杨栓盈--肺癌的早期诊断研究进展

低放射剂量CT(LDCT)
最佳和最有效的早期肺癌筛查方法。
曝光剂量为常规CT(3-27mSV)的10%-25%,与胸片相当。
优点：不降低结节灶的发现率,辐射剂量降至最低；更多 发现早期肺癌（对Ⅰa期的发现率从35%升至93%，使Ⅰ 期肺癌的10年生存率提高到92%）。 缺点：不能确定结节性质；导致4%-55%良性病灶过渡治 疗。 US NLST试验和Dutch-Belgian NELSON试验结束时可能会 有结果。
若结节生长加速，或变实，或增强扫描强化，或边缘 发现微血管，提示恶性。需CT引导下肺活检或胸腔镜 。 GGO如为癌，则多为高分化癌。
需要注意的两种影像改变
孤立性肺结节(SPN)影:指单一的,边界清楚,影像不透明 ,≤3cm，周围为含气肺组织包绕的病变，无肺不张，无肺 门增大，无胸腔积液。 SPN中1.1%-12%为恶性。 SPN ＜5mm,恶性可能性为0-1% 。
Leabharlann Baidu
荧光共聚焦显微镜（FCFM）
荧光共聚焦显微镜（FCFM）
临床研究:准确发现支气管化生和间变(19/22);发现 全部5例原位癌和2例浸润癌。 FCFM和AFB或白光 支镜联合,可在最小的组织损伤下,观察和癌前病变 有关的基底膜变化,甚至CIS 。
电磁导航支气管镜（ENB）
研发目的：周围型肺病的诊断。
气道内超声（E-BUS）
AFB+E-BUS，明显提高了对支气管壁良恶性病变鉴别。
E-BUS+超声内镜(EUS),降低了纵隔镜必要性,；新纵隔淋 巴结分期金标准。
90年代初应用于临床。目前已建立了气道和纵隔结构 的声解剖学。 E-BUS将成为常规操作。
E-BUS 插入部
右上肺癌4R组 淋巴结及周围 结构的声像图: 可见病灶呈实 性等回声区;多 普勒显示病灶 内血流信号和 病灶下血管
自荧光支气管镜（AFB）
原理：不同状态黏膜对该系统发射的光显 示不同颜色。 优点：提高癌前病变和CIS的发现率。 欧洲1173例前瞻性研究：痰细胞学阳性者 ，而WLB阴性时，AFB有价值。 缺点：难发现周围型肺癌；敏感性70%， 特异性低（25%-50%），PPV25%，NPV58% ，假阳性率高（34%），原因：各种状态 颜色，难区分。
窄谱成像支气管镜（NBI）
原理：不同疾病状态都有异常血管生成。根据异 常血管的分布和增生（血管内皮鳞状异型增生） 判断疾病性质。 最早检测胃肠道癌前病变。07年用于支镜。
实用性和适应症不明。
光学相干成像技术（OCT）
原理：利用光的反射原理对组织的性质进行分析。
最早用于眼科疾病，近年用于支镜。
需要注意的两种影像改变
磨玻璃影(GGO):由多种原因如炎性病变(包括非特异性 炎症，结核及曲霉)，局灶性纤维化，非典型腺瘤样增 生（AAH），小腺癌及细支气管肺泡癌引起。CT上呈 局灶性云雾状影，病变区血管及支气管影清晰可见， CT值约-300Hu。
pGGO:肿瘤细胞沿肺泡壁生长,而肺泡壁无塌陷。
SCT
研究认为SCT在发现早期肺癌方面的作用是肯定的。
7项临床试验显示SCT对Ⅰ期肺癌的发现率为71%-100%。
Chien等(2008)的临床研究发现,对于无症状的患者,单次CT 筛查可较X线胸片早1年发现肺癌。 每次CT筛查可多获得0.019年的生存时间。 CT扫描最关键技术：切薄层，做增强，测数据，用软件 。
小
结
早期诊断难度仍大。
随着计算机，生物信息学及相关学科发展，影像 学，支镜，标志物有新进展。
随着科学进步，人类定能征服肿瘤。
谢
谢！
E-BUS实时 监测及引导 穿刺针:显 示穿刺针准 确刺入淋巴 结内
荧光共聚焦显微镜（FCFM）
原理：将1mm纤维光学探头装入支镜工作通道，获得活 组织显微图像。
优点：实时观测;获得在体组织学图像,即光学活检;提高 支镜活检阳性率;避免不必要的活检;探测范围深达支气 管壁下5um;光源和探测器整合在一个微型探头,通过支镜 工作孔到达肺泡管(肺泡镜);图像的放大倍数和分辨率足 以使肺泡结构和肺泡内细胞清晰可见。 处于实验阶段；准确性有待研究。 壮举。
5-10mm,6%-28% 。
＞20mm,64%-82% 。 表现为GGO的SPN恶性可能性为59%-73% 。
需要注意的两种影像改变
需要注意的两种影像改变
判断SPN良恶性的方法： 形态学:分叶，毛刺。 倍增时间＞300d，或随访2年无变化，基本判断为良性。
影像学：PET-CT对诊断恶性SPN的敏感性80%-100%，特异 性40%-100%；动态增强CT敏感性98%-100%，特异性54%93%。 ＜8mmSPN，影像学方法难定性。
计算机辅助检测系统(CAD)
应用计算机软件分析和处理数字化的胸部影像，对可 疑阴影进行显示，辨认，标记，定量分析，自动汇总 并作出报告。 Shiraishi等以427个肺结节的常规数字化图像为研究对 象，发现CAD在数字化胸片上的检测敏感性为78.2% ，假阳性为每幅图像4.2个，优于常规胸片。
mGGO:肿瘤细胞沿肺泡壁生长,而肺泡壁塌陷,弹性纤维 中重度增生,网状结构断裂。
FNGGO:肿瘤完全呈实性结节生长。
需要注意的两种影像改变
需要注意的两种影像改变
对持续存在的GGO，需警惕AAH或早期腺癌，应规范 长期观察：GGO＜5mm，6个月随访一次；5-
10mm3个月随访一次；GGO3年不变，终止随访。
原理：有仿真支镜和可曲式支镜的特点。类似汽车 GPS系统。 组成：电磁定位板；定位传感探头（8个自由度 ，导 航）；工作通道（探头，毛刷，活检针）；计算机软 件系统（将CT图像进行虚拟仿真三维支气管重建）。 研究少，规模小。
电磁导航支气管镜（ENB）
操作：影像定位（建立支气管树三 维图像，标记病灶）；支气管镜定 位（常规支镜检查，探头，引导支 镜，仿真支镜图像所选标记被体内 探头经软件确认，两图像叠加匹配 ，信息输入计算机，生成导航计划 图）；实时导航（支镜嵌入靶段支 气管，置入导航探头，推进，探头 接收电磁定位板信息，回收，反馈 ，系统感知探头位置。根据标记， 调整）。取材（盲取）。
电磁导航支气管镜（ENB）
优点：准确到达常规支镜无法到达的部位，活检。
缺点：操作较复杂，需培训；取材小；费用贵。
2000年应用于临床，FDA批准。
美国和欧洲研究：对周围性病灶，不论大小，ENB成功率 67%-88%（中叶最高)。平均检查时间16-45min，平均导航误 差9mm。 适应症：不能或不愿手术；传统支镜或经皮肺活检无法确 诊的周围性肺病。
优点：使活体内病灶在组织水平成像。
适应症：能准确判断气道内肿瘤侵润深度。
痰细胞学
• 液基薄层细胞制片 • 24h痰液凝固细胞学检查
• 痰液细胞DNA检测
标志物
基本认识：多因素诱导，多基因参与，多阶段发生。 只有标志物谱（组合模式）才有可能早期诊断。
组学研究成为热点。
迄今候选的标志物1200余种，FDA批准的用于临床的10 个左右。 未见理想的早期诊断标志物。
典型SPN:8mm-3cm。
小结节: ＜8mmSPN。
PET-CT
优点：准确性，敏感性，特异性均为85%左右。 缺点：18F-FDG为非特异肿瘤显像剂；10%假阴\阳性；价格 昂贵。部分＜2cm的结节，SUV不高或不摄取FDG（观察结 节的CT形态结构比结节代谢更重要。需警惕BAC)。 延迟扫描： 多种示踪剂联合应用：C-MET（C-蛋氨酸。优点：肿瘤正 常组织比高，易于区分肿瘤和炎症）能反映蛋白质合成，是 18F-FDG的补充。18F-FDG摄取差者，若C-MET有摄取，则 肺癌可能性很大。
肺癌早期诊断研究进展
西安交通大学医学院第二附属医院 杨 拴 盈
背
景
肺癌是第一大恶性肿瘤。 临床表现复杂多样。
早期诊断率。
早期诊断是改善预后的关键。 缺乏早期诊断措施。 严峻，高度关注！
早期诊断方法进展
影像学
支气管镜
AFB
E-BUS
ENB 共聚焦荧光显微镜 痰细胞学 标志物
不适合作为筛查工具。
气道内超声（E-BUS）
肺癌诊断和分期最重要进展之一。 优点：线形可实时引导，阳性率高[SPN,肺门和纵隔淋巴 结,原位癌（对＜2cmSPN阳性率达70%）；发现黏膜下浸 润和深度]；显示黏膜结构,外周肿块和深达5cm的纵隔淋 巴结;病灶内血供和周围血管；安全性好,可门诊检查;纵隔 淋巴结敏感性94%,特异性100% ,NPV96%。 缺点：掌握技术难,灵巧度高(超声传感器)。 适应症: