临床医学传染病学课件病毒性肝炎
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2017年临床医学理论《传染病学》重要考点之 病毒性肝炎
2017年临床医学理论《传染病学》重要考点之病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)是《传染病学》中的重要知识，也是考生需要认真复习的一部分。
病毒性肝炎(viral hepatitis)概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。
按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。
各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。
甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎;乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。
一、病原学：1. HAV：无包膜，基因组为单股RNA，能感染人的血清型仅一个，对外界抵抗力较强，但对福尔马林、氯等消毒剂及紫外线敏感。
2. HBV：感染者血清中存在三种形式的颗粒——1)大球形颗粒：又名Dane颗粒，为完整的HBV 颗粒，含环状双股DNA、HBsAg、DNA聚合酶、核心蛋白2)小球形颗粒3)丝状或核状颗粒。
后二者仅由HBsAg构成。
血清中一般以2)最多，1)最少。
HBV基因组中有四个开放读框(ORF)分别位于长链。
其中S区编码前S1蛋白(PreS1)，前S2蛋白(PreS2)及HBsAg;C区由前C基因和C基因组成，前C基因编码HBeAg，C基因编码HBcAg;P区最长，编码逆转录酶/DNA聚合酶、RNA酶H等多种功能蛋白以参与HBV的复制;X 区编码X蛋白，即HBxAg,可能反式激活多种调控基因，参与原发性肝细胞癌的发生。
注意： HBV基因组易突变，S基因突变可引起HBsAg亚型改变及HBsAg阴性的乙型肝炎，前C区变异可引起HBeAg阴性、抗HBe阳性的乙型肝炎，C区突变可致抗HBc阴性的乙型肝炎，P区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低。
结果：影响血清学指标的检测，疫苗接种失败，肝炎慢性化，重型肝炎，HCC的发生等。
HBV抵抗力很强，对0.2%新洁尔灭及0.5%过氧乙酸敏感。
病理学课件：病毒性肝炎
病毒性肝炎临床特点 (Clinic features: viral hepatitis)
全身症状: 乏力,全身不适,低热,黄疸 消化道症状:厌油,食欲↓,腹胀,稀便,腹泻 肝区症状: 疼痛,不适, 压痛, 肝肿大, 肝功能异常: GPT↑, 胆红素↑, A/G↓ 肝炎病毒抗原抗体检查: HBsAg,HCV (+)
凋亡(Apoptosis)
（2）溶解性坏死 （lytic necrosis）
高度气球样变发 展而来
胞核固缩、溶解、 消失→细胞解体
各型肝炎
a.点状坏死（spotty necrosis）
小叶内单个或数 个肝细胞坏死
累及1至几个肝细 胞,小灶性分布
伴灶性炎性细胞 浸润
急性普通型肝炎
b.碎片状坏死（piecemeal necrosis）
有时可见双核，胞浆略呈嗜碱性
➢若坏死严重，网状支架塌陷，再生的肝
细胞呈团块状（结节状再生）
5. 间质反应性增生和小胆管增生
汇管区炎细胞浸润，小胆管、Kupffer、成纤维细胞增生
6. 毛玻璃样肝细胞
(Ground-glass hepatocyte)
肝细胞充满嗜酸性 细颗粒物质,半透明 呈毛玻璃样改变
病毒性肝炎基本病理特点 General features: viral hepatitis
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以 肝实质变质性炎为主要病变的传染病。
病因明确：6种肝炎病毒
HAV(甲), HBV(乙), HCV(丙), HDV(丁), HEV(戊), HGV(庚)
各型肝炎病毒(Hepatitis virus)致病特点
1. 肝细胞变性
（ degeneration）
（1）肝细胞水肿：胞浆疏松化和气球 样变（Rarefaction and ballooning
传染病学-病毒性肝炎
乙 肝
5.HBV感染的常用研究模型
●HBV人工培养尚未成功
●HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩
●HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞
●转基因动物：转基因鼠 ●其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型
丙 肝
三、丙型肝炎病毒
丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型
丙 肝
原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”
戊 肝
五、戊型病毒性肝炎
● 原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎
● HEV为单股线状正链 RNA病毒， 现暂归类于嵌杯病毒科。
戊 肝
● 抗-HEV：
抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早
期诊断价值
抗HEV-IgG：持续时间在不同病例差异较大，
多数于发病后6～12个月阴转
● HEV RNA：
2.HBV基因组结构
pre-S1 编码 pre-S1蛋白 pre-S2蛋白 HBsAg HBeAg HBcAg DNAP HBxAg
HBsAg
P
pre-S2 S pre-C C P X
正链
负链3.2 kb
HBVDNA C
pre-c X
pre-S2 pre-S1
乙 肝
3.HBV血清标志物及其临床意义
前、30～40y
丙 肝
（三）丙型肝炎
1. 传染源：
主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者
丙 肝
2.传播途径：
血液、血制品（主要） 注射毒品及不洁的注射（其次） 密切接触 性传播 围生期传播
丙 肝
3.易感人群：
人群普遍易感 HCV感染的母亲所生婴儿感染率高 已感染者仍可感染其他亚型或变异株
（1）HBsAg ●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期） ●持续时间：
《病毒性肝炎》PPT课件
慢性 多年 2.无传染性 有助诊断 制备疫苗 流行病调查
抗-HBs
1~5个月 数年
1.恢复期 2.保护作用 3.疫苗接种有效
精选ppt
7
项目 HBcAg
出现时间 稍后于 HBsAg
持续时间 不定
临床意义 HBV复制
抗-HBc
HBsAg 出现后 3～5周
长期
1.既往感染 2·无保护性
精选ppt
8
项 目 出现时间 持续时间 临床意义
原发性肝癌。
精选ppt
2
一、病原学
己确定的有5型： HAV、HBV、HCV、HDV、HEV
最近发现2型： HGV、T T V
精选ppt
3
几种肝炎病毒的共同特点：
➢ 1. 除HBV和TTV属DNA病毒外，其余均 属RNA病毒；
➢ 2.除HBV有3个主要抗原抗体系统外，其 余只有一个抗原抗体系统；
➢ 3.HAV和HEV在肝细胞内复制，通过胆汁 从粪便排出
精选ppt
12
HBsA HBeA 抗- 抗- 抗-
g
g HBs HBe HBc
结果分析
+-
-
-
- HBV 急 慢 性 感 染 或 无 症
状携带者
++ -
-
- 急性或慢性乙型肝炎，
或无症状携带者
++ -
-
+ 急性或慢性乙型肝炎
（传染性强，“大三
阳”）
+-
-
+
+ 急性感染趋向恢复（小
三阳）
-
-
+
+
+ 既往感染恢复期
精选ppt
抗-HBs
1~5个月 数年
1.恢复期 2.保护作用 3.疫苗接种有效
精选ppt
7
项目 HBcAg
出现时间 稍后于 HBsAg
持续时间 不定
临床意义 HBV复制
抗-HBc
HBsAg 出现后 3～5周
长期
1.既往感染 2·无保护性
精选ppt
8
项 目 出现时间 持续时间 临床意义
原发性肝癌。
精选ppt
2
一、病原学
己确定的有5型： HAV、HBV、HCV、HDV、HEV
最近发现2型： HGV、T T V
精选ppt
3
几种肝炎病毒的共同特点：
➢ 1. 除HBV和TTV属DNA病毒外，其余均 属RNA病毒；
➢ 2.除HBV有3个主要抗原抗体系统外，其 余只有一个抗原抗体系统；
➢ 3.HAV和HEV在肝细胞内复制，通过胆汁 从粪便排出
精选ppt
12
HBsA HBeA 抗- 抗- 抗-
g
g HBs HBe HBc
结果分析
+-
-
-
- HBV 急 慢 性 感 染 或 无 症
状携带者
++ -
-
- 急性或慢性乙型肝炎，
或无症状携带者
++ -
-
+ 急性或慢性乙型肝炎
（传染性强，“大三
阳”）
+-
-
+
+ 急性感染趋向恢复（小
三阳）
-
-
+
+
+ 既往感染恢复期
精选ppt
传染病学病毒性肝炎 ppt课件
----IgM为近期感染和标志（8-12周） ----IgG为过去感染的标志（长期存在） 6、一般只有急性感染或无症状感染，而无慢性感染 7、可终生免疫
传染病学--病毒性肝炎 ppt课件
9
二、HBV
1963年Blumberg
• 三种病毒颗粒：小球形、柱形、
大球形（Dane）—完整HBV。
• 42 nm，有囊膜(HBsAg)，核心
pre-S1
pre-S1蛋白
pre-S2
pre-S2蛋白
S
HBsAg
pre-C
HBeAg
C
HBcAg
P
DNAP
X
HBxAg
pre-c X
HBsAg
pre-S2 pre-S1
传染病学--病毒性肝炎 ppt课件
11
2、抗原抗体系统
HBsAg HBeAg HBcAg Pre S1 Pre S2
HBsAb (抗-HBs) HBeAb (抗-HBe) HBcAb (抗-HBc ) 抗Pre S1 抗Pre S2
1、基因组：单股环状闭合负链RNA、 HDV-RNA是HDV感染的直接标志。
2、核衣壳：HDVAg。 3、包膜：HBsAg。
传染病学--病毒性肝炎 ppt课件
22
4、HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV 或其他嗜肝DNA病毒辅助，才能复制、 表达及引起肝损害。
5、HDV抗原抗体系统：
（1）HDVAg是唯一的一种抗原成分， 为HDV感染的直接证据；
传染病学--病毒性肝炎 ppt课件
18
• 2、HCV抗原抗体系统：HCVAg阳性表示
HCV感染，抗-HCV阳性不是保护性抗体， 是感染标志。
• 3、HCV基因型：目前分为6个基因型，中
传染病学--病毒性肝炎 ppt课件
9
二、HBV
1963年Blumberg
• 三种病毒颗粒：小球形、柱形、
大球形（Dane）—完整HBV。
• 42 nm，有囊膜(HBsAg)，核心
pre-S1
pre-S1蛋白
pre-S2
pre-S2蛋白
S
HBsAg
pre-C
HBeAg
C
HBcAg
P
DNAP
X
HBxAg
pre-c X
HBsAg
pre-S2 pre-S1
传染病学--病毒性肝炎 ppt课件
11
2、抗原抗体系统
HBsAg HBeAg HBcAg Pre S1 Pre S2
HBsAb (抗-HBs) HBeAb (抗-HBe) HBcAb (抗-HBc ) 抗Pre S1 抗Pre S2
1、基因组：单股环状闭合负链RNA、 HDV-RNA是HDV感染的直接标志。
2、核衣壳：HDVAg。 3、包膜：HBsAg。
传染病学--病毒性肝炎 ppt课件
22
4、HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV 或其他嗜肝DNA病毒辅助，才能复制、 表达及引起肝损害。
5、HDV抗原抗体系统：
（1）HDVAg是唯一的一种抗原成分， 为HDV感染的直接证据；
传染病学--病毒性肝炎 ppt课件
18
• 2、HCV抗原抗体系统：HCVAg阳性表示
HCV感染，抗-HCV阳性不是保护性抗体， 是感染标志。
• 3、HCV基因型：目前分为6个基因型，中
病毒性肝炎传染病学教学医学PPT
• HBVDNP及HBVDNA，后者可整合到肝 细胞核中。
精品课件
6
乙型肝炎病毒
精品课件
7
丙肝病毒HCV
• 单股正链RNA病毒
• HCV感染浓度很低，未检到病毒性颗 粒及血清抗原。
• 抗HCV与HCVRNA检出特点、意义。
精品课件
8
丁肝病毒HDV
• 缺陷RNA病毒，需HBV等存在才能 成熟。
• HDAg，抗HDIgM,IgG，HDVRNA均 为感染指标。
疸型轻。
发病率则远多于黄疸型。
精品课件
18
慢性肝炎
见于乙、丙、丁型，病程超过半年。
轻度：全身及消化系表现和肝功能 反复而轻。
中度：症状及体征明显，肝功能实 质性改变，活动受限。
重度：表现重于中度，不能胜任日
常活动。
精品课件
19
重型肝炎
死亡率高
1. 急性：常有诱因，10d内肝衰表现： 急性肝炎症状加重、黄疸迅速加深、 肝缩小、肝臭，多个并发症。病程 常低于3w。
演变而成。
精品课件
15
丁肝：HDV对肝细胞的直接损害 为主
精品课件
16
急性肝炎
1. 急性黄疸型肝炎
黄疸前期：急起，乏力，食欲不振。
5~7d。
黄疸期：症状好转，深色尿，黄疸，
2w内达高峰，大.2~6w。
恢复期：症状体征渐退，2w~4m。
各型间表现略有 急性无黄疸型肝炎 临床表现、肝功能损害均较黄
现症状感染标志有：
乙型：HBsAg、HBeAg、HBcAg、
HBVDNA(P)。“二对半” 的 意
义。
精品课件
23
丙肝：抗HCVIgM、IgG。HCVRNA。 丁肝：HDAg、抗HDVIgM、IgG、
精品课件
6
乙型肝炎病毒
精品课件
7
丙肝病毒HCV
• 单股正链RNA病毒
• HCV感染浓度很低，未检到病毒性颗 粒及血清抗原。
• 抗HCV与HCVRNA检出特点、意义。
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8
丁肝病毒HDV
• 缺陷RNA病毒，需HBV等存在才能 成熟。
• HDAg，抗HDIgM,IgG，HDVRNA均 为感染指标。
疸型轻。
发病率则远多于黄疸型。
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18
慢性肝炎
见于乙、丙、丁型，病程超过半年。
轻度：全身及消化系表现和肝功能 反复而轻。
中度：症状及体征明显，肝功能实 质性改变，活动受限。
重度：表现重于中度，不能胜任日
常活动。
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19
重型肝炎
死亡率高
1. 急性：常有诱因，10d内肝衰表现： 急性肝炎症状加重、黄疸迅速加深、 肝缩小、肝臭，多个并发症。病程 常低于3w。
演变而成。
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15
丁肝：HDV对肝细胞的直接损害 为主
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16
急性肝炎
1. 急性黄疸型肝炎
黄疸前期：急起，乏力，食欲不振。
5~7d。
黄疸期：症状好转，深色尿，黄疸，
2w内达高峰，大.2~6w。
恢复期：症状体征渐退，2w~4m。
各型间表现略有 急性无黄疸型肝炎 临床表现、肝功能损害均较黄
现症状感染标志有：
乙型：HBsAg、HBeAg、HBcAg、
HBVDNA(P)。“二对半” 的 意
义。
精品课件
23
丙肝：抗HCVIgM、IgG。HCVRNA。 丁肝：HDAg、抗HDVIgM、IgG、
【传染病学】病毒性肝炎PPT课件
炎的范畴内
6
南方医科大学南方医院感染内科&肝病中心
甲型肝炎病毒（HAV）
▪ HAV属于微小RNA病毒（Picornavirus）科的嗜肝RNA病毒 属（Heparnavirus），HAV是该属仅有的一个种。
▪ HAV直径27~32nm，无包膜，球形，20面体对称 ▪ 单股正链线状RNA，约7.5kb。 ▪ 7个基因型，我国为I型。
戊型肝炎病毒（HEV）
野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型肝炎病毒属。 HEV病毒颗粒呈球状，无包膜，直径27～34nm，20面体。 单股正链RNA，全长约7.5kb，3个ORF。 抗原抗体系统：
抗HEV-IgM：急性或近期感染，3个月阴转 抗HEV-IgG: 近期感染或既往感染
RNA （1.7） 单股环状负链
RNA （7.5） （同HAV） 编码区三个
ORF
28
南方医科大学南方医院感染内科&肝病中心
五种肝炎病毒的共同特点：
除HBV属DNA病毒外，其余均属RNA病毒； 除HBV有3个主要抗原抗体系统外，其余只有一个
抗原抗体系统；
HAV和HEV无包膜，在肝细胞内复制，通过胆汁从 粪便排出；
高滴度提示HBV复制 单独阳性见于窗口期；水平HBV感染
19
南方医科大学南方医院感染内科&肝病中心
乙肝抗原抗体系统
▪ HBeAg: 病毒复制，传染性强 HBeAg转阴，HBV-DNA阳性，为前C区1896 位点突变
▪ 抗-HBe: 疾病恢复期；传染性降低；
20
南方医科大学南方医院感染内科&肝病中心
Dr. Blumberg (USA) 1925-2011 1976年诺贝尔奖
6
南方医科大学南方医院感染内科&肝病中心
甲型肝炎病毒（HAV）
▪ HAV属于微小RNA病毒（Picornavirus）科的嗜肝RNA病毒 属（Heparnavirus），HAV是该属仅有的一个种。
▪ HAV直径27~32nm，无包膜，球形，20面体对称 ▪ 单股正链线状RNA，约7.5kb。 ▪ 7个基因型，我国为I型。
戊型肝炎病毒（HEV）
野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型肝炎病毒属。 HEV病毒颗粒呈球状，无包膜，直径27～34nm，20面体。 单股正链RNA，全长约7.5kb，3个ORF。 抗原抗体系统：
抗HEV-IgM：急性或近期感染，3个月阴转 抗HEV-IgG: 近期感染或既往感染
RNA （1.7） 单股环状负链
RNA （7.5） （同HAV） 编码区三个
ORF
28
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五种肝炎病毒的共同特点：
除HBV属DNA病毒外，其余均属RNA病毒； 除HBV有3个主要抗原抗体系统外，其余只有一个
抗原抗体系统；
HAV和HEV无包膜，在肝细胞内复制，通过胆汁从 粪便排出；
高滴度提示HBV复制 单独阳性见于窗口期；水平HBV感染
19
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乙肝抗原抗体系统
▪ HBeAg: 病毒复制，传染性强 HBeAg转阴，HBV-DNA阳性，为前C区1896 位点突变
▪ 抗-HBe: 疾病恢复期；传染性降低；
20
南方医科大学南方医院感染内科&肝病中心
Dr. Blumberg (USA) 1925-2011 1976年诺贝尔奖
传染病学病毒性肝炎
（5）HBcAg
乙肝
●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。
一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc， 出现于HBsAg出现后的3~5周
（6）抗-HBc
持续时间：6～18个月
抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志， 最早的抗体，第1周出现，多在6个月内消失。
S区:前S1、前S2和S三个编码区
（前S蛋白决定HBV的嗜肝性）
大分子蛋白：Pre-S1蛋白， Pre-S2蛋白和HBsAg 中分子蛋白： Pre-S2蛋白和HBsAg 小分子蛋白：HBsAg
C区分：前C区----HBeAg； C区---- HBcAg
(第1896位核苷酸最常见的变异位点）
P区----参与病毒的复制（功能蛋白，DNAP）
●病毒分型和抗原抗体系统：
HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标（8-12周） 抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志
●病毒的基因型：
HAV基因组单股正链的RNA， 7478个核苷酸 三个编码区：P1（结构蛋白）、
P2、P3（非结构蛋白） 7个基因型：Ⅰ（我国）Ⅱ Ⅲ Ⅶ----人类
慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性
●HBsAg 有抗原性而无传染性
HBV S 基因
整合
肝细胞 DNA
持续表达
乙肝
HBsAg “空心汤团”
●HBsAg 的亚型 长江以北
（HBsAg抗原性复杂 共同的抗原决定簇 “a”和 至少两个亚型的决定簇“d/y”
长江以南
和”w/r”
10个亚型）
传染病学：肝炎1
大球形 颗粒
管形 颗粒 小球形 颗粒
图
HBV三种颗粒，电镜，负染×120000
乙肝病毒
HBV DNA
核心抗原 HBcAg
表面抗原 HBsAg
DNA 聚合酶
e抗原 HBeAg
病
原
学
乙型肝炎病毒 基因组结构及编码蛋白： 独特而精密由不完全环状双链DNA组成， 长的为负链，含3200个碱基(bp) 短的为正链，50%~80%负链 4个开放读码框架（ORF）负链 S区、C区、P区、X区
流行病学
HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常 学习、工作或生活接触，如同一办公室工 作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥 抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕 所等无血液暴露的接触，一般不会传染 HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV 能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播
流行病学
易感人群
病
原
学
形态结构 直径：27~32nm，无包膜，球形 HAV基因组：单股线状RNA，7478核苷酸 三个编码区（P1、P2、P3） P1—编码结构蛋白 P2、p3---非结构蛋白 基因型：7个，我国Ⅰ型 血清型：1个， 1个抗原抗体系统：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG
HAV
全球乙肝病毒慢性感染的地理分布
HBsAg 流行率
7% - 高 2-7% - 中 <2% - 低
甲型
传染源
急性病人 隐性感染者
乙型
急性病人 慢性病人 慢性病毒携带者
丙型
（同乙型）
丁型
（同乙型）
戊型
（同甲型）
传播 途径
粪 -口
血液体液（水平）： 输血/血制品 注射器/针制品/手术 性接触 母婴（垂直）！
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