抗菌药物临床指导原则

抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的 基本原则
• 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
• 美国食品和药物管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险 性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考 • A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类： 在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免 应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密 观察下慎用；X类：禁用。
• 明确不推荐预防使用抗菌药物的手 术：
甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、 颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障 手术
抗菌药物预防性应用的基本原则
• 2．清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在 大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引 致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。 • 3．污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严 重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 • 4．污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已 开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此 不属预防应用范畴。
目录
CONTENTS
1
抗菌药物治疗性应用的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则
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3
抗菌药物在特殊病理、生理状况 患者中应用的基本原则
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第一部分
抗菌药物治疗性应用的基 本原则
抗菌药物临床应用的基本原则
• 抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应 用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生 率以及减少或减缓细菌耐药发生的关键。 • 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以 下两方面：(1)有无抗菌药物应用指征；(2) 选用的品种及给药方案是否正确、合理。
第二部分
抗菌药物预防性应用 的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则
• 围手术期抗菌药物的预防性应用 • （一）预防用药目的 • 主要是预防手术部位感染，包括浅表切 口感染、深部切口感染和手术所涉及的 器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接 关系的、术后可能发生的其他部位感染。
抗菌药物预防性应用的基本原则
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第三部分
抗菌药物在特殊病理、生 理状况患者中应用的基本 原则
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的 基本原则
• 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用 • 1．尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征 时，必须调整给药方案。 • 2．根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验 结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 • 3．根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体 内清除途径调整给药剂量及方法。
抗菌药物预防性应用的基本原则
（三）抗菌药物品种选择
抗菌药物预防性应用的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则
注：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前
述特定指征时使用。 [2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠 手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如 果患者对β-内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨 基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 [3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢 唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。选其1种。 [4]在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预 防应用需严加限制。
• （二）预防用药原则 • 1．清洁手术（Ⅰ类切口）：手术部位为 人体洁净部位，局部无炎症、无损伤，也 不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人 体与外界相通的器官。手术部位无污染， 通常不需预防用抗菌药物。
抗菌药物预防性应用的基本原则
• 但在下列情况时可考虑预防用药：
• ①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；
• ②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后 果者，如头颅手术、心脏手术等；
• ③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏 起博器放置、人工关节置换、截骨、骨内固定术等； • ④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下 (尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。
抗菌药物预防性应用的基本原则
抗菌药物临床应用的基本原则
抗菌药物临床应用的基本原则
• 三、抗菌药物的经验治疗 对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获 知病原菌药敏结果前，或无法获取培养标本 时，可根据临床经验推测可能的病原体，并 结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌 药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结 果后，结合先前的治疗反应调整用药方案； 对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的 效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
抗菌药物预防性应用的基本原则
• 2．预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时 间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小 时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间 超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或 成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁 手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可 视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手 术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时 延长至48小时。延长用药时间并不能进一步提高 预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌 感染机会增加。
抗菌药物临床应用的基本原则
• 一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗 菌药物 根据患者的症状、体征、实验室检查或X 线、超声等影像学结果，诊断为细菌性感 染者方有指征应用抗菌药物。缺乏病原微 生物感染的证据，诊断不能成立者，以及 病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。
抗菌药物临床应用的基本原则
• 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据药敏试 验的结果而定。因此有条件的医疗机构， 对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始 抗菌治疗前，及时留取相应合格标本送病 原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果， 并据此调整抗菌药物治疗方案。
抗菌药物预防性应用的基本原则
（四）给药方案 • 1．给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有 少数为口服给药。 • 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1(2)小时内 或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证 手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀 灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟 喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时 开始给药。
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的 基本原则
• 3．药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少， 血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤 为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、 肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、 肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。
抗菌药物临床应用的基本原则
（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征
单一药物可有效治疗的感染不联合用药，仅在下列情 况时有指征联合用药。 1．病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的 严重感染。 2．单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌 氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐 药菌或泛耐药菌感染。 3．单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或 血流感染等重症感染。 4．需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐 药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。
抗菌药物临床应用的基本原则
• 抗菌药物的用法用量应根据其药代动力学特 点： • 如浓度依耐性药物：左氧氟沙星部分药品说明书上
用法用量为0.2g bid，但热病上推荐为0.75g qd，国 内共识里也更改为0.4-0.5g qd。 • 时间依耐性药物：β-内酰胺类，一般为一天2-4次。
抗菌药物临床应用的基本原则
抗菌药物临床应用的基本原则
• 例： • 中年女性患者，因咳嗽，发热入院。诊断 为肺部感染，经验性选用莫西沙星治疗。同 时查痰培养+药敏试验，3日后结果为鲍曼不 动杆菌对头孢哌酮舒巴坦敏感，对氟喹诺酮 类耐药。3日治疗期间患者发热症状控制， 咳嗽减轻。问：是否换药？
抗菌药物临床应用的基本原则
• 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点 选择用药
• 4．药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖 苷类抗生素等属此类。
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的 基本原则
• 三、老年患者抗菌药物的应用
• 1．主要经肾排出的抗菌药物，可按轻度肾功能减 退减量给药；
• 2．老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药 物。
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的 基本原则
（三）给药途径 能口服不肌注，能肌注不输液。 （四）给药次数
抗菌药物临床应用的基本原则
（五）疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用 至体温正常、实验室指标恢复正常、症状消 退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感 染灶控制或完全消散。 但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少 或防止复发。
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的 基本原则
• 二、肝功能减退患者抗菌药物的应用 • 1．药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能 减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患 者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等 属此类。 • 2．药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但 并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎， 必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等 大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属此 类。
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的 基本原则
• （二）哺乳期患者抗菌药物的应用 • 通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日 用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，然而 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影 响，并可能出现不良反应，哺乳期患者应用任何抗 菌药物时，均宜暂停哺乳。
• 1．氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避 免应用； • 2．糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确 指征时方可选用； • 3．四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8 岁以下小儿。 • 4．喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物 避免用于18岁以下未成年人。