糖尿病高渗昏迷

糖尿病高血糖高渗状态诊断与治疗

糖尿病高血糖高渗状态( hyperglycemic hyperosmolar state HHS)一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病患者比较少见。既往称糖尿病非酮症性高渗性昏迷（NHDC），但是有些患者血糖很高，渗透压明显超过正常，却未发生昏迷，目前称为糖尿病高血糖高渗状态更为确切。临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。由于血糖和血渗透压明显升高，患者容易发生意识障碍或昏迷，一旦发病，死亡率远比酮症酸中毒为高。DKA和HHS被认为的糖尿病急性严重并发症的连续病谱的两个终点。HHS的处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相似。

一、病因在胰岛素相对缺乏的基础上，一些常见的因素可诱发糖尿病高渗性昏迷，这些因素包括：

1.应激与感染感染最常见，尤其是肺部感染、尿路感染、胃肠炎、败血症等，在众多因素中可占2/3。此外还包括外伤、手术、心肌梗死、消化道出血、脑卒中等

2．饮水不足多见于口渴中枢敏感性下降的老年人，精神失常、生活不能自理或昏迷的患者。以及不能主动摄水的幼儿。

3．失水过多如发热、严重呕吐、腹泻及大面积烧伤患者；神经内科脑卒中脱水治疗；肾脏科透析治疗。

4．高糖摄入饮大量高糖饮料或静脉输入高糖等。

5．药物大量服用影响糖代谢的药物，如：肾上腺皮质激素、利尿剂、普萘洛尔、苯妥英钠、利哌力酮、氯丙嗪、甲氰咪胍、甘油、硫唑嘌呤等。均可导致或加重机体的胰岛素抵抗而升高血糖，加重脱水，而诱发高血糖高渗状态

二、发病机制

本病是在胰岛素缺乏的前提下，加上上述诱因的存在而导致的。糖代谢障碍患者本身缺乏胰岛素，诱因的存在使机体对于血糖升高刺激胰岛素分泌的反应减低，胰岛素水平减少，肝糖原分解增加，结果使血糖升高，高血糖导致渗透性利

尿，机体丢失水分和电解质如钾、钠，且失水大于失钠失钾；与此同时，机体相应的代偿功能下降，血液浓缩，导致肾血流量减少，血糖及钠排除减少，促进血糖、血钠进一步升高，引起恶性循环，结果出现严重脱水，血浆有效渗透压超过320mmol/L，并出现不同程度的意识障碍。血浆渗透压(mmol/L)＝2×(钾＋钠)＋血糖+尿素氮(mmol/L)。有效血浆渗透压(mmol/L)＝2×(钾＋钠)＋血糖。

糖尿病高血糖高渗状态与糖尿病酮症酸中毒有所不同，主要是高渗状态，可不伴有或仅有轻度的酮症酸中毒，前者多见于老年患者，高血糖、脱水状态及血浆渗透压比DKA严重。造成这种差别的可能机制目前认为。

1．HHS患者较DKA患者有相对较高的胰岛素水平，可以抑制脂肪分解而产生酮体，但胰岛素水平不能阻止血糖的升高。

2．HHS患者血浆升糖激素如生长激素与儿茶酚胺水平低于DKA患者。

3．患者脱水严重，严重的脱水不利于酮体产生。脂肪酸β-氧化及酮体的生成均需要水的参与。老年人，体液水储备低于年轻患者，又常因口渴中枢敏感性下降，主动饮水不足及肾功能不全等，脱水较DKA更严重

4．患者肝脏产生酮体的功能障碍，肾脏排糖能力下降。部分患者血浆非酯化脂肪酸水平升高而无酮症。正常人血糖升高，每小时自尿排出葡萄糖20g，肾功能正常者，血糖一般不会超过27.8mmol/L(500mg/dl)。约90%本症患者伴有肾功能病变。

5．严重的高血糖可能拮抗酮体生成。在分解脂肪酸，产生酮体的过程中，使血浆NAD/NADH比例下降，糖异生所必须的丙氨酸水平降低，而抑制了肝糖异生作用。

但临床上观察到，糖尿病高渗状态与糖尿病酮症酸中毒并非截然不同的病症，往往并存，二者是一个连续病谱的两个极端而已。国外报道275例高血糖性糖尿病急症中，单纯糖尿病高渗昏迷占32%，18%高渗同时并存显著的DKA。典型的DKA中，26%并存高渗状态。NHDC和DKA之间可重叠，称之为重叠综合症。

三、临床表现

病史多为老年人，大于50岁，男女患病率大致相等。约50%患者无明确的糖尿病史。30%患者有心脏病史，90%患者有肾脏病变。近年国内外肥胖儿童的HHS病例报道逐渐增多，其发病往往也是较隐匿的过程。

本症临床表现可分为以下两个阶段或两个时期：

1．前驱期本症起病较慢，在出现神经症状和进入昏迷前，主要表现为糖尿病症状如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反应迟钝、表情淡漠等。这主要是由于渗透性利尿失水所致。前驱期可持续数日至数周。若在前驱期发现并及时处理，将大大降低其死亡率，但由于前驱期症状不明显或被其他合并症症状所掩盖，常常被患者及医生所忽略，极易被漏诊或误诊。

2.典型症状期主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。

（1）由于失水则见体重明显下降、皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、眼窝凹陷；血压下降、直立位性低血压（站立位收缩压较平卧时下降10mmHg（1.3kPa）；心跳加快，甚则休克，休克时可无冷汗。有些患者因脱水严重，细胞外高渗，细胞内液外出，补充血容量，维持血压正常，而掩盖脱水的严重程度。

（2）神经系统症群 50%患者意识模糊，33.3%患者处于昏迷。其意识障碍与否及程度主要取决于血浆渗透压升高的程度及速度，与血糖的高低有一定关系，而与酸中毒关系不大。血浆有效渗透压大于320mmol/L时，即可出现精神症状，如淡漠、嗜睡；超过350mmol/L时，40%患者神志模糊或昏迷。少数患者血浆有效渗透压缓慢上升，就诊时随大于400mmol/L，但仍清醒。

除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多，常见者有卒中、不同程度的偏瘫，全身性或局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作等，反射常亢进或消失。呼吸可因高热而加速，但无酮症酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人出现中枢性过度换气现象时，则应考虑是否合并败血症和脑血管意外。

3.伴发症的症状体征脱水，有效循环不足导致休克、急性肾衰竭；原有心脑血管疾病表现；肺部或泌尿系统感染；脑水肿、血栓形成、血管栓塞等。