性肝癌的最好手段。 但是：手术切除仍有很高的复发率，因此 术后亦加强综合治疗与随访 2、肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）：为肝 癌非手术治疗的首选方案，疗效好，可提 高患者的3年生存率。TACE应反复多次治 疗，一般每4-6周重复1次，约2-5次治疗，




3）弥漫型：最少见。 2、组织分型： 1）肝细胞型：最为多见，约占原发性肝 癌的90%。呈多边形排列成巢状或索状，在 巢或索间有丰富的血窦，无间质成分。 2）胆管细胞型：较少见，有胆管上皮 细胞发展而来，成立方或柱状，排列成腺 样，纤维组织较多。 3）混合型：最少见。具有肝细胞癌和 胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态。
病理


一、病理分型 1、大体形态分型 1）块状型：最多见，呈单个、多个或融 合成块，直径≥5cm。大于10cm者称巨块型。 2）结节型：较多见，有大小和数目不等 的癌结节，一般直径不超过5cm，结节多在 肝右叶，与周围肝组织的分界不如块状形 清楚，常伴有肝硬化。单个癌结节直径小 于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm 者称为小肝癌。



3）肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时 对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别 有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4）PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身 扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更 能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵， 一般不作为首选检查。 5）选择性肝动脉造影是侵入性检查，因肝癌富含 血供，以肝动脉供血为主，因此选择肝动脉造影 可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，在 明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养 血管达到治疗目的，


度，延长患者生存期。目前被推荐为肿瘤 直径小于3cm，结节数在3个以内伴有肝硬 化而不能手术治疗的主要治疗方法。 4、其他：微波组织凝固技术、射频消融、 高功率聚焦超声治疗、激光、冷冻疗法及 直流电疗法也可以杀死肝癌细胞。
预后


以下情况预后较好：1）瘤体小于5cm2）癌 肿包膜完整，尚无癌栓形成3）机体免疫状 态良好。 如合并肝硬化或有肝外转移者、发生肝癌 破裂、消化道出血、肝性脑病、ALT显著升 高的患者预后较差。


二、转移途径： 1）肝内转移:最早在肝内转移，易侵犯门 静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引 起多发转移灶。 2）肝外转移：⑴血行转移：常见为肺， 因肝静脉中癌栓延至下腔静脉，经右心达 肺动脉，在肺内形成转移灶。⑵淋巴转移： 多转移至肝门淋巴结，也可转移至胰脾主 动脉旁腹膜后及锁骨上淋巴结。⑶种植转 移：从肝表面脱落种植在腹膜、横隔及盆 腔引起血性腹水，女性还可有卵巢转移。。
个人总结

1、对于有乙肝、丙肝等肝病病史的患者应该定期复查血 AFP水平和肝脏B超，对肝癌做到早发现、早诊断、早治 疗。 2、对于肝炎基础上发展而来肝癌患者，应注重 抗病毒治疗的重要性，尽早抗病毒治疗能有效控制肝癌的 进展。 3、一旦确诊肝癌，应根据肿瘤的大小、部位、 有无肝内外转移及患者全身情况选择合理的肝癌个体化治 疗方案。个人认为目前肝动脉栓塞术是肝癌治疗的最有效 手段。多模式的综合治疗和多学科团队联合诊疗能明显改 善患者的预后。 4、肝移植是一种有效根治肝癌的手 段，尤其适用于合并肝硬化，肝功能失代偿的小肝癌患者 可能效果可尚满意，但对于晚期肝癌应严格把握其适应证。 5、即使肝癌手术后也应定期复查，应定期进行影像学检 查以及动态检测AFP变化，必要适应行肝动脉造影检查。