糖尿病非酮症高渗昏迷讲课

发病机制
临床资料表明，HONC与DKA并非两种截然
不同的病征，二者之间存在着多种多样的中 间类型，形成一个连续的病态谱，二者是这 一连续病谱的两个极端而已。在临床上， HONC的同时有显著DKA，而典型的DKA中 同时也存在着高渗状态，可见，HONC和 DKA之间可有很大的重叠，称之为重叠综合 征，例如典型的DKA，不能否定HONC的诊 断;严重的高血糖、高渗状态，有时也可见于 DKA患者，这一点在临床工作中应予以重视。
糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米 (速尿)等利尿 药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替 丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。 均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖 升高，脱水加重，有些药物如噻嗪类利尿药 还有抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的 作用，从而可诱发HONC。
诱因
6.其他 ： 如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病等， 由于肾小球滤过率下降，对血糖的清除亦下 降。
纠正电解质紊乱
纠正电解质紊乱：本病电解质紊乱严重，钾
钠的丢失明显，钙镁磷的有不同程度的丢失， 钠通过补充氯化钠纠正，补钾的原则与DKA 相似。常规补充硫酸镁和葡萄糖酸钙，以防 低镁低钙引起的抽搐。 纠正酸中毒同DKA。
消除诱因、治疗合并症
去除诱因，治疗并发症。
导尿：鼓励患者主动排尿，如4小时不排尿，
发病机制
HNDC与酮症酸中毒都是由于胰岛素不足而
引起的糖尿病急性并发症，两者均有高血糖、 脱水和不同程度的电解质丢失，但典型的 HONC 与典型的酮症酸中毒之间在临床表现 上是有所不同的。
发病机制
一般而言，前者多见于中、老年人，高血糖、
脱水和高血浆渗透压情况较酮症酸中毒严重， 但常无或仅有轻度酮症酸中毒；后者则常见 于年轻的1 型糖尿病、高血糖和脱水程度较 轻，但常有中度或严重的酮症酸中毒，造成 HONC和酮症酸中毒的这些差别的机理尚未 完全阐明。
HONC鉴别诊断
3.有糖尿病史的昏迷患者，还应鉴别与酮症酸中毒、
乳酸性酸中毒及低血糖昏迷鉴别 4.急性胰腺炎——半数以上HONK患者会出现血、 尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大,注意 不能仅仅根据淀粉酶升高就诊断为急性胰腺炎。但 应注意有些患者确实可以同时存在急性胰腺炎，甚 至因急性胰腺炎而起病，故对淀粉酶的变化需结合 临床来考虑。对起病时有腹痛、淀粉酶升高的患者 行腹部CT扫描，并密切随访。 。
病理生理
正常血浆渗透压维持在280～300mmol/L，其
中主要靠血Na+提供，但当血糖明显增高时 也会引起血浆渗透压升高。HONC时，高血 糖和高尿糖造成渗透性利尿，尿渗透压约 50%由尿液中葡萄糖来维持，故患者失水常 远较电解质丢失严重，水分的丢失平均可达 9L（24%的体内总水量）。
病理生理
诱因
1.应激和感染 如脑血管意外、急性心肌梗死、急性
胰腺炎、消化道出血、外伤、手术、中暑或低温等 应激状态。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感 染等最常诱发。 2.摄水不足 老年人口渴中枢敏感性下降，卧床病人、 精神失常或昏迷患者以及不能主动摄水的幼儿伤患者，神经内、外科脱水治疗，透析治疗等。
HONC诊断与鉴别诊断
急性胰腺炎早期约50%的患者出现暂时性轻
度血糖增高，但随着胰腺炎的康复，2~6周内 多数患者高血糖降低，而急性出血坏死型胰 腺炎病人则有胰腺组织的大片出血坏死，存 在胰岛β细胞受损，其受损程度与患者糖代谢 紊乱的严重性和持续时间有关，如胰岛β细胞 受损严重，可并发HONC。
发病机制
4. HONC病人肝脏生酮功能障碍，肾脏排糖能 力下降，致使血糖很高而酮症很轻。正常人 在高血糖状态下，每小时可自尿排出葡萄糖 20g，故肾功能正常者血糖一般不会超过 27.8mmol/L(500mg/dl)。约90%的本症病人 伴有肾脏病变，排糖功能障碍，使血糖严重 升高。
发病机制
严重的高血糖可能与酮体生成之间有相互拮抗作用 ，
脱水一方面能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰高
糖素的分泌增加;另一方面又能进一步抑制胰 岛素的分泌，继续加重高血糖，形成恶性循 环。此外，脱水还可继发性醛固酮分泌增多 加重高血钠，使血浆渗透压增高，脑细胞脱 水，从而导致本症突出的神经精神症状。
临床表现
前驱期——出现神经系统症状和进入昏迷前
的一段过程。这一期从数天到数周不等，半 数患者无糖尿病史，多数有肾脏功能下降的 病史。由于劳累，饮食控制放松，以及感染 机会增多，冬季尤其是春节前后发病率较高。 患者起病缓慢，主要表现为原有糖尿病病症 加重，呈烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、 食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝， 表情淡漠。
HONC鉴别诊断
1. 其它原因所致的高渗状态，如透析疗法、脱水治
疗、大剂量皮质激素治疗等。 2.非糖尿病脑血管意外——血糖多不高，或者轻度 应激性血糖增高，但不可能>33.3mmol/L，HbA1c 正常。注:脑血管意外常用药物多加重本病，例如甘 露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗状态;苯妥英 钠不能抑制高渗状态所致的抽搐和癫痫发作，而且 能抑制胰岛素分泌，使高血糖进一步恶化。

胰岛素应用
治疗原则与DKA相同，但所需剂量较小，本
病对胰岛素较为敏感。 如患者进食可予三餐前皮下胰岛素治疗，或 进食后诺和锐特充皮下，睡前长效胰岛素治 疗。 当血糖降至≤16.7mmol/L时转为第二步治疗
胰岛素应用
第二步治疗：将生理盐水改为5％葡萄糖液若
血钠低给予5％葡萄糖盐水，2～7克葡萄糖给 胰岛素1U（一般500ml液体中，血糖 12mmol/l 给予胰岛素10～14U；血糖9～ 10mmol/l 给予胰岛素8～10U；血糖7～ 8mmol/l 给予胰岛素6～8U）。
伴发病的症状和体征——患者可有高血压、
肾脏病、冠心病等原有疾病表现;肺炎、泌尿 系统感染、胰腺炎等诱发病表现;脑水肿、血 栓形成、血管栓塞等并发症表现。患者的体 温多正常或轻度升高，如体温降低，则提示 可能伴酸中毒和(或)败血症，应予以足够重视； 如体温高达40℃以上，可能为中枢性高热， 亦可因各种感染所致。
临床表现
严重脱水，常伴循环衰竭：体重明显下降，
皮肤、粘膜、唇舌干燥，眼球松软、凹陷， 少尿等，血压多下降。病情严重者可有周围 循环衰竭的表现，脉搏细而快，脉压缩小， 卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压， 甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态。有的由于 严重脱水而少尿、无尿。
临床表现
神经系统功能障碍：意识模糊者占50%，昏
高渗性非酮症糖尿病昏迷
概述
高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称HONC)是糖尿
病一种较少见的严重急性并发症。其临床特 征为严重的高血糖、高血钠、脱水、血浆渗 透压升高而无明显的酮症酸中毒表现，患者 常有不同程度意识障碍或昏迷。
概述
约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度
症状。据报道其病死率高达40%～70%，应 予以足够的警惕、及及时的诊断和有效的治 疗。随着治疗水平的提高，目前其病死率已 有明显下降 。
发病机制
3. HONC病人脱水严重，而严重的脱水不利
于酮体的生成，老年人体内水的储备低于年 轻患者，又常可有口渴中枢敏感性降低及肾 功能不全等，因而脱水多较酮症酸中毒严重。 脂肪酸β-氧化及酮体的生成均需要水的参与， 故严重脱水可影响酮体的产生。此外，严重 脱水可造成血液浓缩，肾脏排糖障碍，引起 更严重的高血糖。
临床表现
有些患者缺乏与脱水程度相适应的口渴感，
这是因为糖尿病非酮症高渗性昏迷老年人多 见，而老年人常有动脉硬化，口渴中枢不敏 感，而且高渗状态也可使下丘脑口渴中枢功 能障碍。 典型期——如前驱期得不到及时治疗，则病 情继续发展，由于严重失水引起血浆高渗和 血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和 神经系统两组症状。
诱因
4.高糖摄入和输入 如大量摄入含糖饮料、高糖 食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡 萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖 溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤其 在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的病人， 如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇 增多症、嗜铬细胞瘤者等更易诱发。
诱因
5.药物 许多药物均可成为诱因，如大量使用
实验室检查
血糖、尿糖：血糖一般超过33.3mmo/L, 患者
尿糖多为强阳性。 血酮、尿酮：血酮多正常或轻度升高，尿酮 多阴性或弱阳性。
实验室检查
电解质、酸碱平衡及BUN：高血常大于
145mmol/l,甚至高达190mmol/l，部分患者也 可正常或降低，钠血钾可正常、降低，也有 升高的，血氯与血钠一致，但不论血浆水平 如何，总体钾、钠、氯均减少。约半数患者 有代谢性酸中毒。BUN多升高，这是血容量 下降、肾灌流量下降、蛋白分解增加所致， BUN持续不降者予后不佳。
HONC的治疗
补液方式：由于输液量大，常需要开辟
一条以上的静脉通路，并尽可能通过口 服补液，不能口服者如昏迷，尽早下胃 管补液，此法至关重要。
HONC的治疗
补液种类: （1）生理盐水：渗透压308mmol/l，能迅速有效补 充血容量，改善肾功能，多数认为治疗的前两小时 输生理盐水2L，治疗后若血浆渗透压仍大于350 mmol/l，血钠大于155mmol/l，可使用半渗溶液 （0.45%氯化钠. （2）全血、血浆及右旋糖酐：休克时可用5001000毫升纠正。 （3）当血糖降至16.7mmol/l时可输注5%葡萄糖并 加入胰岛素。
HONC诊断
诊断标准： ①血糖≧33mmol/L（600mg/dl）。②血浆有 效渗透压≥320mmol/L。③血清 [HCO3]≥15mmol/L或动脉血气检查pH≥7.30。 有的患者血糖很高，但因血钠低，有效渗透 压未达到320mmol/L，这类患者虽不能诊断 HONC，但仍应按HONC治疗。
迷者占30% ，常可发现可逆的局限性神经系 统体征，如局限性或全身性癫痫（13%～ 17%），肌阵挛、偏盲、轻瘫、幻觉、失语 及出现病理反射（23%～26%）。神经系统 表现与血浆渗透压升高的速度与程度有关而 与酸中毒关系不大，高渗状态的程度较严重 或发展迅速者，易出现中枢神经功能障碍的 表现。