医院抗菌药物临床合理应用实施方案

医院抗菌药物临床合理应用实施方案
为进一步认真做好我院抗菌药物临床应用专项整治工作，加强抗菌药物临床应用管理，有效遏制临床抗菌药物不合理用药，完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高我院抗菌药物临床合理应用水平，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和准格尔旗卫生局关于印发《准格尔旗抗菌药物临床合理应用实施方案》（准卫发[2012]201号）的要求精神，结合我院实际情况制定本方案。

一、组织管理
医院成立抗菌药物临床合理应用监督领导小组。

具体负责医院抗菌药物临床应用的管理和督查。

组长：王子华
副组长：郝义明任国军王国瑞王彩霞
成员：云建平韩劲松厉静辉李龙
任秀丽柴贵斐王平戴海职责：
1.医院根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标，院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

2.组织开展抗菌药物临床合理应用培训和专项督导检查。

3.对违规行为做出处罚和整改。

医院药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组。

组长：王子华
副组长：郝义明（具体负责人）任国军王国瑞王彩霞
成员：王连在卢安礼徐海洲吴秀琴
云建平王玉荣苏静刘万君
张丽丽黄玉清李志平历静辉
张瑞琴刘学丰缪国清李龙
云建平王平戴海任秀丽
王忠梅张峥嵘
医务科、药剂科、感染科、质控科、微生物检验等部门共同负责抗菌药物日常管理工作。

二、抗菌药物临床应用控制指标
1.品种控制：①抗菌药物品种控制在35种以内，②同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，③处方组成类同的复方制剂控制在1—2种；
2.品规控制：①头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超
过5个品规，注射剂型不超过8个品规，②碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，③氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，④深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；
3.住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；
4.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术
前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；
5.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检
率不低于80%。

6.每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱；
7.每月对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报；
8.开展细菌耐药监测工作，每半年发布细菌耐药信息。

三、工作内容
1.强化培训，加强学习。

医务科、宣教科负责组织对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；培训主要内容为：《抗菌药物临床应用管理办法》、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、抗菌药物临床应用管理制度，常用抗菌药物的药理学特点及注意事项、常见细菌耐药趋势与控制方法、抗菌药物不良反应的防治、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品管理法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《执业医师法》、《准格尔旗抗菌药物临床合理应用实施方案》等相关法律法规文件。

2.完善制度、明确职责、加强管理。

医院根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标（见附表1），并建立临床合理用药考核办法（见附表2）。

院长与临床科室负责人、临床科室负责人与医务人员分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制工作任务，达到各项指标要求。

把抗菌药物合
理应用情况作为科室和医务人员绩效考核重要依据，并作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

3.加强抗菌药物购用管理
医院药事管理与药物治疗学委员会对抗菌药物目录进行全面梳理，严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过35种，并将购用品种及时向准旗卫生局备案。

因特殊感染患者治疗需求，临床科室需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。

临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。

同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。

如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

调整医院抗菌药物目录的，调整后的目录于10个工作日内以正式文件的形式报准格尔旗卫生局备案。

4.全面开展抗菌药物基本情况调查。

医院对本单位抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括本单位抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。

通过基本情况调
查，发现本单位在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治行动计划和措施，并狠抓落实。

5.建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。

加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员和感染专业人员；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。

充分发挥这三类科室和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，在用药监管信息系统中增加抗菌药物临床应用目标和预警控制，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，逐步实现抗菌药物临床应用监控管理的自动化、信息化。

6.严格落实抗菌药物分级管理制度。

医务科、药剂科负责组织制定医院抗菌药物分级目录，明确并限定不同管理级别的抗菌药物处方权，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。