流行病

第三章 病因和病因推断
重点难点：病因的定义；统计学关联与因果关联；病因推断的原则；流行病学探索病因的基本过程。
[重点难点]
病因的概念与病因模式
1. 病因三角模式 该模式是在研究传染性疾病的过程被提出来的，因此对传染病的病因研究有较强的适用性。其主要特点是在一个等边三角形上，病原物、宿主及环境各占一角。
(二) Mill法则(Mill’s cannon)
在形成病因假设的另一个常用的逻辑推断法则是密尔氏法则(Mill’s cannon)，Mill在其所著的《逻辑系统》一书中提出了逻辑推断的四项法则：求同法、求异法、共变法和排除法。
1. 求异法(Method of difference) 又称“同中求异法”，即从相似的事物中寻找不同的特点。
疾病的地区分布
一、发病的聚集性（Clustering）
研究某种疾病发病的地区分布往往可为探索该病的病因提供重要的线索。
二、描述疾病地区分布时常用的术语
⒈地方性:当一种疾病经常在一个地方或一个人群中相对稳定且经常发生，无需自外地输入传染源，称为地方性。
一、散发（Sporadic）
散发是指某病的数量维持在某地人群中历年的一般发病水平，且病例在该地散在出现，病人间无相互关系。出现散发的原因可以是人群对该病具有一定的免疫水平，或疾病以隐性感染为主（脊髓灰质炎），或传播途径不易实现（斑疹伤寒），或潜伏期较长（炭疽）。
二、爆发（outbreak）
流行病学是一门应用学科，为医学科学研究开辟了一个独特的方法学领域。我们应当认真学习和领悟其科学的思维方法，要养成勤于思考的习惯。学习和研究实用流行病学还要勤于动手，流行病学有其独特的研究方法，并且借助一定的数理学和统计学知识，所以学习过程中要勤动手才能真正掌握。学习实用流行病学还应当善于比较和分析众多概念的异同，应当善于总结和归纳，并且不断温故而知新。
第一章 流行病学概论
重点和要点：流行病学的定义和特征。
[重点难点]
一. 流行病学的定义和特征
（一）定义
流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。
流行病学的定义体现如下几点基本含义：
病因推断的方法与准则
流行病学研究中的病因推断不仅是一个科学问题，同时也是一个复杂的逻辑推断问题。
一、流行病学研究中的主要研究方法
流行病学研究的方法按设计类型分为：描述性研究、分析性研究、实验性研究和理论性研究等四大类，其中前三类与病因推断有直接关系。其中描述性和分析性研究属于观察性研究的范畴；而实验性研究一般是指流行病学干预试验，它与一般科学研究中的实验相比，控制措施相对要宽松的多，因此只算是一种准实验研究。
5. 社会医学的特征 人群健康同环境有着密切的关系。疾病的发生不仅仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。在研究疾病的病因和流行因素时，我们应该全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况。
6. 预防为主的特征 作为公共卫生和预防医学的一门分支学科，流行病学始终坚持预防为主的方针并以此作为学科的研究内容之一。与临床医学不同的是，它面向整个人群，着眼于疾病的预防，特别是一级预防，保护人群健康。
1. 流行病学是从人群的角度研究疾病和健康状况。
2. 它研究各种各样的疾病，不仅限于传染病。
3. 从疾病的分布出发，揭示影响和决定疾病频率、分布的因素以及流行的特征。
4. 运用流行病学的原理和方法，结合实际情况，研究如何预防和控制疾病，增进人群健康。
（二）特征
⒉外来性和输入性：是指本国或本地区从前没有此病或以前虽有此病，但已被消灭，目前的病例是从国外或外地传入或输入的，故称这类疾病为外来性或输入性疾病。一般习惯于将从国外传入的病称为外来性。
疾病的时间分布，分为四种情况：
一、短期波动（rapid fluctuation）
疾病的短期波动是指某时点的流行或爆发。爆发一词常用于具体的小人群，短期波动或时点流行往往用于较大数量人群。
4. 病因网络模式 许多慢性疾病的发生往往缺乏特异性的病因，而多种致病因素综合作用的结果，这些致病因素相互之间可能存在十分复杂的联系。一系列具有因果关系的致病因素可以按照时间上的先后顺序联接起来构成一条病因链，而不同病因链上的因素之间也可能会存在直接或间接的联系，这些因素之间联接起来就构成了一种病因网状模式。病因网络模式的最大特点就是能够提供因果关系的完整路径（通径），因而比其它病因模式更接近客观实际情况。
移民流行病学（migrant epidemiology）就是一例。它是将疾病的地区、时间和人群分布情况综合起来加以分析，进而确定环境因素和遗传因素对人群健康的影响。当某些人群移居于他国或他地，他们的生活环境和条件及疾病谱与本国或本地不同。经过若干年后，研究这些人群的疾病分布情况，就可以提供不同地点、时间中移民的发病资料，从中可以获得有关遗传因素和环境因素影响疾病发生的有价值的信息，为探索病因提供线索。
3. 对比的特征 在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想，对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。
4. 概率论和数理统计学的特征 在描述某个地区或某个特定人群疾病发生或死亡的情况时，我们常常是用相对数，如率来反映，而不是用绝对数来表示。率体现的是某个事件发生的平均水平，这有助于我们去认识疾病的严重程度。
2. 求同法(Method of agreement) 又称“异中求同法”，即从不同的个体或资料中寻找共同的特点。
3. 共变法(Method of concomitant variation) 这种方法的理论基础是因果效应的剂量反应关系，因此，如果暴露因素的剂量（水平）发生改变，则它引起的效应（发病率）也应随之改变（在实际应用还应考虑疾病的潜伏期的影响）。因此，如果实际研究中观察到暴露因素与发病率的变化趋势一致，则表明两者间可能存在因果联系。
4. 排除法(Method of exclusion) 又称为“剩余法”，这种方法适用于危险因素较少而且已知的疾病，即除了已知的危险因素外很少有特例。
（3）根据重复性原则，可进行多次病例对照研究，并尽可能多地收集其它生物学上的证据，如动物试验、致病机理、常规或特殊化验检验等，以强化已经形成的病因假设。
（4）用队列研究、干预试验等研究方法对病因假设进行检验。
（5）根据上述各种研究结果对病因是否成立进行综合性的逻辑判断，至此整个病因推断过程基本上结束。
(一) 假设演绎法(Hypothesis-deduction method)
假设演绎法的整个推论过程为：从假设演绎地导出具体的证据，然后用观察或实验ห้องสมุดไป่ตู้验这个证据，如果证据成立，则假设就可能成立。从一个假设可推出多个具体证据，经验证实的具体证据越多，或证实的条件越多种多样，则支持该假设的概率就越大。
流行病学作为一门医学科学的基础学科和方法学，在其学术体系中体现着如下一些特征：
1. 群体特征 流行病学的着眼点是一个国家或一个地区的人群的健康状况，它所关心的常常是人群中的大多数，而不仅仅注意个体的发病情况。
2. 以分布为起点的特征 流行病学是以疾病的分布为起点来认识疾病的，即是通过收集、整理并考察有关疾病在时间、空间和人群中的分布特征，去揭示疾病发生和发展的规律，为进一步研究提供线索。
四、疾病的长期变异趋势（secular change）
疾病的长期变异趋势是指某种疾病经过一段时间后，其临床表现，发病率或死亡率发生变化或他们同时发生的变化。
产生疾病长期变异的原因有：病因或致病因素发生了变化；疾病诊断与治疗水平的变化；疾病登记报告制度的完善；疾病分类标准的变化等。
同学们好！流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。流行病学是从人群的角度研究疾病和健康状况。 它研究各种各样的疾病，不仅限于传染病。 从疾病的分布出发，揭示影响和决定疾病频率、分布的因素以及流行的特征。运用流行病学的原理和方法，结合实际情况，研究如何预防和控制疾病，增进人群健康。
2. 轮状模式 与上述三角病因模式相比，轮状模式将环境又分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传内核；并且各种因素分别被置于层次不同的圆环之中。另外，轮状模式各部分的相对大小可随不同的疾病而有所变化。虽然该模式也不十分完善，但它仍是当前流行病学研究中应用最广泛的模式之一。
3. 疾病因素模式 其主要特点是将疾病的危险因素分为内外两个层次：外围的远因和致病机制的近因。外围的远因包括社会经济、生物学、环境、心理行为和卫生保健等五大类主要因素。内层的近因主要是指与发病直接相关的医学生物学因素。流行病学的危险因素主要指外围的远因。疾病因素模式在病因分类相对比较清晰，在实践中有较强的可操作性，具有实践上的指导意义。
二、流行病学病因推断的基本过程
流行病学研究中病因推断的基本过程可简单地归结为这样一条主线：形成病因假设→假设检验→病因推断，它可以细分为以下几个主要步骤：
（1）通过流行病学调查（描述性研究）并结合可能利用的临床资料和一些背景资料，研究者可以发现一些新的病因线索。
（2）用病例对照的研究方法对可疑致病因素进行筛选，形成初步病因假设。
爆发是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然出现大量的某病病人，称为爆发（Outbreak）。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内，病人多有相同的传染源或传播途径。如食物中毒、幼儿园的麻疹等爆发。
三、流行（Epidemic）
流行是指某地区某病的发病率明显地超过当地的一般发病率水平，是与散发相比较而言的流行强度指标。对有些传染病隐性感染占感染者的大多数，当它流行时显性病例可能不多，而实际感染率却很高，称为隐性流行。如脊髓灰质炎和流行性乙型脑膜炎疾病。若某地出现已消灭的疾病或发生过去从未有过的疾病时，尽管规模不大亦可称流行。当某病流行时，出现跨国界、州界时，称为大流行（pandemic）。