糖尿病高渗昏迷

糖尿病高血糖高渗状态诊断与治疗糖尿病高血糖高渗状态( hyperglycemic hyperosmolar state HHS)一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病患者比较少见。

既往称糖尿病非酮症性高渗性昏迷（NHDC），但是有些患者血糖很高，渗透压明显超过正常，却未发生昏迷，目前称为糖尿病高血糖高渗状态更为确切。

临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。

由于血糖和血渗透压明显升高，患者容易发生意识障碍或昏迷，一旦发病，死亡率远比酮症酸中毒为高。

DKA和HHS被认为的糖尿病急性严重并发症的连续病谱的两个终点。

HHS的处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相似。

一、病因在胰岛素相对缺乏的基础上，一些常见的因素可诱发糖尿病高渗性昏迷，这些因素包括：1.应激与感染感染最常见，尤其是肺部感染、尿路感染、胃肠炎、败血症等，在众多因素中可占2/3。

此外还包括外伤、手术、心肌梗死、消化道出血、脑卒中等2．饮水不足多见于口渴中枢敏感性下降的老年人，精神失常、生活不能自理或昏迷的患者。

以及不能主动摄水的幼儿。

3．失水过多如发热、严重呕吐、腹泻及大面积烧伤患者；神经内科脑卒中脱水治疗；肾脏科透析治疗。

4．高糖摄入饮大量高糖饮料或静脉输入高糖等。

5．药物大量服用影响糖代谢的药物，如：肾上腺皮质激素、利尿剂、普萘洛尔、苯妥英钠、利哌力酮、氯丙嗪、甲氰咪胍、甘油、硫唑嘌呤等。

均可导致或加重机体的胰岛素抵抗而升高血糖，加重脱水，而诱发高血糖高渗状态二、发病机制本病是在胰岛素缺乏的前提下，加上上述诱因的存在而导致的。

糖代谢障碍患者本身缺乏胰岛素，诱因的存在使机体对于血糖升高刺激胰岛素分泌的反应减低，胰岛素水平减少，肝糖原分解增加，结果使血糖升高，高血糖导致渗透性利尿，机体丢失水分和电解质如钾、钠，且失水大于失钠失钾；与此同时，机体相应的代偿功能下降，血液浓缩，导致肾血流量减少，血糖及钠排除减少，促进血糖、血钠进一步升高，引起恶性循环，结果出现严重脱水，血浆有效渗透压超过320mmol/L，并出现不同程度的意识障碍。

血浆渗透压(mmol/L)＝2×(钾＋钠)＋血糖+尿素氮(mmol/L)。

有效血浆渗透压(mmol/L)＝2×(钾＋钠)＋血糖。

糖尿病高血糖高渗状态与糖尿病酮症酸中毒有所不同，主要是高渗状态，可不伴有或仅有轻度的酮症酸中毒，前者多见于老年患者，高血糖、脱水状态及血浆渗透压比DKA严重。

造成这种差别的可能机制目前认为。

1．HHS患者较DKA患者有相对较高的胰岛素水平，可以抑制脂肪分解而产生酮体，但胰岛素水平不能阻止血糖的升高。

2．HHS患者血浆升糖激素如生长激素与儿茶酚胺水平低于DKA患者。

3．患者脱水严重，严重的脱水不利于酮体产生。

脂肪酸β-氧化及酮体的生成均需要水的参与。

老年人，体液水储备低于年轻患者，又常因口渴中枢敏感性下降，主动饮水不足及肾功能不全等，脱水较DKA更严重4．患者肝脏产生酮体的功能障碍，肾脏排糖能力下降。

部分患者血浆非酯化脂肪酸水平升高而无酮症。

正常人血糖升高，每小时自尿排出葡萄糖20g，肾功能正常者，血糖一般不会超过27.8mmol/L(500mg/dl)。

约90%本症患者伴有肾功能病变。

5．严重的高血糖可能拮抗酮体生成。

在分解脂肪酸，产生酮体的过程中，使血浆NAD/NADH比例下降，糖异生所必须的丙氨酸水平降低，而抑制了肝糖异生作用。

但临床上观察到，糖尿病高渗状态与糖尿病酮症酸中毒并非截然不同的病症，往往并存，二者是一个连续病谱的两个极端而已。

国外报道275例高血糖性糖尿病急症中，单纯糖尿病高渗昏迷占32%，18%高渗同时并存显著的DKA。

典型的DKA中，26%并存高渗状态。

NHDC和DKA之间可重叠，称之为重叠综合症。

三、临床表现病史多为老年人，大于50岁，男女患病率大致相等。

约50%患者无明确的糖尿病史。

30%患者有心脏病史，90%患者有肾脏病变。

近年国内外肥胖儿童的HHS病例报道逐渐增多，其发病往往也是较隐匿的过程。

本症临床表现可分为以下两个阶段或两个时期：1．前驱期本症起病较慢，在出现神经症状和进入昏迷前，主要表现为糖尿病症状如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反应迟钝、表情淡漠等。

这主要是由于渗透性利尿失水所致。

前驱期可持续数日至数周。

若在前驱期发现并及时处理，将大大降低其死亡率，但由于前驱期症状不明显或被其他合并症症状所掩盖，常常被患者及医生所忽略，极易被漏诊或误诊。

2.典型症状期主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。

（1）由于失水则见体重明显下降、皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、眼窝凹陷；血压下降、直立位性低血压（站立位收缩压较平卧时下降10mmHg（1.3kPa）；心跳加快，甚则休克，休克时可无冷汗。

有些患者因脱水严重，细胞外高渗，细胞内液外出，补充血容量，维持血压正常，而掩盖脱水的严重程度。

（2）神经系统症群 50%患者意识模糊，33.3%患者处于昏迷。

其意识障碍与否及程度主要取决于血浆渗透压升高的程度及速度，与血糖的高低有一定关系，而与酸中毒关系不大。

血浆有效渗透压大于320mmol/L时，即可出现精神症状，如淡漠、嗜睡；超过350mmol/L时，40%患者神志模糊或昏迷。

少数患者血浆有效渗透压缓慢上升，就诊时随大于400mmol/L，但仍清醒。

除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多，常见者有卒中、不同程度的偏瘫，全身性或局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作等，反射常亢进或消失。

呼吸可因高热而加速，但无酮症酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。

若病人出现中枢性过度换气现象时，则应考虑是否合并败血症和脑血管意外。

3.伴发症的症状体征脱水，有效循环不足导致休克、急性肾衰竭；原有心脑血管疾病表现；肺部或泌尿系统感染；脑水肿、血栓形成、血管栓塞等。

四、主要并发症1.血栓性疾病:由于脱水、血液浓缩、血粘度增高可导致血栓性疾病，如脑血栓形成、急性心肌梗塞甚至肺血栓形成。

出现血栓事件即可发生在治疗高渗的过程中，也可出现在高渗状态纠正之后。

大血管栓塞可导致死亡，一旦出现应给予抗凝治疗。

2.感染：昏迷患者易合并吸入性肺炎、褥疮、泌尿系感染。

故昏迷患者无论有无临床显性感染，均应给予适当的抗生素防治或治疗感染。

3.脑水肿：在治疗过程中，血渗透压下降过快，可大致脑水肿。

故对于HHS患者对于血钠的调控和监测甚至比血糖的治疗对预后更重要。

五、诊断（一）糖尿病高血糖高渗状态诊断并不困难，关键在于对该疾病提高警惕及认识。

特别对于中老年患者具有以下临床情况，无论有无糖尿病病史，均立即作相关化验检查。

1.进行性意识障碍和严重脱水而无明显深大呼吸者。

2.出现中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。

3.在合并感染、心肌梗死、手术等应激情况下出现多尿者。

4.在大量摄入葡萄糖或使用糖皮质激素、苯妥英钠、普萘洛尔等药物后出现多尿及意识改变者。

5.有饮水量不足，失水和使用利尿剂、脱水治疗与透析患者。

（二）实验室诊断标准1．血糖常≥33.0mmol/L(600mg/dl)。

2．血清渗透压≥320mmol/L，有时可达450mOsm/L以上。

3．血清[HCO3-]≥15mmol/L或PH≥7.304．尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。

前3项为诊断必要依据。

此外以下指标作为诊断的辅助依据。

5．血钠常＞145mmol/L，有时可达180mmol／L，但可正常，甚或偏低。

6．血钾＞5mmol/L，但可正常或偏低。

7．血氯稍增高。

8．血清酮可稍增高，有时伴发酮症酸中毒者更高。

9．血尿素氮一般中度升高，可达14.2mmol/L(40mg/dl)；肌酐亦高，可达265.2～355.6umol/L(3～4mg/dl)；大都属肾前性（失水、循环衰竭）或伴有急性肾功能衰竭所致。

10．血白细胞明显升高，血红细胞压积增高，如正常者大多合并有贫血。

11．血游离脂肪酸一般不增高。

12．脑脊液渗透压较持久地增高。

13．脑脊液pH可降低。

六、鉴别诊断1.糖尿病酮症酸中毒可与高渗性昏迷并存。

此时，不仅血糖高、血钠高和血浆渗透压高，而且血酮也高，血pH 和CO2 结合力降低，尿酮体强阳性。

2.低血糖昏迷老年人口服降糖药物，尤其优降糖（中药消渴丸），易发生低血糖昏迷。

发病突然，从发病到昏迷时间短，血糖低于正常，尿糖阴性；血浆渗透压正常。

3.糖尿病乳酸性酸中毒高渗性昏迷同时并发乳酸性酸中毒的占50%。

常见于合并缺氧性疾病如心功能不全、呼吸衰竭、重症感染。

此外肝肾功能不全对于乳酸代谢障碍的患者。

血PH降低，血乳酸增加，>7mmol/L(49mg/dL)，但血糖无明显升高，血浆渗透压正常。

4.脑血管意外一般糖尿病并发脑血栓形成者以较小动脉受影响多，可有肢体功能障碍表现，但较少发生意识障碍和昏迷的。

脑血管意外发病较突然，可很快进入昏迷状态，血糖可升高，但低于33mmol/L。

脑出血者血压明显升高，脑梗塞者血压可正常，而HHS常有血压偏低。

脑血管意外者，血浆渗透压是正常的。

七、治疗治疗的总原则基本上与DKA相同，包括寻找并去除诱因，治疗关键是纠正严重脱水，扩容,以稳定血压,纠正高渗状态，改善循环。

治疗包括补液、使用胰岛素，纠正酸碱、电解质紊乱。

（一）补液补液是治疗的重点，单纯补液即可使血糖平均每小时下降1.1mmol/L。

补液不仅降低血糖，而且可降低血渗透液，减轻脑细胞内水肿。

补液途径为静脉及口服。

昏迷者无禁忌可给予鼻饲补水。

一般HHS患者平均机体缺水10升。

1.补液性质。

目前主张静脉输注生理盐水（渗透压为308mmol/L），优点是大量等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。

等渗液体相对于高渗状态即为“低渗”。

若有休克或收缩压持续低于10.6kPa （80mmHg）时，除开始补等渗液外，应间断输血浆或全血。

2.补液剂量。

一般按病人的失水量相当其体重的10%～12%估计。

估计患者失水量约为：病前体重（Kg）×0.6×0.25×1000=失水毫升数。

3.补液速度。

按先快后慢的原则，无心功能不全HHS患者，一般头2小时输1000～2000mL，头4小时输液量占总失水量的1/3，以后渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右，在24～48小时内纠正脱水。

老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过多，以避免肺水肿。

（二）胰岛素治疗充足补液往往可使血糖降低,胰岛素治疗可能不是必需的。

HHS病人对胰岛素十分敏感，大剂量可使血糖明显降低。

血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿。

但是许多肥胖Ⅱ型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗。

故严密的监测血糖，调节胰岛素的用量而达到个体化治疗对于预后有直接的影响。