大隐静脉曲张高位结扎术后淋巴漏6例的诊治体会_吕璞

摘要：目的探讨大隐静脉曲张术后淋巴漏的诊断与治疗。方法分析我院6例患者的发生情况。在大隐静脉高位结扎

时，未切除淋巴结者未见有淋巴漏发生。因腹股沟根部淋巴结肿大妨碍手术操作而行淋巴结切除12例，其中6例患者出现淋巴漏。量约50-200ml/d 。结果本组淋巴漏6例中经一般治疗自行闭合2例，使用泛影葡胺注射后闭合1例，经腹股沟切口局部运用低剂量放疗闭合1例，再手术缝扎闭合2例。结论腹股沟肿大淋巴结切除是造成淋巴漏的重要原因之一；经采用个体化措施治疗，效果好。

关键词：大隐静脉曲张；手术；淋巴漏中图分类号：R654.3

文献标识码：B

文章编号：1006-2238(2015)09-902-02

DOI ：10.3969/j.issn.1006-2238.2015.09.021

大隐静脉曲张高位结扎术后淋巴漏６例的诊治体会

吕璞，王建，吴洌

（江西省上饶市人民医院普外科，上饶３３４０００）

淋巴漏是大隐静脉高位结扎剥脱术后比较少见的并发症。我院在2007-2013年的7年期间收治大隐静脉曲张患者行高位结扎及剥脱术共188例

(215条患肢)。其中发生术后腹股沟切口淋巴漏6

例，发生率为2.79％(6/215)。现结合文献报道如下。１临床资料

1.1一般资料本组6例患者中，男4例，女2例；年龄42-73岁，平均年龄53岁。左下肢淋巴漏4例，右下肢淋巴漏2例。大隐静脉曲张病程7-28年，平均13年。患者术前均经彩色多普勒检查排

除深静脉瓣膜功能不全；体检深静脉交通支试验正常。手术均为大隐静脉高位结扎并剥脱术，交通支予以断扎。术毕弹力绷带包扎止血48-72h 。

在大隐静脉高位结扎时，未切除淋巴结者未见有淋巴漏发生。因腹股沟根部淋巴结肿大妨碍手术操作而行淋巴结切除12例，其中6例患者出现淋巴漏。于术后第1天开始出现切口渗液2例；于术后第2d 开始出现切口渗液3例；于术后第5d 发现切口下包块1例，第7d 包块向切口溃破渗液。为浅黄色澄清液体，量约50-200ml/d 。6例患者渗液均行细菌学培养1-2次，均未发现细菌生长。经患肢足背内侧皮下注射亚甲蓝2ml 后，切口纱布均出现蓝染，证实为腹股沟切口淋巴漏。

1.2方法与结果本组腹股沟切口淋巴漏6例，均发生在淋巴结切除后，分别出现于手术后1-5d 。患者扩创后予以碘伏纱布填塞创面，每天换药1-2次。于术后第15d 及第21d 淋巴漏愈合各1例；1例病人在术后第15d 使用60％的泛影葡胺注射液10ml 切口周围行放射形皮下浸润注射，局部引流、

加压包扎，每2d 后重复注射一次，注射3次后淋巴漏闭合；上述3例病人在淋巴漏闭合后2-3d 再行切口二期缝合，7d 拆线，均未出现切口感染，愈合良好。本组二期手术2例，于术后第13d 及第16d ，经亚甲蓝淋巴着色后扩创，缝扎后痊愈。1例患者于淋巴漏后18d 伤口局部应用低剂量(2Gy)放射治疗，隔日1次，连续5次，放疗结束后2d 淋巴漏愈合。

２讨论

2．1腹股沟切口淋巴漏的成因、预防文献报道，腹股沟区手术后淋巴漏的发生率为1.0％[1]-3.28％[2]

，最高发生率高达83.3％[3]。我院发生率为0.79％。

通常情况下淋巴管损伤后24-48h 即有淋巴管再生，很少出现淋巴漏[4]。研究认为，如单根淋巴管的淋巴回流量短时间内增加，大于每小时3-5ml ，则较容易形成局部淋巴漏[5]。一般持续1-5周后可自行愈合。

造成手术后淋巴漏的主要原因为手术的方式和方法；而大隐静脉曲张的病程长短与淋巴漏无关。手术中应注意以下几点：⑴切口的选择尽量与血管平行；深筋膜浅层组织采用钝性分离，避免过多的直接剪切和不必要的解剖分离；处理血管鞘周围脂肪组织时采用钳夹结扎。⑵腹股沟肿大淋巴结的切除，是造成淋巴漏的重要原因之一，淋巴结远近两端慎用电刀凝切，而用0号丝线结扎。我院的6例中均为在术中切除了影响手术野的肿大淋巴结，发生率占50％。⑶关闭切口前用干纱布拭净术野，如发现有清亮液体渗出时，应仔细寻找损伤淋巴管或结、缝扎附近渗液组织，术毕冲洗伤口，用干敷料吸净，确认无渗漏后缝合伤口；术后常规切口加压包扎48h ，也可能有助于预防该并发症的发生。

通信作者：王建

·临床研究·

是单一因素引起的，但只要一种或多种因素干扰了胃及空肠平滑肌的正常运动节律，就可发生术后胃瘫综合征

[5]

，围手术期应纠正患者低蛋白血

症，稳定血糖，术中尽量采取毕Ⅰ式吻合，避免切断迷走神经，关注有无幽门梗阻，避免不必要的淋巴结清扫，提出合理的治疗方案，对防止和减少胃瘫是有一定作用的。

参考文献

[1]Waseem S ，Moshiree B ，Draganov PV.Oastroparesisi current diag -nostic challenges and management considerations [J].Word J Gas -

troenterol ，2009，15(1)：25-37.

[2]Parkman HP ，Camilleri M ，Farrugia G ，et al.Gastroparesis and functional dyspepsia ：excerpts from the AGA/ANMS meeting [J].Neurogastroenterol Motil ，2012，22：113-133.

[3]Hasler WL.Gastropareaisl Symptoms ，evaluation ，and treatment [J].Grastroenterol Clin North America ，2007，36(3)：619-647.[4]刘凤林，邓进巍，秦新裕.术后胃瘫综合征的发病机制与治疗[J].诊断学理论与实践，2006，5（1）：13-15.

[5]杨维良，张野，王夫景，等.胃切除术后残胃排空延迟综合征的诊断和治疗[J].中国普通外科杂志，1996，5(4)：208-210.

（收稿日期２０１５－０５－１９）

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其他因素有：⑴下肢深静脉血栓形成、炎症、肿瘤等因素会导致局部淋巴回流障碍，淋巴循环压力增大，淋巴管增粗，损伤后难以自行闭合，也是促使淋巴漏发生的原因。⑵各种原因感染及血管周围炎，使得下肢引流淋巴液中细菌数增加，导致局部破损的淋巴管不易闭合而发生淋巴漏。⑶组织中假腔形成及引流不畅。⑷低蛋白血症患者局部淋巴回流量明显增加。⑸再次手术者。

2.2诊断淋巴漏一般表现为术后早期切口出现

不能解释的溢液，多在手术后1-2d ；表现为包块者多在术后4-5d ，在切口下出现包块，其后1-2d 包块向切口溃破渗液；其后2-3d 漏量达高峰，为浅黄色澄清液体，量约50-200ml/d 。液体涂片；细菌学培养阴性。经足背内侧皮下注射亚甲蓝后，溢液或包块内液体蓝色，即可确诊并定位。

2.3淋巴漏的治疗腹股沟切口淋巴漏的治疗方

法目前还存在着争论。一些外科医师主张保守治疗，而另一些则主张早期再次手术治疗。主要治疗方法包括保守治疗、硬化剂治疗、介入引流、深部X 线照射及开放或腹腔镜手术腹腔内引流等。

2.3.1一般治疗淋巴漏一旦确诊，以局部处理为

主，早期主要是充分引流、换药，切忌负压吸引，否则易导致引流口难以闭合而形成淋巴瘘。患者如无全身或局部感染表现，可不必使用抗生素。每日漏出量在50ml 以下的轻度淋巴漏不需要特殊治疗，加强局部换药即可治愈。每日漏出量50ml 以上，200ml 以下较严重的淋巴漏，可采取：⑴局部引流；⑵局部加压包扎、填塞。本组2例于术后第15d 及第21d 淋巴漏闭合。

2.3.2硬化剂治疗适用于中度的淋巴漏患者。皮

下注射泛影葡胺疗效显著，且应早期应用。局部皮

下浸润注射，使注射部位形成高渗状态，泛影葡胺进入淋巴循环，可在短时间内造成局部脱水、收缩，使淋巴回流量减少，淋巴管内细胞坏死、淋巴液中细胞破裂、炎症介质释放，致淋巴管炎性粘连、堵塞。注射后第2-4d 作用可达到高峰。局部重复注射可有效提高治愈率。本组有1例病人使用

60％的泛影葡胺注射液在切口周围行放射形皮下

浸润注射，治疗效果满意。

2.3.3放射治疗放射治疗的机制主要为抗炎作

用，其效果个体差异较大，淋巴管漏的患者伤口局部应用低剂量(2Gy)放射即可。本组1例放疗有效。

2.3.4手术治疗下列情况有必要考虑再次手术：⑴如局部继发感染引起淋巴管炎，自行闭合可能性

很小者，通过皮下注射亚甲蓝注射液来定位淋巴漏口，对伤口着色处进行缝扎，闭合淋巴管开口；但有时定位困难，结扎不彻底。⑵对每日漏出量超过

200ml 者，可考虑手术行淋巴管结扎治疗。本组再手

术2例，经亚甲蓝淋巴着色扩创缝扎后痊愈。

参考文献

[1]陈中皓，龚亦群，吕杰捷.纤维蛋白封闭剂预防血管外科手术并发腹股沟淋巴瘘的回顾性分析[J].上海医药，2004，25(8)：261-

362.

[2]刘丹，方海龙，刘华.大隐静脉高位结扎及剥脱术后腹股沟切口淋巴瘘临床分析及文献回顾[J].中国普外基础与临床杂志，

2010，17（12）：1312-1313.

[3]周兴立，陈翠菊，郭曙光，尹存平.超声消融治疗下肢深静脉血栓形成及术后并发腹股沟部淋巴瘘原因探讨[J].中国普通外科杂志，2004，13(1)：9-11.

[4]高振利，孙德康，赵俊杰，等.60%泛影葡胺皮下注射治疗家兔淋巴漏[J].中华实验外科杂志，2007，24(12)：1570-1572.

[5]陆信武，蒋米尔.血管手术后腹股沟部淋巴瘘的原因和防治.外科理论与实践[J].2002，7(3)：218-220.

（收稿日期２０１５－０１－１８）